中醫藥外治法治療筋傷病的組方規律分析*

鐘海森，覃驪蘭，杜正彩

廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530200

《筋傷病中醫外治法》是作者大量參考國內相關文獻，并結合自身的臨床經驗，博采眾說為一體，以指導臨床診治為宗旨，突出筋傷病治療中以中醫外治為核心的治療方法，對臨床具有一定的參考意義。筋傷是中醫骨傷科學的重要組成部分，在臨床上具有多發性、常見性特點，內容范圍廣泛，凡皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、關節囊等軟組織及一部分軟骨、周圍神經、血管等由急性或慢性損傷導致的病癥，均屬于筋傷范疇［1］。該病在臨床上的表現形式多樣，需采用不同的方法予以治療，西醫主要以抗炎止痛藥治療，臨床治療見效較快，但不適于長期服用，副作用較大。中醫主要以筋骨并重、內外兼治、急慢各異、保健與治療結合為治療原則［2］。筋傷的治療可分為早期和晚期，早期以活血化瘀、消腫止痛為主，晚期以舒筋活絡、恢復功能為主［3］，中醫外治法治療筋傷病是一個“整體”的過程，符合中醫藥治療疾病的“藏象學說”理論，中醫藥治療筋傷病的作用機制較為復雜，但副作用較小，有待進一步深入研究中醫藥外治法治療筋傷病的具體作用機制，以期為深入挖掘傳統中藥的優勢及其新的適應證提供文獻依據和研究線索。

1 資料與方法

1.1 數據來源數據來源于夏青山、徐三文主編的《筋傷病中醫外治法》［4］。

1.2 排除標準排除：1）方藥處方組成不全者；2）方藥處方完整，但劑量不明確者；3）個別方藥處方中含小處方藥，但功效不明確者；4）處方中只有單味中藥者。

1.3 整理結果依據上述標準，在500余首方劑中篩選出所有符合研究條件的方劑，共篩選出402首方劑。

1.4 中藥名的規范參考《中華人民共和國藥典》（2015年版）上的中藥名稱，對《筋傷病中醫外治法》中方劑的中藥名稱進行規范化，如玄胡、元胡等統稱延胡索；當歸尾、全當歸等統稱為當歸；邊桂、官桂等錄為肉桂；土元、地鱉蟲等統稱為土鱉蟲；甲珠、炮甲珠、炮山甲等統稱為穿山甲；元明粉、川軍、元寸、梅片、仙靈脾、米殼等分別記作芒硝、大黃、麝香、冰片、淫羊藿、罌粟殼等。

1.5 數據分析運用“中醫傳承輔助平臺”的“平臺管理”中的“方劑管理”，將上述篩選的方劑由專人錄入中醫傳承輔助平臺，錄入完成后，再由雙人對數據源做進一步核對，以確保數據源具有一定的準確性，以提高數據挖掘結果的準確率。首先采用“中醫傳承輔助平臺”中“統計報表”系統中“基本信息統計”功能，進行中藥四氣、五味、歸經等規律分析。再采用“中醫傳承輔助平臺”中“數據分析”系統中“方劑分析”功能，分別進行藥物頻次統計、組方規律分析、新方分析。

2 單味中藥分析結果

2.1 中藥性味歸經402首方劑中，共涉及藥物297味，分析其性味歸經，可以看出筋傷病的用藥規律為：藥性出現頻次高低依次為溫、平、寒、熱、涼，藥味以辛、苦、甘為主，歸經則以肝、心、脾三經為主。見表1。

表1 治療筋傷病劑中中藥性味歸經統計表

2.2 用藥頻次402首方劑中，297味藥物使用頻次≥20的藥物有63種。用藥頻次排前三位的為紅花、乳香及沒藥。見表2。

表2 方劑用藥頻次分析統計表

2.3 治療筋傷病常用藥物組合［5］在中醫傳承輔助平臺的數據分析界面上，分別設定“支持度”為40、45、50的網絡化展示，見圖1。當支持度為“45”“置信度”設為0.80，點擊“用藥模式”，得到常用藥物組合76個，涉及23味中藥，其中出現頻度最高的藥物組合為沒藥-乳香，出現頻度為168。其中兩味藥組合的有63個，三味藥組合的有12個，四味藥組合的有1個，見表3。點擊“規則分析”，分析所得組合的規則，見表4。

表3 治療筋傷病常用藥物組合及使用頻次

表4 常用藥物規則分析

圖1 筋傷病方劑藥物組合網絡展示

2.4 基于復雜系統熵聚類的核心組合分析［6-9］以改進的互信息法的分析結果為基礎，選擇相關系數為12，懲罰系數為9，基于復雜系統熵聚類，演化出3味藥的核心組合16個，4味藥的核心組合4個，5味藥的核心組合2個，共計22個。見表5。

表5 基于復雜系統熵聚類的治療筋傷病的核心組合

2.5 方劑新處方分析基于無監督的熵層次聚類的新處方分析在以上核心組合提取的基礎上，應用系統集成的“聚類”“提取組合”功能，通過無監督的熵層次聚類算法［10-13］，有22個核心組合。可以進一步聚類，得到11首新處方。見表6。

表6 基于熵層次聚類的治療筋傷病新處方

利用軟件的“網絡展示”功能，可以采取不同的網絡可視化方式，直觀展示出藥物不同組合之間的關系。詳見圖2—3。

圖2 核心組合的網絡展示

圖3 新處方的網絡展示

3 討論

中醫外治法治療筋傷病歷史悠久，療效可靠，傳統治療主要有外用膏劑、散劑、酒劑、油劑、熏洗劑等劑型，傳統外用劑型可避免肝臟的首過效應，生物利用度較高，又可減少胃腸pH值或酶的破壞，延長作用時間，還可自主給藥。但傳統外用劑型大多有刺激性，對皮膚有損傷作用，并且載藥量少，起效較慢。現代改良外用劑型有巴布劑、涂膜劑、噴霧劑、離子導入等，具有起效快、攜帶方便及不易污染衣物等優勢，但制備工藝較為復雜，導致藥物價格較高［14-16］。總而言之，外用劑型對治療筋傷病具有確切的療效，在臨床上較為常用，但其復雜的作用機制尚未明確，有待進一步深入研究。此外，應加強對外用新劑型的研究，充分體現傳統中藥治療筋傷病的優勢，使之廣泛應用于臨床。

筋傷病的病因較為復雜，外因主要是外力傷害、勞損傷害、風寒濕邪侵襲等，內因主要受人體內部因素如年齡、體質等影響而致筋傷。西醫認為軟組織損傷后的基本病理變化是由于致傷因素引起的出血、滲出等炎性反應，治療時以抗炎止痛為主。而中醫認為人體是由臟腑、經絡、皮肉、筋骨、氣血等共同組成的一個有機整體，局部的損傷必然會引起機體全身的病機變化。薛己在《正體類要·序》中提出：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和”的論點［17］。因肝主筋，司運動，主藏血，腎主骨，主生髓，故筋傷重者累及肝腎兩臟［18-19］，并會引起氣滯血瘀、氣血兩虛、經絡受損、運行阻滯及關節行動不利，治療多遵循活血化瘀、行氣止痛、調養肝腎、續筋壯骨、舒筋活絡、筋骨并重之法。闡明并強調了損傷的局部和整體、創傷與內損的關系。

運用中醫傳承輔助平臺系統，對錄入的402首方劑進行數據整理并分析組方規律，結果顯示，藥性以溫居多，溫性之藥具有活血、行氣止痛之功，可增強治療效果［20］；藥味以辛味居多，辛能行能散，可行氣活血，血為陰，氣為陽，辛味之品可調節陰陽平衡，達到消除氣滯和血瘀的作用，另外，酸易傷筋，但辛能勝酸，故辛味之品可養筋［21-22］；歸經以入肝為主，肝主疏泄，臟腑有發散之意，可發散瘀血、氣滯等，肝主筋，筋司運動，有賴于肝血的滋養，肝血充盈，筋得所養，則關節運動靈活有力［23］。據配伍頻次統計顯示，在出現頻次≥45的藥物（表2）中，出現頻次最高的紅花，味辛性溫，入心、肝經，辛散溫通，為治血瘀證之常用藥。《本草求真》云：“辛苦而溫，色紅入血，為通瘀活血要劑。”可用治各種血瘀證，為治癥瘕積聚、跌打損傷之常品［24］。以活血化瘀（如紅花、當歸、川芎等）、止痛（乳香、沒藥、獨活、羌活等）、溫經散寒（草烏、川烏、桂枝等）及舒筋活絡（如透骨草、伸筋草、威靈仙等）使用頻次居多。在筋傷病常用藥對（表3）中，出現頻次最高的是乳香-沒藥。《醫學衷中參西錄》謂：“乳香、沒藥，二藥并用，為宣通臟腑、流通經絡之要藥，故凡肢體關節諸疼痛皆能治之。”乳香功用偏于行氣活血伸筋，沒藥功用偏于活血散瘀，共用可達活血化瘀、舒筋通絡的目的［25-26］。表中藥對大多是活血化瘀、消腫止痛、溫經通脈、舒筋活絡等藥物的排列組合，如活血化瘀-消腫止痛（如紅花-乳香、紅花-沒藥等）；活血化瘀-溫經通脈（如紅花-桂枝）；消腫止痛-舒筋活絡（如沒藥-透骨草、乳香-透骨草等）等。綜上所述，與中醫藥外治法治療筋傷病活血化瘀、消腫止痛、舒筋活絡等治則相符［27-29］。

通過進行軟件復雜系統熵聚類的方法分析，得到22個核心組合、11首新方組合。新方1：續斷、當歸、牛膝、三七、生地黃。續斷味苦、辛、甘，性微溫，歸肝、腎經；牛膝味苦、甘、酸，性平，歸肝、腎經，續斷與牛膝配伍可補肝腎，強筋骨；當歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經；三七味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經，當歸與三七配伍聯用可用于治療瘀血證；生地黃味甘，性寒，歸心、肝、腎經，具有養陰潤燥之功，補而不積。全方共奏活血化瘀、調理肝腎之功，適用于肝腎不足、氣血兩虛之證。新方2：續斷、羌活、骨碎補、威靈仙、桂枝。骨碎補味苦，性溫，歸肝、腎經，骨碎補與續斷配伍，有續筋接骨、療傷止痛之功，可用于治療筋傷骨折；羌活味辛、苦，性溫，歸膀胱、腎經；桂枝味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經；威靈仙味辛、咸，性溫，歸膀胱經，羌活與桂枝、威靈仙配伍，均為辛溫之品，辛散溫通，具有通絡止痛之功［30］，適用于受外邪侵襲，慢性勞損者。新方3：威靈仙、秦艽、牛膝、川芎、桂枝，秦艽味辛、苦，性平，歸胃、肝、膽經，秦艽配伍威靈仙、桂枝，可溫經通絡；川芎味辛，性溫，歸肝、膽、心包經，川芎配伍牛膝，可活血化瘀。全方適用于經絡不通。新方4：木瓜、牛膝、雞血藤、五加皮、蒼耳葉，木瓜味酸，性溫，歸肝、脾經，雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經，五加皮味辛、苦，性溫，歸肝、腎經，木瓜配伍牛膝、雞血藤、五加皮具有活血舒筋、補肝腎之功，蒼耳葉味苦、辛，性微寒，有小毒，歸肺經，祛風清熱解毒，可用于風濕痹痛等，全方適用于筋傷病后期。新方5：草烏、細辛、川烏、半夏、黃連、蒼耳葉。草烏與草烏味均辛、苦，性熱，有毒，歸心、肝、腎、脾經，川烏與草烏配伍，可用于關節屈伸不利；細辛與半夏性味均辛溫，細辛有小毒，歸心、肺、腎經；半夏有毒，歸脾、胃、肺經，細辛和半夏外用可消腫止痛；黃連性味苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，黃連與蒼耳葉配伍，可涼血止血，并且可調辛溫之燥。全方適用于外傷出血之證。新方6：三七、黃連、蒼耳葉、柴胡。新方7：三七、黃連、薄荷、沉香，兩方均有化瘀及疏肝行氣之功，適用于氣滯血瘀。新方8：乳香、三棱、沒藥、地龍，乳香、沒藥及三棱三藥配伍具有活血行氣之功，地龍通絡，全方適用于氣滯血瘀。新方9：白芷、肉桂、木通、姜黃、香附，全方多為辛溫、行氣止痛之品，適用于氣滯疼痛。新方10：赤芍、姜黃、牡丹皮、香附、瓜蒂，全方多為涼血、活血、行氣之品，適用于氣滯血瘀。新方11：冰片、血竭、海桐皮、伸筋草、透骨草、大黃。海桐皮味苦、辛，性平，歸肝經，伸筋草味苦、微辛，性溫，歸肝、脾、腎經；透骨草味甘、辛，性溫，歸肺、肝經，海桐皮配伍伸筋草、透骨草，具有活血舒筋通絡之功。冰片味辛、苦，性微寒，歸心、脾、肺經；大黃性味苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心包經；血竭味甘、咸，性平，歸心、肝經；冰片配伍大黃、血竭可增強清熱止痛效果。該方適用于筋傷病后期。本文中新方的臨床應用價值，尚需進一步臨床研究驗證。這些潛在配伍新方可與治療筋傷病的其他具有顯著臨床效果的方劑辨證配伍使用，或許可以取得更好的效果［24］。

運用中醫傳承輔助平臺分析治療筋傷病的用藥規律，應用熵層次聚類方法，可以進一步挖掘得到藥物組合以及新處方，有利于更好地總結臨床經驗。但是，經過演化得到的核心組合以及新處方是否適用于臨床，仍需通過一定的實驗基礎研究、臨床應用研究來驗證。