彌漫性特發性骨肥厚癥影像診斷與誤診分析

邱興邦，李春梅，任延德

（1.青島市黃島區區立醫院放射科；2.青島市黃島區區立醫院超聲科；3.青島大學附屬醫院放射科，山東青島266000）

彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH）由Forestie和Rotes Querol[1]于1950年首次提出，是一種易發于老年人，以脊柱和外周關節大量新骨形成、骨化和結締組織鈣化為特點的系統性骨骼疾病[2-4]，發病原因尚未明確。國外研究資料顯示，年齡超過50歲的人群中，DISH 發病率男性為25%，女性為15%[5]。國內臨床醫生對該病的影像及臨床特點認識不夠，確診率較低。本研究對青島大學附屬醫院曾誤診為退行性骨關節病，后經骨盆X線、雙側髖關節核磁共振成像（MRI）、頸椎計算機斷層掃描術（CT）及頸椎CT血管成像（CTA）檢查、實驗室檢查證實為DISH的1例患者的臨床治療報道如下。

1 病歷資料

患者男，52歲，于2020年11月因“雙側髖關節疼痛”到青島大學附屬醫院就診。主訴：雙側髖關節疼痛3年余，異地多次就診、口服止痛藥（不詳）保守治療。近9個月雙髖疼痛加重，晨起較輕，隨運動增加漸加重。有近40年吸煙史，無酗酒史，否認糖尿病史。骨科查體：雙下肢肌力Ⅳ級，雙側跟腱反射、膝腱反射亢進，4字實驗（+）。實驗室檢查：C反應蛋白、紅細胞沉降率均正常，空腹血糖8.2 mmol/L，血白細胞9.1×109/L，組織相容抗原B27、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、風濕3項檢查均為陰性。骨盆X線片顯示：雙側骶髂關節面光整、無破壞，髖臼緣、坐骨結節、雙側股骨大小粗隆骨質增生硬化（圖1）。雙側髖關節MRI顯示：雙側髖臼緣、股骨大小粗隆骨皮質低信號不規則增厚，雙側髖關節少許積液，周圍組織信號未見異常（圖2）。臨床擬診雙側髖關節退行性變，未住院，經非甾體類抗炎鎮痛藥治療及患者自行中醫推拿后，癥狀略有減輕。

圖1 骨盆X線片

圖2 雙側髖關節MRI圖

2021年4月患者因“間斷性頭暈并頸部僵硬，雙手及前臂麻木”，再次來青島大學附屬醫院門診就診。查體雙側上肢肌張力亢進，肌力下降，雙側Hoffman征（+），雙下肢肌力IV級，雙側跟腱反射、膝腱反射亢進，臨床擬診頸椎病。頸椎間盤CT掃描未見間盤突出，頸椎CTA顯示：雙側椎動脈無狹窄，頸椎體多平面重建（MPR），C2～C6后縱韌帶骨化致椎管狹窄，椎體前緣骨質增生，未見骨橋、C2～C6椎間隙正常，下位椎間隙變窄，項韌帶骨化；胸椎前縱韌帶骨化（圖3）。實驗室檢查空腹血糖8.8 mmol/L，餐后血糖13.7 mmol/L，其他指標大致同前次就診結果。根據前后多次臨床查體、影像檢查、實驗室檢查結果，經骨科、神經內科、神經外科、內分泌科專家會診確診為DISH。

圖3 頸椎CTA圖

2 討論

2.1 臨床特點 彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH），是一種以韌帶和內陷（韌帶和肌腱插入部位）鈣化和骨化為特征的疾病，主要影響脊柱[6]。發病機制未得到確切證實，有文獻報道DISH是一種特發性代謝性疾病，其存在與高齡（年齡越大則發病率越高）、性別、肥胖、高血壓、動脈粥樣硬化、糖尿病等因素有關[7-10]。也有文獻直接指出DISH的發生與胰島素代謝關系密切[11]，認為胰島素在肌腱、韌帶附著點的骨形成具有潛在作用，糖尿病患者患DISH的概率在13%～50%。DISH主要發生于人體中軸骨，中軸骨外骨關節等韌帶連接處因成骨細胞異常增生亦可出現肌腱附著點骨化且先于脊柱韌帶骨化出現。DISH起病隱匿，病程進展緩慢，早期癥狀不明顯，勞累或受涼后可出現脊椎及外周關節僵硬和疼痛。胸椎最常受累，DISH是誘導脊髓型胸椎病的一個潛在因素[12]，也因為胸椎靈活性降低，影響胸腔運動，同時胸椎受累兼有肋間關節骨性強直出現，使胸廓運動受到限制，降低肺擴張和膈肌收縮的機制，導致限制性通氣功能[13]。也有文獻報道DISH致頸椎活動度降低致頸椎僵硬，前縱韌帶骨化及椎體邊緣骨質增生，骨贅、骨橋形成可引起呼吸吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀[14-17]，后縱韌帶骨化引起頸椎管狹窄，出現頸髓受壓引起的神經性病變。本例患者實驗室檢查確診糖尿病，且關節疼痛晨起較輕，隨運動增加疼痛漸加重，后期出現頸椎后縱韌帶骨化所引起的系列病癥與其臨床特點相吻合。

2.2 影像診斷 Resnick等[18]于1978年提出，彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH）影像診斷標準：①連續4個及以上椎體前外側流線樣鈣化，伴椎體和椎間盤結合部骨化；②受累部位椎間盤高度無明顯塌陷；③骶髂關節無侵蝕、硬化及骨性融合。同時滿足以上3條，可做診斷，因其診斷特異度較高，目前作為公認標準沿用至今。DISH患者出現臨床癥狀后首先是由放射檢查進行診斷，當患者由于后縱韌帶骨化等原因引起椎管狹窄、外傷引起椎體骨折或其他原因進行X線、CT和MRI檢查時，結合Resnick等[18]提出的診斷標準可明確診斷。

2.2.1 脊柱改變 彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH）主要發生于人體中軸骨，胸椎最常受累，亦可累及腰椎和頸椎，胸椎受累約100%，腰椎受累約68%～90%，頸椎受累約65%～78%[19]。骨化通常表現為流線樣和波浪狀，厚度可以達10 mm，前縱韌帶骨化和椎體前緣間有垂直線樣透亮帶，而在椎間隙處韌帶和椎間盤聯系緊密，T9椎體最常受累，后依次是T10、T8、T11、T7[20]。DISH常累及下段頸椎，疑似下位頸椎相對穩定，活動度較小，易于骨化發生。腰椎常于上段腰椎，一般因患者年齡較大常和脊柱退行性變并存而確診困難，因此鮮有報道。DISH是一種以右前縱韌帶骨化和附件病變為主要特征的非炎癥性關節疾病[21]，其骨化主要累及椎體右側，很少累及左側，可能是由于左側主動脈波動抑制了骨化形成，而在內臟轉位的患者，骨化累及椎體左側[22]。當后縱韌帶和黃韌帶骨化時可引起神經癥狀。本例因后縱韌帶骨化致椎管狹窄引起的系列神經系統癥狀、體征與文獻報道吻合。

2.2.2 脊柱外周關節改變 彌漫性特發性骨肥厚癥（DISH）被認為是一種代謝性骨病，特點是新骨形成主要影響于假體部位，炎癥性和無神經病理不僅發生在中軸骨，也發生在一些外周部位，在一定程度上類似于炎癥性骨-脊柱關節炎[23]。Utsinger[24]在1985年結合脊柱外骨關節肌腱韌帶改變曾提出DISH修訂診斷標準，即在Resnick等[18]所提出的診斷標準之外增加：對稱性外周骨質增生，累及跟骨后緣、髕骨上端或鷹嘴，新生骨刺邊緣有一完整骨皮質。此條標準臨床效用未得到證實。DISH累及脊柱外周關節早期異常是在肌腱內出現骨化灶，隨著骨化擴大形成骨化帶，與肌腱附著骨相連。廣泛出現于骨盆髂嵴、坐骨結節、股骨轉子及髖、膝、肘、肩關節等非承重部位，特點為肌腱韌帶附著處骨質增生、鈣化和骨化及關節旁骨刺形成，常對稱分布。骶髂關節下方關節周圍可見骨贅形成，而關節面尚清晰光整。老年人髖、膝、肘、肩等關節韌帶骨化亦可導致關節活動范圍減少而引起繼發性骨性關節炎。因此DISH脊柱外周關節改變常被誤診為骨關節退行性病變，本例就是以雙側髖關節間斷性疼痛而就診，首次誤診為髖關節退行性病變。

2.3 鑒別診斷

2.3.1 強直性脊柱炎 DISH和強直性脊柱炎（AS）影像上相似點較多，可從以下幾方面進行鑒別：①DISH發病年齡偏大，超過50歲；AS好發于40歲以下中青年男性。②DISH多有代謝性疾病，C反應蛋白正常；AS紅細胞沉降率和C反應蛋白升高，人類白細胞抗原（HLA）-B27陽性。③DISH不存在關節骨性強直和方形椎，前縱韌帶骨化和椎體間存在透亮線；而方形椎、骶髂關節及椎間小關節骨性強直是AS典型影像表現，前縱韌帶骨化緊貼椎體，無透亮間隙。④骶髂關節受累時，DISH表現在關節近端上部纖維部分骨橋，呈不對稱性骨性連接和關節積氣（國外有文獻對DISH患者骶髂關節病變做過專門研究報道[25]，最常見的變異是橋接骨贅性骨融合，約占71.6%，表現為關節前橋接，骶髂關節真空現象是DISH出現率較高的另一種變化，約占57.1%，表現為關節腔內出現氣體）；AS表現在骶髂關節中下2/3部分受累，伴有關節面骨質侵蝕、硬化和骨性強直，無關節腔真空表現。

2.3.2 退行性骨關節病 脊椎退行性改變易發生在頸椎和腰椎，表現為椎間隙狹窄，椎體上下緣硬化伴前側緣骨質增生、骨贅形成，椎間盤氣泡征和椎小關節骨質增生，頸椎鉤錐關節增生致“假骨折線”征；而DISH易發生在胸椎，椎間隙正常且無椎間盤氣泡征。DISH在外周關節表現為韌帶和肌腱附著處骨化，引起受累關節疼痛和強直與退行性骨關節病（DO）表現相似，DISH常累及關節非負重部位，關節間隙正常，形成跟骨骨刺、髕周和交叉韌帶鈣化、髂腰、骶結節和髖臼韌帶骨化，常對稱分布；而DO多為關節負重部位受累，關節軟骨受損，關節腔積液，關節面增生硬化，間隙常變窄，甚至出現半脫位，且呈非對稱性。

2.4 誤診分析 本例患者為中老年男性，兩次不同病情就診，并通過X線、CT、MRI等對髖關節、頸椎進行檢查，發現髖關節雙側髖臼緣、股骨大小粗隆對稱性骨質增生硬化，頸椎C2～C6后縱韌帶骨化致椎管狹窄，上段胸椎前縱韌帶骨化。根據國內外文獻報道，再結合本病例髖關節影像在雙側髖臼緣及大小轉子韌帶附著處出現對稱性骨化，頸椎退變但僅有下位椎間隙變窄、上位頸椎雖存在相鄰四個椎體后縱韌帶骨化但椎間隙無狹窄等情況，由具有DISH診斷經驗的影像科醫生可以做出正確診斷。本病例出現誤診，究其原因有以下3點：①雖在國內外文獻中對DISH都有報道，但目前臨床缺乏詳細全面的DISH流行病學資料，各地發病率報道不一，多數基層醫院臨床醫生對該病的認識不足，缺乏診斷經驗。②DISH是好發于老年人的一種全身骨骼疾病，且其臨床、影像表現缺乏特異度，與強直性脊柱炎（AS）、退行性骨關節病（DO）在臨床表現上存在很大相似性，較多影像重疊。③診斷醫生存在對常見病先入為主的觀念，導致思維受限，易出現誤診。

3 小結

在日常診療過程中，老年患者出現慢性漸進性腰背部不適、疼痛，伴有或不伴有四肢肌力異常、腱反射亢進，且頸部僵硬，活動不利，伴有或不伴有呼吸、吞咽困難及其他神經癥狀者，臨床醫生應詳細采集病史、認真體格檢查，充分利用影像、實驗室檢查等手段，細心分析檢查結果，熟練掌握疾病的診斷標準，采取排除法進行綜合判斷，盡量減少誤診發生率。