心臟康復開展模式研究進展

謝丹丹，易銀萍，陶 琳，李 倩，王 維，孫留梅

心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)是指醫務人員結合運動醫學及相關學科知識，通過醫學評估、運動康復、用藥、飲食和隨訪指導教育、危險因素控制等措施對病人進行有目的的干預，阻止疾病進一步發展[1]。以往研究表明，規范的心臟康復計劃能降低冠心病病人5年病死率25%～46%[2]，降低心肌梗死的再發生率31%[3]。心臟康復活動涉及醫生、護士、病人等多方面，其中護士是心臟康復計劃的“紐帶”，擔任著重要的角色與職責，包括建立病人康復檔案、采集病人信息、評估運動能力、執行運動處方、糾正冠狀動脈危險因素以及心臟康復隨訪等[4]。規范全面的心臟康復護理對心血管病病人的預后意義重大[5]。現綜述國內外相關心臟康復開展模式研究進展，積極探索符合冠心病病人健康的心臟康復模式。

1 心臟康復的內涵

1.1 心臟康復的發展歷程 20世紀40年代，Levin和Lown首次提出急性心肌梗死病人早期進行“扶手椅療法”。20世紀60年代，有研究證明每周3次或4次的規律運動可以改善心肌梗死病人的左心室功能。20世紀70年代，在英美出現了第一期心臟康復方案[6]，與此同時，心臟康復開始應用于慢性心力衰竭病人的康復。我國心臟康復起步于20世紀80年代，勵建安等[7]研究顯示健身跑可以作為心肺功能減退者康復治療的一種手段，用于冠心病的康復。21世紀初，胡大一[8]開創心臟康復五大處方，具體內容為循證用藥、改變生活方式、雙心健康、生活質量評價及職業康復，開啟了我國心臟康復的新紀元。隨著心臟康復事業的發展，我國相繼制定并頒布了多部心臟康復相關的專家共識[9-11]，對心臟康復工作的開展具有重大指導意義。

1.2 心臟康復的定義和核心構成 心臟康復是一種綜合性心血管疾病管理模式，通過運動訓練、健康行為改變、服藥依從和心理咨詢來改善心血管疾病病人的二級預防結果，已成為心血管疾病病人疾病全程照護的重要組成部分[12]。心臟康復計劃包含在個人總體管理方案中的廣泛領域如下：①基線病人評估；②營養咨詢和心血管危險因素管理；③心理社會干預措施；④體育活動咨詢和運動訓練。美國心血管和肺康復協會將心臟康復分為3個階段。住院急性期(一期)：一般在發病后的4～7 d進行干預，干預地點為ICU/CCU，主要包括早期機體功能評估、站立和步行訓練、健康教育等，并制訂相應的護理計劃。一期康復的目標為幫助病人恢復日常生活，為二期康復做準備。強化康復期(二期)：二期康復包括2個階段，即早期恢復期(5 d至4周)和晚期恢復期(2～6個月)，干預地點為院外康復中心或康復門診。早期恢復期康復內容包括生理及功能評估、心理評估、康復重要性的健康宣教、運動負荷試驗、開具運動處方、日常生活指導和用藥指導等。晚期恢復期康復內容在早期康復內容基礎上還增加了幫助病人糾正不良生活方式，改變冠心病危險因素方面的內容。二期康復目標為幫助病人早日回歸社會，建立新的生活方式。家庭或社區終身康復期(三期)：三期康復是指6個月以后直至整個生涯的心臟康復，干預地點主要在社區。康復內容包括開具運動處方、控制冠心病危險因素、用藥指導、定期復診等。此期康復目標為保持健康舒適生活，預防心血管病復發。

2 心臟康復運動

2.1 運動風險評估 病人進行心臟康復運動時需要心臟病專家或心力衰竭專家進行全面的評估。運動訓練方案的實施和病人反應的評估需要運動專家的專業知識。根據病人的心肺功能及運動前后有無心血管癥狀等因素將病人分為高、中和低危3個等級。對于低危病人，待其病情穩定后可參加日常保健鍛煉，而對于中、高危病人，其運動康復過程中必須有嚴密的監護[13]。不少學者將網絡遠程技術應用于評估心臟康復風險，開發設計了心臟康復風險評估應用程序(APP)，應用前景廣泛，可進一步推廣使用[14]。

2.2 運動方式選擇 在監護室應采取低強度運動，運動過程中應維持心率在高于靜息心率每分鐘20次即可；在普通病房運動強度可適當增強，但仍應維持運動心率高于靜息心率每分鐘20次之內；出院前后階段，應根據病人狀態，同醫生共同制定運動康復方案，包括抗阻運動、平衡訓練、有氧運動、無氧運動等[15]。所有的心臟康復相關共識中都明確了病人需要有氧運動，除了健美操和步行外，還包括使用機器(如跑步機、自行車測功器、踏板和劃船機等)[16]。近年來中醫運動療法因其運動強度適中，效果顯著，倍受國內外青睞，傳統中醫功法如太極拳、八段錦等可顯著提升病人生活質量，改善臨床癥狀[17]。此外，國外研究表明，太極拳可作為替代傳統心臟康復的一種安全而有效的運動方式，因其動作輕柔，特別適合老年和婦女兒童，可在社區開展。

2.3 運動強度和監測 理想的運動強度為能夠達到心臟康復預期的運動效果，但不給病人帶來不適癥狀[18]。目前用于估算病人運動強度的方法包括心肺運動試驗(cardiopulmonary exercise testing,CPET)[19]、心電圖運動負荷試驗、平板運動試驗、目標心率法、6 min步行試驗法、自感勞累分計量表法。運動強度、時間、方式要根據運動過程中病人的狀態進行動態評估，并及時調整。監測力度需根據病人的心功能分級，低危病人不需要心電監測；中危者可間斷心電監測；高危者則需持續心電監測。在此過程中應嚴密觀察病人，若出現不適癥狀應當立即停止運動。隨著網絡信息化的興起，遠程監控對心臟康復運動可起到一定的監測作用，如運動監測手環的使用[20-21]。

3 心臟康復健康知識指導

3.1 飲食指導 膳食搭配和食物攝入是營養保持均衡的主要來源，控制每天能量攝入，降低鹽分及油脂攝入，均有助于病人疾病轉歸；需控制體重、血壓、血脂及血糖水平；遵醫囑規律、按時、按量用藥，特別是控制病人心率、血壓、血糖及改善缺血類藥物，更應嚴格遵守醫囑服用，若出現不良反應應及時就醫；并告誡病人應徹底戒煙酒，家屬做好監督作用。

3.2 心理指導 病人常見的運動障礙包括缺乏運動時間、缺乏動力、經濟條件、交通問題、惡劣天氣等。除了這些常見的阻力外，心力衰竭病人獨特的性質，害怕過度運動、缺乏能量、認知問題以及缺乏對運動益處的認識，這些都將影響病人的運動依從性。因此，需為病人營造舒適的運動環境，當病人首次運動時，應及時向病人和家屬介紹病區的基本環境，發放相關宣教手冊及電子視頻等。若病人遇到生活上的不便，應及時主動地給予幫助，使其積極主動地配合治療；除環境把控外，應與病人加強溝通，塑造良好的醫患關系。另外，越來越多的研究者也傾向于中醫對心理的調整，如通過刺激足部的穴位神經，減輕交感神經的波動從而可有效緩解病人的緊張焦慮情緒。自“雙心醫學”提出以來，越來越多的醫療工作注重觀察病人心理問題，通過語言、行為影響指導病人，調整病人的心理狀態，糾正不良行為方式，如行為認知療法、動機性訪談、必要的家庭及社會支持以及音樂療法等均對心臟康復病人的情緒起到一定的緩解作用。

3.3 休息指導 睡眠問題的發現除了病人自身覺察并告知外，醫護人員需作為在院內與病人接觸最多的群體，應給予充分重視，及時發現病人的睡眠問題并給予解決。若行為方法干預后仍效果不明顯，可遵醫囑配合藥物進行治療。研究顯示，多方面的因素均會影響病人的睡眠狀態，如年齡、運動、術后用藥等[22]。護士應根據好發因素，為病人制定個性化的睡眠方案，并輔助以外界力量，如家屬、醫療以及朋友支持，均可改善病人的睡眠質量。

4 心臟康復開展模式

4.1 醫院心臟康復模式 醫院心臟康復模式主要是以醫院為中心開展的各項心臟康復活動，一般分布在醫院CCU、ICU、普通心血管病房、門診以及康復中心等。李珮琳等[23]提出心臟康復單元的概念，以新型的病房管理模式，充分利用院內資源，成立多學科團隊，包括心血管醫生、護士、運動康復師、營養師以及心理師等，針對性地對院內需要心臟康復計劃的病人進行綜合康復訓練。

4.2 家庭心臟康復模式 一般來說，二期、三期心臟康復計劃需在家中進行，故家庭心臟康復工作對于病人全程康復至關重要。大部分病人離開醫院開展的心臟康復計劃要弱于院內，究其原因，一是因為缺少了院內便利的醫療資源，包括人力和物力；二是因為病人自身的認知水平、能力技巧等因素明顯不足，無法支撐自身進行規范化的心臟康復。對此，高麗等[24]為病人制作了自助式心臟康復手冊，有助于病人在家中根據手冊進行自行康復訓練，醫院通過院外延續性護理的開展，比如定時進行電話督促、家庭訪視等，及時掌握病人家庭心臟康復實施情況，并為病人詳細解答疾病相關問題。雖然家庭心臟康復作用巨大，但是目前缺乏統一的管理模式，病人依從性難以掌控，因此醫護人員應對病人的心臟康復執行情況進行考量。

4.3 醫院和家庭心臟康復模式的融合 針對以上兩種模式存在的不足，醫院-家庭心臟康復聯合模式被提出。既有著醫院專業性強、水準高的統一性，也結合了家庭延續性的優勢。吳林靜等[25]對急性冠狀動脈綜合征管理護士主導的“CCU病房院外連續管理模式”進行研究，結果發現該模式可以有效整合教育資源并進行規范和統一，確保病人健康教育完整、連續，提高病人對危險因素的認識，并顯著提高病人的依從性。

4.4 社區心臟康復模式 從各國的心臟康復實踐中可以看出，心臟康復的開展應以社區基層為基礎，家庭為依托，三級醫院為支撐開展。社區心臟康復的開展，可以減輕病人的醫療費用，節約醫療成本，從而直接轉化為社會和經濟效益。一項研究比較了在醫院和社區同時開展心臟康復病人的受益情況，結果顯示，兩種模式下病人的改善情況基本類似，但在社區的病人出勤率更高[26]。但目前我國社區開展心臟康復存在的問題也較為突出，主要是社區醫療資源和專業工作者對心臟康復的能力不足，專業程度不強，醫療資源投入較少。社區開展心臟康復是今后發展的必然趨勢，需要廣大醫療機構和工作者進一步完善。

4.5 其他心臟康復模式[27-30]中醫作為我國傳統的醫學百年來經久不衰，在心臟康復中也一直發揮著獨特的防治作用。傳統的療法如針灸、推拿等不斷運用到心臟康復治療中，高偉[27]研究發現，西藥聯合養心活血針法治療病人14 d后其BNP值下降明顯、心功能提高1級并顯著高于西藥治療組。宣痹逐瘀貼可減輕穩定性心絞痛病人的發作次數與癥狀，提高其生活質量[30]。臨床試驗表明通陽散結合推拿法能有效改善冠心病病人的心功能指標，且具有較高的安全性。隨著網絡信息化的普及，通過手機APP隨訪功能的應用，可支持在線心臟康復系統和實現遠程監控[29]。

5 展望

心臟康復是關乎人類健康的一項重大工程，目前我國心臟康復的發展仍處于探索上升期，需要高素質的團隊和多學科多部門的協作，包括醫生、護理、康復、臨床運動生理學家、營養師等，形成醫護患一體化模式，聯動多方機構，形成社區-家庭-醫院三聯動心臟康復模式，提高基層醫療機構人員康復訓練技能，為病人進行規范、全程的康復指導。除此之外，還應吸取醫學治療的精髓和優勢，不斷規范心臟康復的護理流程，充分利用互聯網及智能手機，打造以人為本的連續的心臟康復模式。