肺癌病人胸腔鏡術后疼痛管理的研究進展

李錦賀，金培英，丁秋平，孫 靖

近年來，腔鏡技術的發展，為肺癌手術方式的創新和發展提供了新思路，胸腔鏡手術已成為目前治療早期非小細胞肺癌的首選方式[1]。作為肺癌病理分型的一種，非小細胞肺癌的發病率逐年攀升，占據肺癌總發病人數的85%[2]。在一項關于非小細胞肺癌胸腔鏡手術與傳統開胸手術對比研究中發現，胸腔鏡術后的肺癌病人可獲得較輕的術后疼痛程度以及更高的生活質量[3]。盡管腔鏡技術的開展在一定程度上降低了術后疼痛程度，但仍有高達80%行肺癌胸腔鏡手術的病人術后抱怨疼痛劇烈，要求緩解疼痛[4]。術后鎮痛效果不佳、疼痛現象普遍，如何進行有效的肺癌胸腔鏡術后疼痛管理，促進病人術后快速康復，成為了目前醫務人員工作的重點。

1 肺癌胸腔鏡病人術后疼痛現狀

1.1 術后急性疼痛現象普遍，疼痛程度較高 疼痛被稱為繼血壓、心率、脈搏、呼吸后的第五大重要生命體征，而術后急性疼痛作為疼痛的一種，常在術后7 d內發生。在一項隨機對照試驗中通過視覺模擬評分量化疼痛，發現肺癌胸腔鏡術后急性疼痛發生率與疼痛程度較高，此外因術后疼痛病人不敢深呼吸及用力咳嗽，易導致術后低氧血癥、肺不張和肺部感染等并發癥的發生[5]。有研究在對143例肺癌胸腔鏡術后病人進行調查發現，其術后急性疼痛的發生率為42%，與傳統開胸組相比，胸腔鏡組甚至在術后第1天靜息和活動時的疼痛強度更高，這與胸腔鏡術后醫患雙方消極、保守的疼痛管理有關[6]。肺癌胸腔鏡術后急性疼痛的發生率在不同的研究中存在差異，可能與疼痛測量工具、術后測量時機的不同有關，此外術后疼痛管理方案的不同也是造成其差異的原因之一。

1.2 術后急性疼痛的慢性化轉歸 慢性術后疼痛被定義為手術后發生的疼痛，在手術后持續至少3個月。王慧[7]通過對63例肺癌胸腔鏡病人進行術后2周、1個月、2個月以及3個月電話隨訪發現，其術后慢性疼痛的發生率為48.8%，大多數病人報告了手術切口外的疼痛，如乳房附近、肋骨周圍疼痛等。胸腔鏡術后急性疼痛作為術后慢性疼痛的主要原因，11%～35%的術后急性疼痛病人可以發展為術后慢性疼痛，其對病人出院后的疾病康復產生不良影響[8]。

2 肺癌胸腔鏡術后疼痛的影響因素

2.1 美國麻醉醫師協會(ASA)分級高 ASA分級用于病人手術整體風險評估，作為術前判斷外科手術和麻醉風險最有價值的方法之一，ASA分級已被納入我國圍術期常規評估工作中。ASA分級高的病人可能合并多種疾病，這類病人自身基礎條件差，對手術耐受性差，因此在胸腔鏡術后發生急性疼痛的可能性更大[9]。李秋萍等[10]在ASA的基礎上聯合衰弱評估工具，在術前1 d采用ASA分級對老年病人進行評估，對其術后急性疼痛等并發癥進行預測，研究結果顯示，ASA分級的受試者工作特征曲線(ROC)下的面積(AUC)為0.751，反映了該工具對于術后并發癥具有中等程度的預測效能。然而ASA分級作為一種評估工具，其主觀性較強，對病人整體狀況評估具有一定的局限性，應與其他評估方法協同使用，以減少預測誤差。

2.2 三孔胸腔鏡手術 與傳統的三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡肺癌根治術摒棄了觀察孔與副操作孔，單孔操作可減少因切口對機體帶來的創傷，從而降低病人發生術后急性疼痛的可能，同時在保證手術安全性與腫瘤切除徹底性以外，單孔胸腔鏡肺癌根治術后的病人可獲得更高的生活質量[11]。在一項系統評價中顯示由于手術創傷較小，單孔胸腔鏡手術只侵犯單個肋間區域，從而減少肋間神經紊亂，術后疼痛也相應減少[12]。

2.3 疼痛認知因素 隨著近代醫學的發展，傳統醫學模式不能完全解釋疼痛和疼痛相關的結果，疼痛認知對疼痛的相關結果的影響逐漸被證實[13]。疼痛災難化作為一種對疼痛消極負向的認知，表現為病人反復思慮并夸大其疼痛程度，是疼痛特有的一種心理因素，對疼痛相關結果產生重要影響。Dalton等[14]在對新確診肺癌病人生物-心理-社會水平的研究中發現，肺癌病人的災難化水平與術后疼痛程度成正比，且由于其對疼痛的負面認知，不利于其術后肺康復訓練的開展。

2.4 其他 在Sun等[15]的研究中首次證明，體質指數(BMI)的升高與肺癌胸腔鏡術后疼痛有關，BMI每平方米增加1 kg，其術后疼痛風險增加10%。有研究顯示，術前有吸煙史的肺癌病人，胸腔鏡術后容易發生劇烈疼痛，這可能與術前吸煙導致嚴重的咳嗽，術后咳嗽時會引發嚴重的疼痛有關[16]。

3 肺癌胸腔鏡術后疼痛管理現狀

3.1 肺癌胸腔鏡術后疼痛管理效果欠佳 近年來隨著加速康復理念從國外傳入并得到廣泛應用，肺癌胸腔鏡術后疼痛管理正在經歷著不斷地發展和變革。肺癌胸腔鏡術后疼痛管理模式通過多種不同機制藥物的聯合應用，從而降低了阿片類藥物的應用劑量和藥物的不良反應[17]。同時多學科協作疼痛管理模式在肺癌胸腔鏡圍術期的應用效果顯現，多學科協作共管可以有效地減輕術后疼痛以及并發癥發生[18]。然而國內外研究中對于胸腔鏡術后疼痛現象的報道屢見不鮮，肺癌胸腔鏡術后疼痛管理仍未達到預期效果。德國一項多中心大樣本調查結果顯示，在2 252例病人中術后超過50%的病人在活動時發生中度以上的疼痛，并有55%的病人對疼痛管理效果不滿意[19]。黃明明[20]的研究提到，目前胸腔鏡術后疼痛機制的不明朗，缺乏對病人主觀疼痛程度的客觀分析，今后的研究中需著眼于病人疼痛忍耐性的個體差異，聯合多學科合作鎮痛，使肺癌胸腔鏡病人術后疼痛管理越來越個體化、規范化。

3.2 醫護人員對術后疼痛管理的認知不足 目前醫務人員對于肺癌胸腔鏡術后病人更多的是關注于其術后疼痛的癥狀控制，通常采用世界衛生組織(WHO)的三級階梯鎮痛法來減輕病人術后疼痛，但對于病人疼痛的術前篩查和精準疼痛評估則重視不足，且缺乏相關術后疼痛管理知識和系統的培訓。在對骨科醫護人員疼痛管理知識的現狀調查中顯示，醫護人員對疼痛認知整體正確率低于50%，其中疼痛評估的正確率相對最低[21]。疼痛評估作為疼痛管理的第一步，對術后病人合理鎮痛起到至關重要的作用[22]。醫務人員應不斷學習更新疼痛管理知識，熟練掌握疼痛評估工具的使用，精準客觀地評估術后疼痛，沖破對疼痛癥狀控制的慣性思維，對病人進行早期疼痛宣教，為構建合理鎮痛方案提供依據。

4 提高肺癌胸腔鏡術后疼痛管理

4.1 早期識別疼痛敏感者，提供個體化疼痛管理 目前肺癌胸腔鏡術后病人對于疼痛管理要求越來越高，對于胸腔鏡手術病人術后的個體化疼痛管理是目前亟需解決的問題之一，早期識別疼痛控制不良的疼痛敏感病人是提供個體化疼痛管理的首要步驟[23]。近年來，醫學領域越來越重視人格特質因素在疼痛發生發展中的作用。對于癌癥病人人格特質的相關研究發現，那些具有焦慮、神經質傾向的個體均可能會對任何弱刺激反應過強[24]。這類人往往在術后夸大疼痛程度，對疼痛耐受性較差，從而影響疾病后續恢復[25]。因此，建議將人格特質評估納入術前常規評估中，從而早期甄別疼痛高危人群，早期進行有效護理干預，減少其術后疼痛發生的可能。對于肺癌胸腔鏡術后疼痛的其他影響因素，建議后續的研究中需建立更多區別度好、校準度優的胸腔鏡術后疼痛風險預測模型。在預測模型的基礎上，不僅能夠避免對鎮痛良好的病人給予額外鎮痛藥物導致的不良發應，同時能夠對術后疼痛控制不良的病人給予額外的鎮痛治療，指導臨床個體化疼痛管理，優化醫療資源合理分配[26]。

4.2 加強術前疼痛管理 疼痛管理應貫穿于術前、術中、術后全程，不應僅局限于術后鎮痛，術前的疼痛管理也應占有同等重要的地位。有研究以及專家共識表明[27-28]，充分的術前疼痛宣教，在緩解病人術后疼痛、減少術后阿片類藥物使用以及加速病人術后康復上起到了積極作用。在術前采用多種形式對病人及其家屬進行疼痛宣教，讓病人自身和家屬更多地參與到疼痛管理中，消除病人對鎮痛藥物成癮顧慮和錯誤的疼痛認知并了解疼痛相關知識[29]。醫務人員作為術前疼痛宣教的主力軍，在不斷提升自身疼痛管理水平的同時，與病人進行宣教時也要注重方式方法，并可以通過圖片和視頻等傳播形式增加宣教趣味性與普適性，從而幫助文化水平低的病人加強對于疼痛知識的理解。疼痛宣教后，醫務人員要再次評估病人對于疼痛知識的理解程度，疼痛宣教過程不可過于流程化。

4.3 加強術后慢性疼痛縱向管理 隨著醫療技術水平的不斷發展，人們在追求癌癥治愈率的同時，也開始將術后生活質量納入評價肺癌胸腔鏡術后療效的指標之一。有研究表明，胸腔鏡術后慢性疼痛發生率高，且病人術后第1個月生活質量評分降低，直至術后第6個月才能恢復到術前水平[30]。醫務人員可以通過電話隨訪或者依托微信平臺等方式，追蹤病人疼痛狀況及用藥狀況，監測病人長期用藥的不良反應，并鼓勵病人定期到門診隨訪復診進行面對面疼痛評估，根據隨訪結果靈活修改鎮痛方案等。由于國內對此研究關注較少，建議在后續的研究中可以開展大樣本前瞻性研究，并構建規范化肺癌胸腔鏡術后病人院外疼痛管理護理方案，降低術后慢性疼痛發生率，提高病人生活質量。

5 展望

近年來，在快速康復外科的理念帶領下微創技術與外科手術的融合為病人術后快速恢復創造條件，可提高病人生活質量。但肺癌胸腔鏡術后疼痛原因的復雜性對術后疼痛管理提出挑戰，構建規范化術后疼痛管理方案成為解決問題的關鍵之舉。通過早期識別疼痛敏感人群，實施個性化術后疼痛管理方案，實現多學科、多模式鎮痛，必要時可以聯合非藥物治療(如針灸、認知行為療法等)，加強術后病人慢性疼痛管理，提高生活質量。