雙側(cè)序貫重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合藥物對青少年抑郁癥患者非自殺性自傷的影響

朱穎之，舒京平，陳 剛，何 俊

（1.常州市德安醫(yī)院心理科；2.常州市德安醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇常州 213000）

近年來，抑郁癥發(fā)病年齡不斷年輕化，使青少年抑郁癥發(fā)病病例呈增多趨勢。由于青少年抑郁癥涉及的生物學(xué)機(jī)制比較復(fù)雜，加之患者心理發(fā)育還未完全成熟，從而更易發(fā)生情緒失控，產(chǎn)生非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為[1]。NSSI是指個(gè)人在沒有自殺意圖的情況下，故意直接損傷自己身體的行為。伴有NSSI的青少年抑郁癥患者有著更多的沖動(dòng)行為，可增加自殺風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前臨床尚無針對NSSI治療的特效藥物，青少年抑郁癥患者伴NSSI的治療仍以抗抑郁藥物聯(lián)用碳酸鋰為主，但治療效果通常不甚理想。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）對抑郁癥的治療效果在臨床應(yīng)用中逐漸獲得廣泛的肯定[3]，既往研究多以單側(cè)刺激為主，而單側(cè)刺激患者接受度不高[4]。針對其能否改善青少年NSSI尚缺少一定的臨床研究。基于此，本研究對青少年抑郁癥伴NSSI患者在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上增加接受度較高的雙側(cè)序貫rTMS治療，觀察聯(lián)合治療方案對患者NSSI的影響，旨在為臨床干預(yù)NSSI提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年6月至2021年12月常州市德安醫(yī)院收治的青少年抑郁癥伴NSSI患者65例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組33例和觀察組32例。治療期間有6例患者均因個(gè)人原因脫落，其中對照組與觀察組各有2例患者自行中斷藥物治療，對照組另有2例自行選擇退出研究，以上病例均予以剔除，剔除后對照組為29例，觀察組為30例。對照組患者中男性10例，女性19例；年齡13～17歲，平均年齡（15.12±1.91）歲；漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評分18～25分，平均HAMD-17評分（21.28±2.71）分。觀察組患者中男性10例，女性20例；年齡13～18歲，平均年齡（15.63±2.04）歲；HAMD-17評分18～26分，平均HAMD-17評分（22.31±2.16）分。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為抑郁癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《ICD-10精神與行為障礙分類》[5]，且HAMD-17評分＞17分[6]；②近4周內(nèi)發(fā)生NSSI相關(guān)行為（如自我切割、自我燒傷、自我撞擊、自我針刺等）≥5次；③近4周內(nèi)未使用抗精神病類藥物；④無rTMS治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型精神疾病者；②伴有嚴(yán)重的軀體性疾病者；③存在rTMS治療禁忌證者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定劑量用藥者，或產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)需更換藥物/終止rTMS治療者；②研究期間自行中斷治療者；③研究期間接受了其他方法治療抑郁癥/NSSI者；④自行退出研究者。

1.2 治療方法 給予對照組患者鹽酸安非他酮緩釋片（迪沙藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080398，規(guī)格：150 mg）治療，開始劑量為150 mg早上服用，連續(xù)服用4 d后無明顯不良反應(yīng)，加到150 mg早晚服用；同時(shí)給予碳酸鋰緩釋片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10900013，規(guī)格：0.3 g）治療，開始劑量為 0.3 g，1～2周后加到早0.3 g晚0.6 g。持續(xù)治療4周。觀察組患者在安非他酮與碳酸鋰治療基礎(chǔ)上增加rTMS雙側(cè)序貫治療，藥物使用方法同對照組。使用rTMS經(jīng)顱磁治療儀（南京偉思醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：Magneuro 100），治療室內(nèi)保持安靜，溫度與濕度適宜。患者取坐位，取下隨身攜帶的金屬物品、電子產(chǎn)品等，身體放松。先低頻刺激患者右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC），刺激強(qiáng)度為100%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為1 Hz，計(jì)600個(gè)刺激脈沖；而后高頻刺激患者左側(cè)DLPFC，刺激強(qiáng)度為120%靜息運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率為10 Hz，計(jì)1 500個(gè)脈沖。rTMS治療每周5次，持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者分別在治療前、治療4周后評估以下指標(biāo)：①抑郁病情。采用HAMD-17[6]評估，此量表屬于他評量表，共有17個(gè)條目，得分越高表示抑郁病情越嚴(yán)重。總分＜7分，評估為正常；總分為7～17分，評估為可能存在抑郁癥；總分為18～24分，評估肯定存在抑郁癥；總分＞24分，評估為嚴(yán)重抑郁癥。②NSSI病情。采用自傷功能評定量表（FASM）[7]進(jìn)行評估，該量表分為行為與功能2個(gè)分量表，共有31個(gè)條目，每個(gè)條目評分為0～4分，得分越高表示患者自傷程度越嚴(yán)重。③沖動(dòng)水平。采用Barratt沖動(dòng)性量表（BIS）[8]進(jìn)行評估，此量表包括認(rèn)知沖動(dòng)、無計(jì)劃沖動(dòng)及運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)3個(gè)維度，總計(jì)30個(gè)條目，每個(gè)條目評分為1～5分，得分越高表示患者沖動(dòng)水平越高。本研究對患者及監(jiān)護(hù)人、結(jié)果測量者實(shí)施雙盲法，其中結(jié)果測量者由兩名未直接參與本研究的心理科副主任醫(yī)師實(shí)施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)研究。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后HAMD-17評分比較 兩組患者治療后HAMD-17評分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者HAMD-17評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后HAMD-17評分比較（分，±s ）

表1 兩組患者治療前后HAMD-17評分比較（分，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。HAMD-17：漢密爾頓抑郁量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周觀察組 30 22.31±2.16 11.36±2.39*對照組 29 21.28±2.71 13.81±3.24*t值 1.617 -3.313 P值 0.111 0.002

2.2 兩組患者治療前后FASM評分比較 兩組患者治療后自傷行為與自傷功能兩個(gè)維度評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者自傷行為評分與自傷功能評分均低于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后FASM評分比較（分，±s ）

表2 兩組患者治療前后FASM評分比較（分，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。FASM：自傷功能量表。

組別 例數(shù)自傷行為評分 自傷功能評分治療前 治療4周 治療前 治療4周觀察組 30 39.15±6.22 25.30±4.11* 42.55±7.05 30.48±4.13*對照組 29 38.44±5.30 31.91±6.00* 43.12±5.20 34.22±5.61*t值 0.471 -4.951 -0.352 -2.923 P值 0.639 ＜0.001 0.726 0.005

2.3 兩組患者治療前后BIS總分比較 與治療前比較，兩組患者治療后BIS總分均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；治療后，觀察組患者BIS總分低于同期對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后BIS總分比較（分，±s ）

表3 兩組患者治療前后BIS總分比較（分，±s ）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。BIS：Barratt沖動(dòng)性量表。

組別 例數(shù) 治療前 治療4周觀察組 30 95.63±7.91 80.34±6.28*對照組 29 96.22±8.18 91.01±7.89*t值 -0.282 -5.757 P值 0.779 ＜0.001

2.4 安全性評價(jià) 兩組患者治療期間均未發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)，觀察組患者接受rTMS治療期間未出現(xiàn)暈厥、疼痛、抽搐等相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種無創(chuàng)、非侵入性腦神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，其利用電磁感應(yīng)及電磁轉(zhuǎn)換產(chǎn)生感應(yīng)電流，將感應(yīng)電流作用于人體皮層神經(jīng)細(xì)胞時(shí)，可改變細(xì)胞膜電位，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦代謝及神經(jīng)電活動(dòng)。目前，rTMS治療抑郁癥臨床上運(yùn)用最多的刺激方案是高頻刺激（頻率為10 Hz）左側(cè)DLPFC或者低頻刺激（頻率為1 Hz）右側(cè)DLPFC，前者具有誘發(fā)腦區(qū)興奮效應(yīng)，而后者具有抑制腦區(qū)興奮效應(yīng)。近年來有研究顯示，雙側(cè)刺激與單側(cè)刺激治療抑郁癥的療效相當(dāng)，但雙側(cè)刺激在患者接受度方面更具有潛在優(yōu)勢[9]。青少年生理與心理尚未完全發(fā)展成熟，不能正確認(rèn)識(shí)自身疾病，對持續(xù)單側(cè)高頻刺激可能引起的頭皮麻木感、頭痛等不適會(huì)更加敏感，接受度較低，鑒于此，本研究選擇雙側(cè)序貫rTMS治療。結(jié)果顯示，與采取常規(guī)藥物治療的對照組比較，雙側(cè)序貫rTMS聯(lián)合常規(guī)藥物治療青少年抑郁癥可顯著降低HMAD-17和FASM評分，且未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，證實(shí)在抑郁藥物治療基礎(chǔ)上增加雙側(cè)序貫rTMS治療，有利于青少年抑郁病情的改善，且rTMS治療安全、可靠。

盡管雙側(cè)序貫rTMS治療抑郁癥的有效性被臨床證實(shí)，但其能否改善青少年NSSI目前尚無定論。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者自傷行為評分與自傷功能評分均明顯低于同期對照組，這提示在藥物治療基礎(chǔ)上增加雙側(cè)序貫rTMS治療，可有效改善青少年抑郁癥患者自傷病情。改善機(jī)制可能是rTMS的調(diào)節(jié)腦神經(jīng)活動(dòng)作用不僅局限于刺激靶點(diǎn)，而且對網(wǎng)絡(luò)范圍內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞都具有一定的調(diào)節(jié)作用[10]。雙側(cè)序貫治療能促進(jìn)腦內(nèi)源性阿片肽的分泌[11]，從而減輕患者痛苦，增加積極情感，進(jìn)而減輕NSSI行為。有研究顯示[12]，與無NSSI患者比較，伴有NSSI的青少年患者往往有著更加強(qiáng)烈的負(fù)性情緒體驗(yàn)及更差的情緒管理，從而導(dǎo)致沖動(dòng)行為的發(fā)生，通常采取自傷來緩解消極情緒。本研究結(jié)果中，觀察組患者治療后BIS評分顯著低于對照組，這一事實(shí)支持雙側(cè)序貫rTMS治療能控制青少年抑郁癥NSSI患者沖動(dòng)性的理論，這種治療手段可一定程度上預(yù)防自傷甚至自殺的發(fā)生。

綜上所述，在藥物治療基礎(chǔ)上增加雙側(cè)序貫rTMS治療，不但能促進(jìn)青少年抑郁癥患者抑郁程度的改善，而且能有效緩解患者的非自殺性自傷行為，對降低青少年自殺風(fēng)險(xiǎn)有著重要意義。