從濕溫病論治新型冠狀病毒肺炎舉隅*

牛軍強，焦婷紅，姚曉泉，孫潔，張志明，魏玉輝，張煒，魏瓊

1蘭州大學第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；2甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院；3甘肅省中醫(yī)院

1 從濕溫病論治新型冠狀病毒肺炎

吳鞠通著《溫病條辨》創(chuàng)建了以三焦辨證為綱，九種病名為目，以溫熱、濕熱兩大分類的溫病辨證論治體系［1］。根據(jù)溫病是否伴有濕邪，將溫病歸納為兩大類：溫熱類，即“溫病之不挾濕者”；濕熱類，即“溫病之挾濕者”，對溫病的辨治起到重要指導作用。其中，濕熱類溫病是《溫病條辨》的難點和重點，誠如吳鞠通自謂：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重”；“其在上焦也，如傷寒；其在下焦也，如內傷；其在中焦也，或如外感，或如內傷。至人之受病也，亦有外感，亦有內傷。使學者心搖目眩，無從捉摸……茍非條分縷析，體貼入微，未有不張冠李戴者?！保?］根據(jù)此次疫病特點，口鼻而入，首先犯肺，病勢較緩，病情較重，癥狀亦錯綜復雜，其共性為濕邪為患，漸入化熱，筆者考慮新冠肺炎屬于濕溫病范疇。

濕先熱后，濕為陰邪，熱為陽邪，熱蘊濕中，濕遏熱伏，濕熱結合，彌漫三焦，難分難解，為臨床治療帶來了極大的難度［3］。就二者關系而言，濕為始因，熱為繼發(fā)。疾病初起，濕邪自口鼻而入，在衛(wèi)分為寒癥，在上焦為濕郁癥；濕邪郁久化熱，無形之熱，蒸動有形之濕，兩邪相合，濕熱交阻，氣機不暢，濕不得化，熱不得越，從而出現(xiàn)濕溫諸癥。

三焦辨證因“三焦主決瀆”，為水濕運行之通道，加之濕性彌漫，因此濕溫病以“三焦”立論，作為辨證論治綱領。從而形成傷寒病以六經(jīng)辨證為綱，溫熱病以衛(wèi)氣營血辨證為綱，濕溫病以三焦辨證為綱的“三足鼎立”之勢。濕溫病發(fā)展至熱邪偏重，耗氣傷血，或疾病后期，氣液虧耗，余熱未清，亦須結合衛(wèi)、氣、營、血辨證。

早期診療時由于濕溫病具有隱匿性，相對于溫熱類溫病，病勢緩而病情重。因此，掌握身熱不揚，脘痞不煩，口淡不渴，尿少不暢，舌苔白膩而厚，脈象濡軟等濕溫病早期的辨證標準，診斷時早期發(fā)現(xiàn)，治療時抓住時機，以驅濕邪，截斷疾病發(fā)展，弭患于萌芽之際，就顯得尤為關鍵。

吳鞠通指出濕溫病初起禁用發(fā)汗、攻下、滋陰三法，“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解?！彼赋稣`用辛溫發(fā)汗，易致濕熱上蒙清竅，而至神昏；攻下過早，則易損傷脾胃陽氣，致瀉下不止；誤用滋陰柔膩之品，則使?jié)裥板d結不解。

初期邪在上焦淺表，乃因陽氣為濕所困，不得布散，病機實為熱濕相合，濕遏熱蘊，但治療不可妄用辛溫之藥［4］，用藥宜輕清透達，宣通腠理，微有汗出，使邪從表解；“治中焦如衡”，病處中期，邪在中焦脾胃，脾胃運化失常，治療根據(jù)脾濕與胃熱輕重不同，用藥不宜太厚太薄，根據(jù)濕與熱輕重不同，遣方用藥，以補偏救弊；“治下焦如權”，病至末期，肝腎精（津）液耗損，用藥以味厚質重滋潤之品為宜。

2 典型案例

蘭州大學第一醫(yī)院作為甘肅省新冠肺炎定點救治醫(yī)院之一，收治新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（簡稱新冠肺炎）患者共7例（非輸入性），截止2020年3月9日全部治愈出院，甘肅中醫(yī)專家組總結提出的“一患一方”“濕邪貫穿全程”“慎用苦寒”“早用中醫(yī)，截斷病勢”等理念，積極采用中醫(yī)全程治療，取得明顯成效［5］。現(xiàn)將病案列舉如下：

案1某患者，女，52歲，2020年1月27日入院?；颊咭蚩人?天入院。1月27日：血常規(guī)+C反應蛋：WBC 4.86×109/L，LYM% 38.8%，NEUT% 54.0%，CRP 1.86 mg/L。胸部CT平掃：雙肺上葉、右肺中葉多發(fā)斑片狀磨玻璃影（圖1a）。1月28日及1月30日兩次SARS-CoV-2核酸檢測均為陽性。結合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、胸部CT及流行病學史，專家組討論后確診為新型冠狀病毒肺炎。

入院后予奧司他韋膠囊、重組人干擾素α1b抗病毒，頭孢曲松聯(lián)合莫西沙星抗感染等對癥治療。1月31日：中醫(yī)專家組初診：面色少華，咳嗽，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質瘀黯。辨證：痰濁壅肺；治則：宣肺祛痰，予以滌痰湯加減；藥物組成：陳皮15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏15 g，茯苓20 g，生姜6 g，膽南星6 g，淡豆豉6 g，酒大黃6 g，水蛭3 g，荷葉6 g，化橘紅9 g。共5劑。1.5劑/日，日3次服。

2月6日：蘭州市疾控回報患者第一次SARSCoV-2核酸檢測結果陰性。2月7日：中醫(yī)專家組二診：患者咳嗽，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質瘀黯。辨證：痰濁壅肺；治則：宣肺祛痰，繼續(xù)予滌痰湯加減；藥物組成：陳皮15 g，麩炒枳殼15 g，姜半夏9 g，茯苓15 g，荷葉6 g，膽南星6 g，淡豆豉6 g，酒大黃6 g，水蛭3 g，生姜6 g，桔梗9 g，連翹20 g。共5劑。煎服法同前。經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，患者無任何不適癥狀。2月4日，2月11日：胸部CT：原雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影范圍減小，局部索條灶變細。（圖1b-c）

圖1 案1患者肺部CT平掃

2月13日：復查SARS-CoV-2核酸檢測，結果陰性。

出院時中醫(yī)專家組意見如下：患者現(xiàn)食納尚可，二便調，舌淡、苔白膩。予補中益氣湯合柴胡疏肝散加減調理善后。藥物組成：生黃芪15 g，陳皮15 g，柴胡6 g，蒼術6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麥芽30 g，桔梗6 g，生姜3 g。共7劑。每日1劑，分2次服。

案2某患者，男，37歲，2020年1月25日入院。

患者因間斷胸悶3天入院。1月25日：血常規(guī)+C反應蛋白：WBC 6.10×109/L，LYM% 19.7%，NEUT% 72.1%，CRP 0.82 mg/L。胸部正位片：雙肺紋理增重；1月26日甘肅省疾控中心電話回報患者咽拭子SARS-CoV-2核酸檢查呈陽性結果，確診為新型冠狀病毒感染。

入院后予重組人干擾素α1b注射液霧化吸入、頭孢曲松鈉聯(lián)合莫西沙星抗病毒、抗感染等對癥治療。1月29日：中醫(yī)專家組初診，癥見：面色暗淡，間斷胸悶，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質黯。辨證：寒濕壅肺；治則：散濕通陽，予瓜蔞薤白半夏湯加減；藥物組成：桂枝12 g，薤白30 g，姜半夏15 g，瓜蔞30 g，羌活12 g，茯苓30 g，酒大黃6 g，淡豆豉6 g，生姜6 g。共5劑。1.5劑/日，日3次。經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，患者胸悶癥狀緩解。1月31日：采取咽拭子行SARS-CoV-2核酸檢測，2月1日接蘭州市疾控中心回報結果為陰性。經(jīng)西醫(yī)專家組討論后，繼續(xù)原治療方案，擇期再取第二次咽拭子行核酸檢測。2月1日：中醫(yī)專家組二診：患者間斷胸悶，食納尚可，二便調，舌苔白膩，舌質黯。辨證：寒濕壅肺；治則：散濕通陽，繼續(xù)予瓜蔞薤白半夏湯加減；藥物組成：桂枝6 g，瓜蔞30 g，薤白30 g，姜半夏9 g，茯苓20 g，絲瓜絡12 g，石菖蒲12 g，荷葉6 g，蘇梗12 g，生姜6 g，酒大黃3 g。共5劑。煎服法同前。2月5日：經(jīng)中西醫(yī)結合治療后，患者胸悶等癥狀均明顯好轉，復查兩次咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測均陰性，經(jīng)省級專家組會診，認為患者達到出院標準，可出院。住院天數(shù)：10天。出院后囑服善后方（補中益氣湯合柴胡疏肝散加減）調理，藥物組成：生黃芪15 g，陳皮15 g，柴胡6 g，蒼術6 g，法半夏6 g，炒白芍15 g，茯苓15 g，生麥芽30 g，桔梗6 g，生姜3 g。共7劑。日1劑，分2次服。

按濕熱疫氣感人，自口、鼻而入，侵襲于肺，使肺的宣發(fā)肅降失常，導致衛(wèi)外失司，水液代謝障礙，引起濕邪彌漫表里，癥見：咳嗽、咳痰，惡寒，少汗或無汗，身熱不揚，午后熱甚，身重肢倦，頭重如裹，表情淡漠，面色淡黃，四肢發(fā)涼，舌苔白膩，脈濡緩等，是濕溫病的初起階段，多以濕邪為主，病變部位主要在肺，濕性彌漫，中焦脾胃亦受影響。

案1患者病位主要在肺，濕毒雍肺，濕邪具有蒙上、阻中、流下、彌漫三焦的特點，故治療散濕通陽，兼顧三焦，所謂“治濕不治三焦，非其治也”［6］，患者病情較重，如不及時治療，可迅速發(fā)展為喘憋重癥。予以滌痰湯加減，宣肺祛痰，理氣化濕，兼大黃通腑泄?jié)?，茯苓健脾利濕?1日后患者諸癥緩解，繼續(xù)住院觀察十余日，患者病情無反復，出院予以補中益氣湯合柴胡疏肝散加減調理善后。

案2患者為新冠病毒感染早期，尚未形成肺炎，濕熱疫邪初入口鼻，熱勢尚未呈現(xiàn)，濕邪尚在衛(wèi)表；表現(xiàn)為面色少華，咽部不適，舌苔白膩，方選羌活勝濕湯加減，散寒祛濕、宣肺利咽，截斷疫氣犯肺之病勢，3日后患者諸癥緩解，調理4日后出院，出院后予以補中益氣湯合柴胡疏肝散加減扶正調理。此案患者住院天數(shù)為7天，為我院7例新冠病毒感染患者中住院天數(shù)最短者。預防和調護濕熱病的產(chǎn)生與感受濕熱邪氣、肺脾腎等臟腑功能受損、氣機郁滯、情志失調等有關［3］。新冠肺炎患者抑郁焦慮等情緒較重，出現(xiàn)肝氣郁結之象，加之濕邪易損傷脾胃，故易出現(xiàn)肝郁脾虛之證，治宜疏肝解郁、健脾益氣等，方選柴胡疏肝散、逍遙散、補中益氣湯等，效果良好［5］。

接觸新冠肺炎患者或疑似新冠肺炎患者的健康人群和臨床一線的醫(yī)護人員服用扶正避瘟方，藥物組成：生黃芪15 g，炒白術15 g，防風9 g，炒蒼術6 g，連翹9 g，荷葉6 g，生姜3 g。每日1劑，服用7～10天。

我院7例新冠肺炎經(jīng)西醫(yī)治療，結合早期中醫(yī)治療，取得了滿意的療效，7例新冠肺炎患者均治愈出院。其療效特點有：3～5天內熱退，1周內咳嗽、咳痰基本消失；咳嗽、咳痰的輕癥肺炎階段中醫(yī)干預治療，也即在濕溫病處于中、上焦的早期，予以宣肺理氣，祛濕透邪等中醫(yī)辨證治療，截斷了發(fā)展為喘憋、呼吸困難等疫毒閉肺、下焦肝腎匱竭的重癥肺炎之病勢，7例患者均未發(fā)展為重癥；5～10天病情均得到完全控制，后續(xù)住院觀察3～13天，平均住院天數(shù)為16.8天；達到出院標準后出院隔離2周，出院后繼續(xù)中藥辨證扶正固本調理，未出現(xiàn)復發(fā)；復查胸部CT，病灶均得到良好吸收；未出現(xiàn)醫(yī)護人員感染。

3 結語

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病濕溫病”范疇，根據(jù)濕溫病三焦辨證體系，并考慮我省干燥、寒冷氣候影響，疫氣感人，病情亦有所變化，我院患者多表現(xiàn)為濕重熱輕，甚至熱相不顯，表現(xiàn)為寒濕特征，選方用藥，驅邪為主，以芳香化濕、宣肺理氣為主要治法，得到良好療效。