移動醫(yī)療在慢性病人群運動康復依從性干預中的研究進展

曲 穎，程 晨，白雅靜，蔡建利

慢性病是以呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病、慢性腎臟疾病、2型糖尿病、癌癥為主要代表的一大類疾病[1]。隨著社會發(fā)展，慢性病在全球范圍內(nèi)日益受到關注，成為全世界最常見的死亡和致殘原因[2]。而運動是促進康復、延緩慢性病進展和惡化的有效手段，醫(yī)學界有證據(jù)表明，相比于依靠藥物治療慢性病病人依靠長期運動也能降低死亡率[3]。但是，只有35%的乳腺癌病人、32%的心血管疾病病人和46%的糖尿病病人堅持長期運動[4-5]。因此，如何改善慢性病病人康復運動依從性是當前面臨的嚴峻挑戰(zhàn)?；谑謾C、通信網(wǎng)絡等移動設備的快速發(fā)展，移動醫(yī)療技術[6](如移動手機、掌上電腦、可穿戴設備等)支持的醫(yī)療實踐，通過提供信息互動、行為監(jiān)測、健康宣教等方式能改善慢性病病人運動康復依從性，提高病人參與度。現(xiàn)綜述移動醫(yī)療技術在慢性病病人運動康復依從性干預中的研究進展。

1 慢性病人群對移動醫(yī)療技術的需求分析

需求分析是研發(fā)移動醫(yī)療設備的關鍵要素，也是提高病人運動康復依從性必不可少的內(nèi)容。Puszkiewicz等[7]為癌癥病人設計名為“GAINFitness”的運動鍛煉應用程序(APP)，在病人使用后進行電話采訪，咨詢病人應用APP的感受。病人表明在應用程序中添加論壇、網(wǎng)絡交流和病友互動等社交功能，能促進彼此分享經(jīng)驗、相互督促，提高自身運動依從性。此外，研究團隊開發(fā)了促進慢性類風濕性關節(jié)炎病人運動康復的移動互聯(lián)網(wǎng)服務，病人表明希望互聯(lián)網(wǎng)服務能根據(jù)個體身體狀況、運動水平和個人偏好給予個性化反饋，從而幫助設定與個體相適應的運動目標[8]。通過需求分析發(fā)現(xiàn)，個性化反饋、在線交流、激勵、運動監(jiān)測等被慢性病病人視作促進運動康復的重要功能，這也為以后研發(fā)高質(zhì)的、促進運動康復的移動醫(yī)療設備指明了方向。

2 移動醫(yī)療在慢性病人群運動康復依從性干預中的功能及應用

2.1 支持性功能

2.1.1 同伴支持 孤獨、抑郁及信息閉塞等因素是造成慢性病人群運動康復依從性缺乏的原因，病人希望有相同疾病的同伴分享特定疾病信息并提供社會心理支持以克服來自疾病所帶來的挑戰(zhàn)[9-10]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的日益普及，基于網(wǎng)絡的同伴支持運動康復形式豐富多樣，包括微信、視頻、手機APP等。如一款針對癌癥病人的應用程序，添加了同伴支持功能，將癌癥病人添加到Facebook小組，病人不僅能和同伴分享個人康復運動目標及其完成情況，彼此還能信息互換交流[11]。研究者分析了該應用程序?qū)Π┌Y病人運動依從性的影響，結果顯示，與普通運動干預相比，應用程序組每日行走步數(shù)明顯增加，病人的運動依從性更高。有研究學者將同伴支持融入虛擬世界，Burkow等[12]開發(fā)一款APP將虛擬團體小組納入應用程序，虛擬小組成員能陪伴病人做運動訓練項目，病人通過看到其他小組成員的每日活動狀態(tài)，能緩解因長期訓練所造成的孤獨、無聊等情緒。最終結果顯示，很多病人不僅完成預定的運動計劃，還超額完成鍛煉任務。對病人而言同伴的陪同是支持他們繼續(xù)完成訓練計劃的重要動力。

2.1.2 醫(yī)療團隊支持 慢性病人群由于運動鍛煉方法不正確且不能及時調(diào)整錯誤的鍛煉行為，長此以往會使病人運動依從性變差。移動醫(yī)療技術能跨時空為病人提供專業(yè)性的運動指導及訓練方案從而提高病人的運動依從性。范小清等[13]針對慢性心力衰竭病人設計了康復運動APP，APP中包含運動指導和遠程指導模塊，通過應用程序可自動上傳運動數(shù)據(jù)到心臟康復中心，醫(yī)療人員根據(jù)病人運動情況調(diào)整運動方案并給出專業(yè)性指導。根據(jù)軟件后臺數(shù)據(jù)顯示，有80%的病人能堅持運動促進康復。除此之外，研究證明，來自心臟康復師等醫(yī)療團隊的關注會使病人在運動鍛煉中獲得幸福感，從而提高鍛煉依從性[14]。Gao等[15]為帕金森病人開發(fā)了名為“Care-PD”的家庭運動訓練應用程序，APP包含以太極拳、伸展運動為主的視頻教學模塊和自我評估模塊。運動鍛煉需要啟動視頻會議，病人打開攝像頭加入后，運動訓練的整個過程將被監(jiān)督和記錄，病人可以在運動訓練中隨時與管理員聯(lián)系，視頻會議中有專業(yè)的康復師為其提供運動指導、安全預防措施培訓以及發(fā)生不良事件時的緊急措施。在運動訓練結束后，病人表明在整個運動過程中都能感到來自醫(yī)療團隊的支持與關注。移動醫(yī)療在促進病人運動康復依從性的同時也能為病人帶來良好的康復體驗，感受到更多的人文關懷。

2.2 自我監(jiān)測與反饋功能 目前，具有運動監(jiān)測與反饋功能的設備隨著移動醫(yī)療技術的廣泛應用迅速發(fā)展。將可穿戴設備和網(wǎng)絡平臺相結合能達到病人自我監(jiān)測運動數(shù)據(jù)變化并及時接收個性化反饋的目的。一項研究發(fā)現(xiàn)，結直腸癌幸存者堅持康復運動能改善預后，降低死亡率，為此研究了一種流行的且相對便宜的小型腕帶用于跟蹤病人身體活動[16]。此設備根據(jù)病人步數(shù)、距離、活動分鐘數(shù)和燃燒的能量量化病人的活動能力并以無線方式將數(shù)據(jù)同步到計算機，發(fā)送短信為病人提供反饋告知病人需要調(diào)整的運動鍛煉內(nèi)容，從而提升運動依從性。另外，計步器等可穿戴技術能實現(xiàn)自我監(jiān)測和實時反饋，已被證明可以增加慢性阻塞性肺疾病病人的運動鍛煉。慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人佩戴計步器后會收到網(wǎng)站提供的計步反饋數(shù)據(jù)和個體化目標步數(shù)，以促進病人自我監(jiān)控[17]?？傊磺袑嶋H的、壓倒性的運動目標通常會降低病人的依從性，而動態(tài)監(jiān)測的移動設備能根據(jù)病人自身的身體狀況、運動能力反饋給病人適宜的運動目標，促使依從性提升。

2.3 激勵興趣功能 興趣作為運動鍛煉的內(nèi)在動機，被認為是一種持久的激勵[18]，慢性病病人在運動治療過程中由于缺乏興趣，往往依從性較差。一些研究學者研發(fā)了具有游戲功能的移動醫(yī)療設備，該技術能激發(fā)病人的興趣，并克服病人在運動鍛煉中遇到的傳統(tǒng)挑戰(zhàn)，包括安全問題、無聊、形式單一等。例如，Hochsmann等[19]將一項具有游戲功能的應用程序應用于改善糖尿病病人運動康復訓練中，以敘事、講故事的模式激勵病人長期使用，并對堅持運動治療的病人給予獎勵。結果顯示，智能手機游戲使糖尿病病人堅持完成70.4%的力量鍛煉和96.5%的步行鍛煉。此外，研究學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，游戲中排行榜、勛章、獎勵等的元素能增加運動康復項目對病人的長久吸引力[20]。構建虛擬式的游戲運動與傳統(tǒng)的運動訓練相比在提高步行速度、改善平衡和提供內(nèi)在動力方面能發(fā)揮更多優(yōu)勢。但是，目前這些游戲化設備的共同缺陷是病人在使用過程中可能會出現(xiàn)疲勞等不良反應。

2.4 健康宣教功能 移動醫(yī)療技術通過構建全新的護理理念跨越時間和地域界限，將疾病知識源源不斷地傳遞給病人，克服病人交通和日程安排的不便。李育紅等[21]利用“康復助手”應用程序針對性地為乳腺癌病人推送運動訓練相關知識、教育，包括運動注意事項、正確規(guī)范的運動鍛煉姿勢等。李威[22]以基于“手機新媒體”的健康教育模式督促社區(qū)慢性阻塞性肺疾病病人每日運動訓練，如廣播操、太極、微信分享步數(shù)等。陳金花等[23]為促進腦卒中病人康復運動開設健康宣教及指導欄目，其宣教內(nèi)容以短視頻、語音、圖片等方式推出。移動醫(yī)療技術改變了傳統(tǒng)的信息共享和傳播模式，可以為病人提供全面、個性化的運動訓練宣教，使病人在信息數(shù)據(jù)時代獲得更多的知識、了解運動過程注意事項和改善自我管理效能。

3 應用優(yōu)勢

3.1 促進信息交流，改善護患關系 以往由于缺乏交通工具、行動受限等障礙因素限制了醫(yī)療團隊和病人間的信息互動[24]。不僅如此，傳統(tǒng)的護患交流模式依靠護士口頭宣教、家庭隨訪等，由于交流內(nèi)容有限、千篇一律、個體性不強，造成長期堅持運動康復的慢性病病人比例較低。移動醫(yī)療技術的運用以豐富多樣的信息互換形式，如互聯(lián)網(wǎng)、視頻、微信、語音等為病人提供運動指導、監(jiān)督，在病人需要咨詢專家團隊時提供溝通途徑。在基于互聯(lián)網(wǎng)提高心力衰竭病人運動康復依從性的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)[25]，醫(yī)療團隊和病人視頻交流不僅能糾正病人錯誤的鍛煉方法，也能緩解以往因護患溝通不足引發(fā)的關系緊張，改善醫(yī)護患關系。

3.2 節(jié)約醫(yī)療資源，緩解人力短缺問題 醫(yī)療人員短缺、醫(yī)療資源配置不合理、大量醫(yī)療資源浪費等問題，是醫(yī)療行業(yè)需要迫切解決的問題。在我國，需要運動康復訓練的慢性病病人是一個龐大的群體，對其定期進行康復指導和家庭隨訪不僅為醫(yī)療工作者帶來工作負擔且效果甚微。移動醫(yī)療技術通過可穿戴設備、互聯(lián)網(wǎng)技術監(jiān)測病人運動鍛煉，挖掘運動數(shù)據(jù)，直觀地通過這些客觀數(shù)據(jù)了解病人運動完成情況，不僅能節(jié)省醫(yī)療工作者監(jiān)督病人時間，還能提升病人自主性[26]。特別是當今新冠疫情肺炎期間，移動技術在節(jié)省人力資源方面凸顯了更加獨特的優(yōu)勢。

3.3 具有成本效益 移動醫(yī)療技術的應用不僅節(jié)省了病人去往診療中心的交通費用，也節(jié)省了家庭康復指導費用。據(jù)國外的腦卒中運動康復診療中心報道[27]，試驗組使用虛擬現(xiàn)實(VR)APP康復訓練，對照組通過傳統(tǒng)方式運動訓練，結果表明，病人在康復中心需要支付總費用1 490.23美元，而使用VR技術訓練的病人僅花費835.61美元，平均節(jié)約654.72美元，不僅如此，對比兩組發(fā)現(xiàn)試驗組成員運動依從性更高。因此移動醫(yī)療技術在病人運動康復依從性干預中是一種有效且能帶來成本效益的替代模式。

4 局限性與應對措施

4.1 存在隱私安全隱患 移動醫(yī)療技術的快速進步在迎來新機遇的同時也為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展帶來新的挑戰(zhàn)。隨著大量個人信息及運動監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至移動互聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)，病人將面臨隱私暴露的風險。因此，如何確保移動醫(yī)療平臺運行安全，是目前面臨的重大挑戰(zhàn)[28-29]。今后，需要從以下方面加以解決。第一，移動醫(yī)療研究人員研發(fā)設備時需要進行風險評估，以識別系統(tǒng)潛在漏洞，可能是解決此問題的有效途徑[30-31]。其次，我國需要加強相關法律、法規(guī)制度嚴厲打擊非法行為，保證病人享有充分民事保障[32]。

4.2 移動醫(yī)療設備適用人群有限 隨著信息技術發(fā)展，區(qū)域醫(yī)療信息互聯(lián)互通，使很多慢性病群體享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[33]。但我國慢性病群體主要是老年病人，因此移動醫(yī)療服務必須基于老年人的具體需求。研究發(fā)現(xiàn)，繁瑣的操作流程、自身相關知識缺乏是影響慢性病老年群體使用移動醫(yī)療設備的主要障礙[34]。因此，一方面還需要研究者針對老年群體設計出易于操作的促進康復鍛煉的移動醫(yī)療設備。例如，視頻代替文字、語音指令、更大屏幕字體，充分滿足老年病人需求[35]。另一方面，應該加大我國老年群體教育知識普及，宣傳、推廣智能設施使用方法。

4.3 長期可持續(xù)性需進一步研究 雖在研究中證明使用移動醫(yī)療設備能促進病人運動依從性提高，但現(xiàn)有研究相關隨訪時間較短，未來可增加隨訪時間進一步證實移動醫(yī)療設備的長期效益。

5 展望

隨著慢性病人群的增長，病人對醫(yī)療服務的需求逐漸增加，移動醫(yī)療技術的出現(xiàn)打破傳統(tǒng)的醫(yī)療模式，為慢性病病人運動康復依從性管理提供良好平臺。其低成本、促進交流，及時、高效等優(yōu)勢能提高醫(yī)療資源利用率。但存在研究樣本量小、應用人群有限、部分移動設備的安全性能有待進一步優(yōu)化等問題。因此，今后需要進一步擴大樣本量、開展多中心隨機對照探求應用效果，特別在老年群體中研究基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術的促進運動康復技術是未來進一步需要探討的課題。