接納承諾療法在癌癥病人中的應用研究進展

劉雪東，王 蓉，萬艷平

癌癥是全球的一個主要的公共衛生問題。據估計，2020年中國新增癌癥病例4 568 754例，癌癥死亡3 002 899例[1]，且發病率和死亡率在逐年上升。有研究顯示，34%～44%的癌癥病人具有明顯的心理應激反應或心理障礙，極大地影響疾病預后和生活質量[2-3]。因此，采取心理干預加強對癌癥病人的心理康復和身體康復具有重要的臨床意義。接納承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)是第三代行為療法中最具代表性的一種干預方法。在21世紀初，由國外學者將ACT逐漸應用于癌癥領域，由于其起步較早，相關研究相較于我國更成熟。不過我國的干預研究自2015年以來已經積累了一定的經驗。本研究將ACT在癌癥病人中的應用研究進展綜述如下。

1 ACT的概念和理論背景

ACT于20世紀90年代初由美國治療師Hayes提出，包括“接納、認知解離、以己為景、活在當下、澄清價值和承諾行動”六大治療過程，打破個體心理僵化狀態，提高心理靈活性，幫助其增強心理彈性。心理靈活性則是ACT的核心結局評價指標，是指能夠靈活地、不做無謂抗爭地接觸當下和接納自己內在經驗，堅持符合自己價值的行為，或者調節自己的行為使其符合價值觀[4]。ACT以功能語境主義作為哲學背景，以關系框架理論為基礎[5]。功能語境主義強調基于整個事件發生的背景，動態地理解和分析問題，整體考察行為、刺激和結果之間的關系。其核心特點包括4個方面：①整個事情應成為認知對象的單位；②事件的上下文的重要性應該被敏感地注意；③強調真實的實用標準；④將真相標準應用于具體的科學目標。關系框架理論是Hayes基于斯金納[6]的“語言行為觀”提出的有關如何對人類語言和認知的行為表現進行分析。該理論指出人類心理產生的獨特之處在于能夠給事物建立任意的聯系[4]。由于人類大腦聯結過程的容易性和隨意性，使人類具有超強的建立聯系的能力，導致某些不相關的情景也會誘發負性思維和痛苦的產生。然而，采取抑制、逃避等方式不僅不能削弱負性思維與痛苦情緒的聯系，有時還會起到加強的效果[7]。ACT將功能語境主義和關系框架理論結合在一起，更多地關注研究對象的心理事件的功能，而不是局限于“原始認知內容的改變”[8]。因此，ACT改善個體的心理問題，不是通過改變引發心理事件的類型、內容或出現的頻率，而是改變這些事件的功能以及與個體的關系。

2 ACT干預過程

ACT包括“接納、認知解離、活在當下、以己為景、澄清價值和承諾行動”六大治療過程[9]。Hayes等[10]認為ACT更強調情景與癥狀的聯結性，注重通過練習或實驗來進行直接體驗，用體驗性的改變策略補充直接的認知說教性的策略；還會使用各種隱喻來幫助個體理解各種方法的具體技巧及其原理；旨在尋求建立更寬廣、靈活、有效的應對方式，而不僅是針對具體認知內容進行反駁[7]。不過，ACT的總體目標是提高心理靈活性，即一個有意識的人更充分地接觸當下的能力，以及為有價值的目的服務時改變或堅持行為的能力。總之，心理靈活性通過這六大核心過程建立。

2.1 接納 接納是一種替代經驗回避的方式，是積極且有意識地接受那些由個體歷史引發的私人事件，而沒有必要試圖改變其頻率或形式，尤其是當這樣做會造成個體心理傷害時。例如，焦慮癥病人被指導放下抵抗去感受焦慮，給疼痛病人提供方法鼓勵他們放棄與疼痛的斗爭。總之，行為中的接納本身并不是目的，相反，培養接納是作為一種以價值觀為導向的行動方法[4]。

2.2 認知解離 認知解離技術試圖改變個體的思想或心理事件的不良功能，而不是改變出現的形式、頻率。換言之，ACT通過創造情境來改變人與他自己思想的關系，進而改變人類認知的影響[10]。例如：指導個體冷靜地重復一個名詞“檸檬”，引導個體明白詞語只是一個詞語，并不具備其他特質或情感，直到只剩下聲音，或通過賦予其形狀、大小、顏色、速度或形狀，將其視為外部觀察到的事情。因此，使個體意識到概念是自我的想法而不是事實，鼓勵個體轉變為觀察自我，幫助個體區分文字含義和實際意義，將情感和思想當作文字本身而非客觀現實。

2.3 活在當下 活在當下是讓個體直接體驗這個世界，使他們的行為更靈活、更符合他們持有的價值觀。引導個體有意識地關注當下的身體感覺、內心活動、所處環境等，在這個過程中不做任何評價和判斷，通過正念呼吸、冥想等練習，使全身肌肉放松，實現身心靜定、安全舒適的自我。將語言用作記錄和描述事件的工具，而不僅是預測和判斷事件，用語言對思想、感情和其他私人事件不加掩飾、不加評判地持續描述[11]。

2.4 以己為景 人類的語言導致自我意識作為一種視角，以己為景是讓“我”出現在大量透視關系的范例中。自我意識是語言認知的語境，而不是認知的內容，但人們沒有意識到這一點。通過正念練習、隱喻和經驗過程引導個體改變其關于“自我”的概念，建立以自我為背景的覺察[12]，如將“棋盤”中的白子和黑子想象成自己的積極體驗和消極體驗，引導個體從認為自己是白子和黑子間的博弈過渡到自己也可以是棋盤，兩種體驗可以同時存在。

2.5 澄清價值 價值觀是有目的的行動所選擇的品質，永遠無法作為一個對象獲得，但可以時時刻刻被實例化。ACT使用各種練習來幫助個體在不同領域選擇生活方向，同時弱化個體基于回避、社會遵從性、融合做出的價值選擇[4]。在ACT中接納、去融合、活在當下并不是最終目的，重要的是，它們為更重要、價值觀更一致的生活掃清了內在障礙[4]。

2.6 承諾行動 ACT支持個體發展與選定價值觀相關的有效行動模式。價值觀不斷被實例化，與價值觀一致的具體目標是可以實現的，ACT包括與短期、中期和長期行為改變目標相關的治療工作和家庭作業。根據病人的價值觀，幫助其制訂短、中、長期目標，將具體的、切實可行的計劃寫下，并將承諾大聲地說出來，如“我會花更多的時間陪伴家人”“我會積極配合治療，不再自暴自棄”“我會遵醫囑好好鍛煉，好好照顧自己”等[5]。

總之，ACT六大核心治療過程既相互重疊又相互關聯，作為一個整體，都以心理靈活性為目標。這六大過程分為兩組，正念與接納(前4個過程)和承諾與行為改變(后4個過程)兩大基本過程，以己為景和活在當下同時被兩大過程納入。

3 ACT在國內外癌癥病人中的應用

經過在PubMed中檢索(acceptance and commitment therapy[Title/Abstract]) AND (cancer[Title])，得出ACT在癌癥領域的相關研究共67篇，時間跨度為2011年1月—2022年3月。自2015年起，ACT在癌癥領域的應用引起更多學者關注，并為ACT在癌癥領域的干預模式研究奠定了實踐基礎。自2018年開始，文章發表量≥10篇/年，近3年發文數量逐年增加。在中國知網中檢索主題“接納承諾療法”和“癌癥”，共檢索出23篇文獻，時間跨度為2016年1月—2022年3月。在國內外ACT在癌癥領域的研究均主要分為系統綜述和隨機對照試驗兩大類。國內在癌癥領域開展ACT研究較晚，近年來由于腫瘤心理學的不斷發展，對癌癥病人的身心健康給予了更多關注，加之ACT的具體目標“正念”與東方文化“禪宗”的概念較為契合，國內目前處于熱點階段，尤其ACT的臨床干預研究，仍有很大研究空間。ACT在癌癥領域的應用范圍較廣，已應用于乳腺癌[13-18]、肺癌[19-20]、黑色素瘤、結腸癌[21-23]、腦腫瘤[24]、白血病、骨髓瘤、卵巢癌[25]、胰腺癌[26-27]，其中乳腺癌是ACT研究最多的疾病種類。

3.1 ACT對癌癥病人的心理干預

3.1.1 ACT對癌癥病人焦慮和抑郁的影響 焦慮和抑郁是20%～65%癌癥病人最常出現的心理問題。大約64%的研究對焦慮進行了評估，這些研究顯示在干預后和隨訪2個月、3個月和6個月焦慮顯著改善[28]。Ghorbani等[29]將40例乳腺癌病人隨機分為對照組和干預組，干預組采用ACT。結果顯示，與干預前相比，干預組已婚乳腺癌女性的平均抑郁評分在測試后有所下降，但干預組在隨訪階段的平均抑郁評分與干預后相比有所增加。在對照組中，抑郁評分增加。Arch等[30]在社區腫瘤診所招募35例焦慮或抑郁的癌癥病人，通過4次2 h面對面小組會議和3次45 min線上會議對病人進行多模式ACT干預，結果得出：病人焦慮、抑郁和生命意義感隨著時間的推移以及從治療前到治療后也明顯改善；對死亡的恐懼隨著時間的推移以及從術前到術后顯著改善。Wells-Di Gregorio等[31]將28例晚期癌癥病人隨機分配到對照組和ACT聯合認知行為療法的干預組，最終干預組抑郁癥狀明顯減少。然而，與教育支持組相比，Mosher等[32]在基于電話形式采取ACT干預后以及干預后6周隨訪時，發現干預組抑郁癥狀有所改善。總之，與常規護理相比，面對面ACT可以改善干預后癌癥病人的焦慮、抑郁癥狀，且效果顯著。然而，對晚期癌癥病人而言，面對面干預模式是否優于電話模式或其他模式，需要進行對比研究。

3.1.2 ACT對癌癥病人癌癥復發恐懼的影響 對癌癥復發的恐懼會對許多癌癥病人的生活質量產生負面影響。ACT主要用于提高病人管理壓力源的心理靈活性，已有研究發現通過ACT干預，癌癥病人對癌癥復發恐懼顯著降低，說明ACT是可行的。Johns等[33]在研究中將91例乳腺癌病人隨機分配到ACT組、幸存者教育組和常規護理組。常規護理組進行1次30 min的小組輔導課程，幸存者教育組共進行6次每周2 h的小組會議，ACT組共進行6次每周2 h的小組會議；在干預前、干預后、干預后1個月隨訪、干預后6個月隨訪4個時間點評估病人癌癥復發恐懼的嚴重程度。盡管隨著時間推移，3組病人癌癥復發恐懼的嚴重程度均降低，但與干預前的基線相比，只有ACT組的病人在每個時間點的癌癥復發恐懼均有顯著降低；在干預后6個月隨訪時，ACT組相較于其他兩組，癌癥復發恐懼顯著降低。此外，其他相關研究也發現在ACT干預后[33-37]和隨訪1個月[33,37]、2個月[35]、3個月[34,36-37]和6個月[33,36]時，癌癥病人的癌癥復發恐懼的嚴重程度顯著降低。

總之，在癌癥病人的心理健康問題中，對癌癥復發的恐懼是除了焦慮、抑郁之外，最常被研究的結局指標。相對地，癌癥病人因生存時間逐漸延長對癌癥復發的擔心與日俱增，今后可通過干預研究來分析ACT對癌癥病人癌癥復發恐懼是否有積極影響，以期能夠幫助病人減輕心理壓力。

3.1.3 ACT對癌癥病人心理靈活性的影響 Ghorbani等[29]將40例乳腺癌病人隨機分為對照組和干預組，對照組不采取干預措施，干預組采用ACT。在干預前、干預后、干預后2個月的隨訪中評估病人的心理靈活性，結果顯示，與干預前相比，干預組病人心理靈活性評分增加。此外，與干預后相比，干預組在隨訪階段心理靈活性評分下降。對照組病人心理靈活性的評分下降。提高心理靈活性的一個特點是減少回避應對，Johns等[33]在評價ACT的初步療效時，在干預前、干預后、干預后1個月、干預后6個月評估了回避應對，在2次隨訪中ACT對回避應對的干預效果均優于幸存者教育組和常規護理組。González-Fernández等[38]在研究中將52例病人隨機分配到ACT組、行為激活組、對照組，2個干預組進行每周90 min持續12周的團體治療，對照組無干預措施，研究顯示，兩個干預組的病人心理僵化程度降低、回避應對均減少。總之，ACT對提高癌癥病人心理靈活性有積極效果。但是，隨著時間的延長，效果是否仍然存在以及有效持續時間的長短需要進行研究。

心理靈活性是ACT的核心結局評價指標，但在評估ACT干預效果的研究中，對心理靈活性的效果評價的研究要遠少于對焦慮、抑郁的效果研究。在今后的研究中，可繼續研究ACT對癌癥病人心理靈活性的有效性，并探討提高心理靈活性的機制。

3.2 ACT對癌癥病人身體癥狀和生活質量的影響 ACT可以改善睡眠障礙[39]，減少睡眠潛伏期，提高睡眠效率。病人可能會通過接納、正念和基于價值觀的行動來減少與負性情緒的斗爭，白天休息時間也會減少，從而改善夜間睡眠模式和白天活動。Arch等[30]在社區腫瘤學診所招募35例癌癥病人，通過4次2 h面對面小組會議和3次45 min線上會議對病人進行多模式ACT干預，結果顯示，ACT對疼痛的干預效果沒有改變。除此之外還有相關研究發現[31-32]，ACT對疲乏也沒有顯著影響。由于ACT側重于行為改變而非癥狀減輕，故減輕身體癥狀可能不是研究的主要目標。因此，未來的研究可以加強對癥狀的接納，并將癥狀測量作為次要結果，探索并確定ACT在減少疼痛、疲勞和失眠方面的有效性，并評估影響結果改善的因素。對病人生活質量的研究與關注不僅局限于腫瘤領域，在其他疾病人群中研究成果更豐碩。在癌癥領域相較于病人心理問題的研究，對癌癥病人生活質量的研究較為成熟，相關研究數量極多。如在基于ACT的干預、干預后[33,36]以及隨訪1個月和6個月[33]后，病人生活質量明顯改善。

3.3 ACT干預方式和時間及頻率 ACT干預的時間、頻率、方式各不相同。ACT對晚期癌癥病人的干預最常見的形式包括面對面(個體/團體)、基于電話、基于網絡，但由于未發現干預類型及其對結果的影響之間存在明確的因果關系，因此無法確定干預模式和形式的相對有效性[39]。因此，最佳模式和形式仍然未知。干預時間有從3周到12周不等。Plumb Vilardaga等[40]提到，短暫的療程可能對晚期癌癥病人更有益，因為4次療程的ACT在納入的研究中表現出最高的依從性，接受和承諾治療不超過5個療程，可以顯著改善各種健康指標，在干預后和12個月的隨訪中有積極作用。由于晚期癌癥病人身體狀況惡化，減少療程也可以降低損耗率。然而，最佳持續干預時間的長短尚不清楚，可以在未來的研究中對ACT的最佳干預時間、頻率、方式進行對比研究。

4 展望

目前，有研究者已經開始探索ACT是否能夠緩解癌癥病人的身體癥狀，如疲乏、疼痛、失眠等，但開展的相關研究較少且研究結果不一致，故未來可以探索其對身體癥狀的干預效果，為癌癥病人的身心健康尋找更多干預模式。ACT可以成為未來癌癥病人護理的重要組成部分，因為它可以緩解病人的抑郁、焦慮、壓力和恐懼，并提高生活質量，但對癌癥復發的恐懼和病人心理靈活性的研究相對較少，對提高心理靈活性的機制研究更少，現階段多集中在回避應對與心理僵化兩個方面。因此，可深入開展ACT對癌癥復發恐懼、心理靈活性的效果研究及對提高病人心理靈活性的機制研究。