腸道綜合物理療法對不完全性脊髓損傷患者便秘的影響

李亞楠，吳娟，栗亮，陳聰，靖華芳，高軼，韓向華，王越，廖利民

脊髓損傷后中樞神經受損，造成損傷平面以下的運動、感覺及自主神經障礙，超過80%的患者出現排便困難、便秘、便失禁、排空不全、排便時間延長、腹脹等神經源性腸道功能障礙(Neurogenic bowel dysfunction，NBD)的癥狀[1-2]，其中以便秘、排便困難及排便時間延長最常見(患病率56%～80%)，癥狀可隨時間推移而加重[3]，并可伴隨痔瘡、出血、直腸脫垂、肛裂、電解質紊亂等多種并發癥，給患者帶來極大痛苦，嚴重影響了患者的身心健康和生活質量。目前，針對NBD的治療包括行為及飲食干預、藥物、物理療法、灌腸、手術等[4-5]，治療方法和效果有限，其中對NBD中便秘癥狀的針對性研究較少。本研究觀察生物反饋電刺激、腸道運動療法及兩者結合的腸道綜合物理療法對不完全性脊髓損傷患者便秘的影響，探尋脊髓損傷后便秘治療的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月～2021年10月在中國康復研究中心住院，存在神經源性便秘的不完全性脊髓損傷患者30例。納入標準：年齡20～60歲；頸、胸段不完全性脊髓損傷，診斷符合美國脊髓損傷學會《脊髓損傷神經學分類國際標準(2019年修訂)》診斷標準[6]，脊髓損傷等級為C級或D級；存在神經源性腸道癥狀，便秘診斷標準參照羅馬Ⅲ和國際胃腸病學組織的指南標準：排便困難、自主排便次數小于3次/周、排便不盡感等；生命體征平穩，病程≥3個月；腹直肌、豎脊肌及雙下肢關鍵肌肌張力，改良Ashworth分級≤2級；自愿參加，簽署知情同意書者。排除標準：有開放性損傷或生命體征不穩定等；有嚴重胃腸道疾患等；有直腸肛門外傷手術史等；先天性及進展性脊髓損傷患者等；研究者認為不適合的患者。本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(NO.2020-139-1)。將30例患者隨機分為生物反饋電刺激組(A組，n=10)、腸道運動療法組(B組，n=10)，腸道綜合物理療法組(即生物反饋電刺激結合腸道運動療法，C組，n=10)。3組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 3組均進行常規干預，包括：飲食管理：多飲水及蔬菜水果，水按40ml/kg+500ml/d計算攝入量；定時排便，按既往規律或早餐后1h排便；排便體位盡量采用坐位；藥物：研究開始后停用輔助排便藥物，如有必要，瀉藥使用乳果糖，栓劑采用開塞露，記錄用量；運動治療：住院患者每日進行常規康復訓練，運動量在3～3.5h/d。①A組在常規干預的同時，進行生物反饋電刺激治療：使用PRB055型生物反饋治療儀訓練，治療前囑患者排空膀胱，仰臥位，放置皮膚電極(一片貼在髂前上棘，兩片貼在臍周腹肌表面)及肛管刺激電極(經肛門置入，深度5cm)，刺激頻率25～75Hz，帶寬500us，刺激強度以患者盆底肌肉出現明顯收縮且可耐受為度，治療30min/次，1次/d。②B組在常規干預的同時，進行腸道運動療法干預，患者排空膀胱，仰臥位，屈髖屈膝，按以下順序進行訓練：腹式呼吸訓練：呼氣時收緊腹部，腹部向脊柱方向貼，維持5s，吸氣放松，放松5s，交替進行，15次/組×2組;腹部腸道按摩：操作者將手掌疊加，用除拇指外的4指從右向左，沿結腸的走形做順時針按摩。在乙狀結腸處，加強手指的壓力，之后再從右向左按摩，15次/組×2組；盆底肌訓練：采用凱格爾運動，指導患者收縮陰道周圍肌肉和肛門周圍肌肉，維持5s后放松，放松5s后再進行以上運動，10次/組×5組；腹肌增強訓練：包括仰臥起坐和直腿抬高運動，均為15次/組×2組；橋式運動：患者做搭橋運動，將臀部抬起，與肩部，膝蓋成一條直線，保持5s，放松，15次/組×2組；腹式呼吸，同上。以上訓練每節間休息1min，治療共30min/次，1次/d。③C組在常規干預的同時，進行腸道綜合物理療法訓練：先后進行生物反饋電刺激和腸道運動療法的干預，1次/d。3組治療均為每周5d，為期4周。

1.3 評定標準 3組治療前后進行以下評定：

1.3.1 NBD評分 用于評估脊髓損傷患者結腸、直腸及肛門的功能障礙程度。包括最近4周內平均排便時間、排便次數、是否需要手指協助、失禁頻率、有無排氣失禁、是否需要尿布、是否需要口服瀉藥或止瀉劑、肛周問題、腹痛或不適等，總分0～47分，得分越高，障礙程度越重[7]。

1.3.2 Wexner便秘評分 包括排便次數、是否排空、有無腹痛、排便時間、是否需要協助、排便失敗的次數、便秘病史等指標，總分0～30分，得分越高，便秘越嚴重[8]。

1.3.3 便秘患者生活質量量表評分(Patient Assessment of Constipation Quality Of Life, PAC-QOL) 便秘患者生活質量量表。包括生理不適、社會心理不適、擔憂和滿意度等。總分0～112分，得分越高，病情越嚴重[9]。

1.3.4 便秘患者癥狀自評量表評分(Patient Assessmentof Constipation Symptom, PAC-SYM) 便秘患者癥狀自評量表，包括糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀等。總分0～48分，得分越高，便秘癥狀越重[9]。

1.3.5 排便日記 記錄患者每天乳果糖的用量及每次排便開塞露的用量，計算治療開始第一周(記為治療前)及最后一周(記為治療后)的平均用量。

1.3.6 肛門直腸測壓 用于量化肛門直腸機械性能的診斷性檢測。測試前患者排空腸道，采用左側位，屈膝屈髖，將頂端帶有球囊的四通道壓力傳感器潤滑，放入肛門，測定肛門靜息壓、肛門收縮壓、直腸容量感覺閾值(初始感覺閾值，急迫感覺閾值，最大感覺閾值)[1]。

2 結果

2.1 3組 NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分量表比較 治療前，3組的NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分比較差異無統計學意義。治療4周后，3組的NBD、Wexner便秘，PAC-QOL及PAC-SYM評分均較治療前有明顯減少(P<0.01)。治療后組間比較：C組與A、B組間對比，NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分有明顯減少(P<0.05)，A、B組間比較差異無統計學意義。見表2～4。

表2 3組NBD及Wexner便秘評分治療前后比較 分，M(QL, QU)

表3 3組PAC-QOL及PAC-SYM評分治療前后比較 分，M(QL, QU)

表4 3組間NBD、Wexner便秘、PAC-QOL及PAC-SYM評分比較

2.2 3組藥物用量比較 治療前，3組的乳果糖及開塞露用量差異無統計學意義，治療后，3組的乳果糖及開塞露用量均較治療前有明顯減少(P<0.01)；治療后組間比較：C組與A、B組間對比，乳果糖及開塞露用量有明顯減少(P<0.05)，A、B組間比較差異無統計學意義。見表5，6。

表5 3組治療前后乳果糖用量和開塞露用量比較

表6 3組間藥物用量比較

2.3 3組肛門直腸測壓比較 治療前，3組的肛腸動力數值差異無統計學意義，治療后，3組的收縮壓較治療前有明顯增加(P<0.05)，直腸感覺閾值均較治療前有明顯減少(P<0.05)，靜息壓治療前后比較差異無統計學意義。治療后，3組間的肛腸動力學數據差異無統計學意義。見表7～8。

表7 3組靜息壓和收縮壓治療前后比較

表8 3組初始感覺閾值、急迫感覺閾值以及最大耐受感覺閾值治療前后比較

3 討論

完整的排便過程依賴于中樞神經、周圍神經及自主神經的協調控制。脊髓損傷后，神經完整性被破壞，排便功能受影響，出現一系列神經源性腸道功能障礙(NBD)的癥狀[1]。它的嚴重程度取決于脊髓損傷的水平、程度、病程、患者的年齡、用藥等。便秘作為其常見癥狀，嚴重影響患者的日常生活，給患者造成極大的心理負擔。

目前針對脊髓損傷后NBD的治療主要包括：飲食調整[10]、行為干預、藥物、直腸肛門刺激、灌洗、神經電刺激、骶前根刺激、手術等[11]。但這些方法通常證據水平較低[1]，治療效果有限。近幾年生物反饋也被用在脊髓損傷后NBD的治療中[12]，研究表明，生物反饋可運用視覺反饋指導盆底肌進行正確的收縮與放松[13]，增強盆底肌肌力，改善盆底肌與腹肌、肛門肌肉的協調運動，同時適當放松盆底肌肉可促進大便向前推進[14-15]，從而改善便秘癥狀。此外，直腸內電刺激可對盆底肌肉及神經產生直接刺激，也可改善局部血流，促進神經再生，同時可以調節骶神經、局部皮膚神經、自主神經對腸道、盆底肌、肛門外括約肌的控制，縮短腸道管理時間，改善腸道功能[16-17]。本研究中，生物反饋電刺激結合了生物反饋和電刺激的功能優勢，對患者的排便功能產生了積極的影響，患者NBD評分、Wexner便秘評分、PAC-QOL評分、PAC-SYM評分、乳果糖及開塞露用量較治療前均有明顯減少，提示生物反饋電刺激治療能改善患者的便秘癥狀及生活質量。

本研究觀察到腸道綜合運動療法也產生了積極的實驗效果，這可能是因為：①腹式呼吸可增強膈肌、腹肌力量，增加腹內壓，也可促進盆底肌的收縮與放松[18]，協調腹肌和盆底肌運動，同時可刺激副交感神經活動，增加結腸運動并改善排便頻率[19]；②腹部按摩可以沿著結腸走向推動糞便前行，刺激并調整腸道自主神經，使腸道平滑肌緊張度增強，促進胃、腸節奏性收縮與蠕動，促進食物殘渣運行，有效縮短結腸轉運時間，提高排便頻率，改善便秘癥狀[19-20]；③腹肌增強及橋式運動可以增強腹肌肌力，增加腹內壓，促進直腸排空，同時也能提高軀干、臀肌及盆底肌力量[18]，改善機體運動功能，從而對糞便運輸產生積極影響[1]；④凱格爾運動可以增強并協調盆底肌的收縮與放松，還可以增強神經對恥直肌的控制，提高肛提肌的力量，改變直腸肛管角來促進排便[17]。通過整體運動療法的干預，患者各項量表評分、乳果糖及開塞露用量均有明顯減少，提示腸道運動療法對患者排便功能及便秘癥狀有顯著的改善作用。

腸道綜合物理療法結合了生物反饋電刺激和腸道運動療法的優勢，表現出更好的治療效果。本研究顯示，腸道綜合物理療法在NBD評分、Wexner便秘評分、PAC-QOL評分、PAC-SYM評分、乳果糖及開塞露用量方面均較單一的療法有明顯的減小，表明腸道綜合物理療法組比生物反饋電刺激及腸道運動療法組有更好的改善效果。

本研究也運用肛門直腸壓力測試進行評估，肛腸壓力測試是在直腸及肛門括約肌處使用壓力傳感器進行肛門直腸壓力評估的檢查方法，可以反映肛門括約肌的功能以及肛門與直腸的協調運動[21]。其中靜息壓力反映了肛門內括約肌張力，主要用于維持靜息狀態下肛門控制，收縮壓反映了肛門外括約肌張力，主要用于維持應激狀態下肛門控制。排便閾值反映了直腸肛管對直腸內容量的感知能力，以此判斷患者的腸道感覺功能[22]。本研究發現，與治療前相比，治療后3組患者的收縮壓均有所增加，而直腸感覺閾值明顯降低，其原因可能是因為隨著治療，盆底肌及肛門外括約肌、腹肌的肌力及控制力增強，排便協調性增強，排便頻率及便秘癥狀有改善，患者腸道糞便滯留減少，對腸壁的過度牽張減少，腸道感受器敏感性增強。但3組靜息壓、收縮壓、直腸容量感覺閾值的組間比較無明顯差異，分析可能與受試者人數少，試驗時間較短有關，也可能與脊髓損傷后神經完整性被破壞、排便模式發生變化有關，未來可加大樣本量，延長實驗周期，進行深入研究。

綜上所述，三種方法都對不完全性脊髓損傷患者的便秘癥狀有改善作用，但腸道綜合物理療法與生物反饋電刺激及腸道運動療法相比，對脊髓損傷患者便秘的改善作用更明顯，可作為不完全性脊髓損傷后便秘的優選治療方法。