出血性腦卒中病人早期康復護理干預研究進展

黃 杉，魯艷梅，劉姍姍，滕艷萍，朱勁松

腦卒中(stroke)是全球第二大死亡原因和第一致殘原因[1]，也是我國成人致死、致殘的首位病因[2]。我國每年有70%～80%的新發卒中幸存者存在多種功能障礙[3]。出血性腦卒中(hemorrhagic stroke,HS)是因自發性腦部血管破裂而引起的出血，包括腦出血和蛛網膜下隙出血，占腦卒中的20%～30%，該病高發病率、高死亡率、高致殘率的特點給病人及家屬的生活帶來較大影響[4]。世界衛生組織(WHO)在2017年舉行“康復2030：行動倡議”會議，指出康復是綜合衛生服務的重要組成部分，應加強社會高質量康復服務工作[5]。2016年我國衛生健康委員會在《醫院卒中中心建設與管理指導原則》中提出要開展早期卒中康復治療，幫助病人回歸生活、重返社會[6]。本研究從出血性腦卒中病人早期康復的研究現狀、開展的阻礙因素等方面進行綜述，為進一步制定和完善早期康復相關護理策略提供依據。

1 腦卒中早期康復的概念

追溯到20世紀50年代，西方學者就曾研究過卒中病人的早期康復問題。研究發現在發病72 h后開始康復的病人住院時間較短，獨立行走能力恢復的更快，且功能獨立性有明顯改善。我國于2001年啟動“十五”攻關項目“急性腦血管病三級康復方案的研究”，近年來，多位學者積極探索早期規范的三級康復體系。三級康復體系中的一級康復多指發病后4周內的急性期神經科常規治療及早期康復鍛煉[7]。卒中后早期康復是經循證醫學證實的降低致殘率、改善病人肢體功能障礙的有效方法，同時還可縮短住院時間，減輕深靜脈血栓、肺炎等并發癥，提高病人的生活質量。通過查閱文獻[3]，我國當前早期康復的內容多為運動、語言、認知、吞咽、呼吸功能等方面，其中的運動康復是最重要的部分，因為早期康復的根本目的在于最大限度地改善病人的肢體功能、提高病人的日常生活能力。

2 出血性腦卒中病人早期康復的研究現狀

2.1 早期康復開始時間 關于早期康復介入時機的選擇，對腦出血病人肢體功能恢復的快慢和預后的程度有較大影響。由于腦出血后短期的神經元可塑性，神經修復的時間窗會變窄，表明急性期可能是干預的關鍵時期。但國內外對最佳時間尚無統一認識，主要原因是考慮到早期活動對病人的安全性影響。WHO推薦的時間是在病人病情穩定、神經系統癥狀不再進展的48 h[8]。美國卒中協會發布的卒中康復指南推薦在病人可耐受后開始，未提出確切的時間[9]。我國的卒中康復指南建議在病人病情穩定后盡早開始，并建議輕中度病人于發病后24 h后進行[3]。我國神經重癥康復專家共識中建議重癥病人應在血流動力學及呼吸功能穩定后，并指出若病人入住重癥監護室/神經內科重癥監護室(ICU/NICU)，應在24～48 h后且符合心率、血壓等一系列生命體征參數后開始[10]。Bernhardt等[11]將早期康復定義為卒中后1周內開始。Yen等[12]在一項隨機對照試驗中證實，與早期標準康復方案比，在急性腦出血的24～72 h內進行早期活動可能會改善早期的功能獨立性。通過查閱文獻發現，我國學者對腦卒中病人進行早期康復的時間，多在發病后的24～72 h[13-15]。近年來，Bernhardt等[16]提出了超早期康復概念，指腦卒中后24 h內進行的離床活動。該學者也通過研究證實了超早期康復的有效性和安全性[17]。這項研究受到國內外一致好評，也提供了探索方向，但是目前超早期康復尚缺乏有效的證據支持。

2.2 早期康復方式 當前，國內外腦卒中早期康復常用的方法包括Bobath技術、Brunnstrom技術、Rood技術、運動再學習技術等。我國卒中康復指南指出，腦卒中早期康復治療應包括床上良肢位擺放(患側臥位、健側臥位)、肢體按摩、床上關節活動度鍛煉、體位轉移訓練(側面移動、翻身坐起、床上搭橋訓練等)、早期站立訓練、行走訓練等[3]。

Bobath技術是腦卒中康復中受歡迎的神經生理學方法之一。這項技術是由英國的物理治療師Berta Bobath創立。Bobath技術可以通過抑制不正常的姿勢以誘發正常運動，進而提高病人的日常生活能力[18]。因此，Bobath技術被廣泛應用在偏癱運動功能康復中。但在最新研究中顯示，此項技術對于提高卒中病人的肢體功能、平衡能力等方面，并未優于其他方法，相反特定任務訓練、強制性運動療法、運動再學習、機器人輔助訓練等方法顯示出更大的有效性[19-21]。因為運動能力的獲取取決于個人對該技能的主動和反復練習，并學習相關環境中的運動。

近年來，隨著醫學技術的發展，基于機器人輔助工具進行肢體訓練的康復方法受到廣泛關注[22]。在訓練過程中使用機器人設備的研究是基于運動皮層的重組和可塑性進行干預，而運動皮層的增強和重復訓練則是對受累肢體的運動進行反復、再反復的訓練，病人的功能改善與這種強化治療有關，促進病人肢體功能改善[21]。

研究發現，早期的床下活動可能會改善腦卒中病人功能預后。例如，Bernhardt等[17]認為早期活動是離床運動，不應將床上運動包含在內，在其一項隨機對照試驗中，病人可在專業人員的輔助下進行簡單的步行、站立活動。Yen等[12]在一項對腦出血病人入住ICU病房72 h內的下床活動研究中，采用了病人獨立無支撐坐在床邊15 min以上，然后無支撐站立3～5 min的活動方法。此外，站立項目不僅關注于嘗試良好站立，還關注于行走前的活動，如重心轉移、原地踏步和沿床側踏步。

3 早期康復的阻礙因素

3.1 疾病和治療因素 出血性腦卒中病人的早期康復需要考慮特殊因素，如偏癱、認知障礙、意識障礙等。同時，病人易出現血流動力學不穩定、出血擴大、腦水腫等嚴重的病情變化[23]。早期康復可能加重卒中后高血壓，增加再出血的風險，進而使早期活動的開展變得復雜。根據我國神經重癥康復中國專家共識指出，在對神經重癥病人進行早期康復時，需要密切觀察呼吸、心率、血壓、呼吸機參數等[10]。在實施康復的過程中若病人出現明顯的氣促、胸悶、顯著乏力等癥狀，要立即停止康復。病情變化的可能性增加了制訂康復方案時的評估難度，需要神經科醫師、康復醫師、各種專業治療師等跨學科團隊的共同參與，所以病人的病情是限制早期康復的重要因素。因此，臨床上大多數醫生對出血性腦卒中病人的早期活動持有謹慎態度[24-25]。受此影響，目前涉及出血性腦卒中病人參與的早期康復干預研究較少，早期康復治療的證據基礎薄弱。

3.2 醫務人員因素 調查發現，目前我國醫務人員對早期康復認識水平較低，并且態度欠積極，這些都是影響早期康復在臨床開展的重要因素[26]。護士是與病人接觸最多的醫務人員，他們對早期康復的認識程度直接影響康復措施的執行情況，因此提高護士的康復護理知識及技能十分重要。查閱文獻發現，目前我國神經科護士對于早期康復護理知識的掌握情況較差，存在上升空間[27-28]。國外研究也顯示，護士在卒中后的吞咽功能障礙上的掌握程度僅有中等水平[29]。同時，早期康復護理干預方式多種多樣，尚無標準統一的早期康復護理臨床路徑。護士缺少標準的護理規范指導康復護理的實施，導致康復護理開展較差。因此，應盡快制定統一的早期康復臨床護理路徑，使病人盡早接受合理化、流程化的康復護理服務。同時，注重神經科護士在腦卒中早期康復方面的相關培訓，進而提高護士的知識水平及康復護理技能，完善醫院護理服務內容。

3.3 專業人力資源及康復設備不足 在出血性腦卒中病人的康復治療上常會涉及多方面的問題，因此需要一個多學科團隊的共同努力。卒中單元是腦卒中病人住院的醫院管理模式，采取多學科團隊成員的治療方法，可以為腦卒中病人提供全面的早期康復治療。但是我國的卒中單元普及率不高，普通病房還是大多數病人所在科室。但普通病房在康復人員上配置不足，缺少專業的神經康復人員。在深圳的一項康復醫療資源配置現狀的調查發現，現有的康復醫療專業人員缺少，醫務人員的康復知識與能力需要提高[30]。同時，研究調查發現，我國醫院康復科的康復設施配置不足，病區、治療室、專業康復設備等資源上的配置率普遍較低[31]。

3.4 病人及家屬因素 我國病人及家屬對早期康復的治療手段存有懷疑態度，多數人受傳統觀念影響認為腦卒中發生后應以臥床休息為主，不應進行太多的運動。而對于神經系統疾病的病人，臥床休息確實是一種常規的治療手段，平躺可以增加腦血流量[23]。同時，早期康復多在卒中后24～72 h內開展，時間敏感，病人及家屬擔心康復過程中發生意外事故或因早期活動引起病情惡化。在一項對ICU病人家屬的調查中發現，家屬對早期活動的認知較低，但積極性較好，希望醫務人員通過早期康復治療促進病人疾病的恢復[32]。因此，多數病人家屬缺少對早期康復的了解，是早期康復開展困難的影響因素之一。

4 促進出血性腦卒中病人早期康復的對策

4.1 制訂個性化、完善的早期康復護理方案 建議組織相關專家，依據系統地評估和檢查結果，在基礎的早期康復方案上制訂個體化的、有針對性的早期康復護理方案，方案也隨病人的病情變化進行調整。為每例病人準備詳細的早期康復時間表單和康復評估表，明確不同時期的康復計劃、病人的功能障礙情況及康復情況，方便醫務人員了解病人的康復進展情況，也明確各個醫務人員的具體職責內容，形成系統、完善的康復護理路徑內容，使病人得到最佳的康復護理。同時鼓勵家屬參與病人的早期康復計劃，提高病人的康復積極性。研究表明，卒中后病人會有焦慮和抑郁情緒，這種消極情緒會影響到病人康復的積極性，導致康復效果減弱[33]。家庭是每個人重要的心理支持來源，家屬參與康復計劃會對病人的康復活動產生正向影響，提高康復效果。

4.2 加強醫務人員、病人及家屬對早期康復的認知 醫務人員目前對腦卒中病人早期康復的知識、信念、技能等方面存在欠缺，還有可上升的空間。隨著科學技術的進步，醫療知識及手段也不斷更新，院內的工作人員應緊跟時代發展，更新自身的知識內容，學習新技術。醫院可相應地組織培訓計劃，滿足院內人員的知識需求。護士是與病人及家屬接觸最多的醫務人員，通過提高護士的康復護理知識與能力，有利于病人的疾病恢復，提高護理質量，促進醫患關系和諧發展，營造良好的醫療環境。醫院應注重對病人及家屬的早期康復健康宣教，普及早期康復知識，讓病人及家屬了解到早期康復的安全性及可行性。同時，可安排專人負責早期康復的知識宣教及技能培訓，隨時解答病人及家屬的疑問。

4.3 組建多學科團隊，優化人力資源配置 當前腦卒中病人的康復治療主要還是在康復專科，早期的康復干預治療較少。因此，在神經科組建以護士為主導的康復多學科團隊，采取團隊協作、聯合干預模式，通過發揮不同專業人員的學科特點，完善病人的一系列康復計劃，提高康復質量。同時，團隊成員定期開會討論病人的康復情況、根據情況進行修訂完善。

5 小結

出血性腦卒中病人早期活動的安全性和可行性已被證實。早期康復的肢體康復鍛煉可直接幫助病人訓練功能障礙肢體的運動恢復，改善病人的日常生活能力。但是，對出血性腦卒中病人臨床研究較少，缺乏證據支持臨床開展。同時，對于早期活動的開始時間及康復方案的制訂還有待進一步的研究探索。