慢性阻塞性肺疾病患者穩定期發生肺部感染的影響因素

張麗麗

（嘉祥縣人民醫院呼吸內科，山東濟寧 272400）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是異質性疾病，以氣流受限為主要特征，癥狀存在晝夜差異[1]。COPD與肺氣腫、慢性支氣管炎密切相關，可發展為呼吸衰竭、肺心病。穩定期患者的治療常以非藥物治療為主，借助肺康復訓練、運動療法、飲食管理等綜合干預方案，患者的病情可得到有效控制；對部分干預效果不理想的患者，可考慮給予藥物治療，促進呼吸困難、慢性咳嗽等癥狀的改善。肺部感染是COPD患者穩定期治療常見的并發癥風險，可導致患者住院時間延長、病情加重等一系列問題[2]。因此，在COPD的診療工作中，有必要針對肺部感染問題采取相應的預防措施。根據相關臨床報道，COPD患者繼發肺部感染存在多種危險因素，整體呈現出較高風險，故針對肺部感染的影響因素進行分析，明確制定高風險人群的篩查機制，加強針對性醫療干預，具有重要意義[3-4]。目前，國內圍繞COPD繼發肺部感染的影響因素建立Logistic回歸模型時選取的協變量并不統一，結論也未達成共識。基于此，本研究旨在探討COPD穩定期患者發生肺部感染的影響因素，以期為今后COPD穩定期患者的肺部感染防治工作提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2022年5月嘉祥縣人民醫院收治的106例COPD穩定期患者進行回顧性分析。按是否發生肺部感染分為感染組（21例）與未感染組（85例）。所有患者中，男性61例，女性45例，年齡43～78歲；肺功能分級[5]：Ⅰ～Ⅱ級72例，Ⅲ～Ⅳ級34例；合并基礎疾?。禾悄虿?1例，高血壓26例。本研究經嘉祥縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：①經實驗室檢查、CT檢查等確診，符合相關診斷標準[5]；②在嘉祥縣人民醫院接受常規治療；③臨床資料完整；④可配合完成問卷調查。排除標準：①有外傷史或手術史；②合并惡性腫瘤；③其他原因導致的肺部感染；④有溝通障礙或精神疾病史；⑤合并其他重癥軀體疾病。

1.2 檢查方法 設計一般資料（包括患者的年齡、性別、病程、經濟情況、肺功能分級、吸煙史、酗酒史等）調查問卷，調查員事先說明問卷的填寫方法，隨后由患者獨立完成問卷填寫；對不能獨立完成調查的患者，由調查員按患者的表述如實填寫。整理患者的臨床資料，統計肺部感染相關因素，具體包括住院時間、合并癥情況、機械通氣情況、抗生素及糖皮質激素使用情況及血清白蛋白水平等。血清白蛋白檢測方法：穩定期采集3～5 mL空腹靜脈血，3 000 r/min，離心10 min后取上層血清，采用全自動生化分析儀（日本Olympus公司，型號：AU640）進行檢測。

肺部感染的評估標準參考《肺真菌病診斷和治療專家共識》[6]，符合下述3項內容即認定為繼發肺部感染：①發熱癥狀，體溫超過38 ℃；②胸部X線可見滲出性病灶；③肺部聽診聞及干濕性啰音；④痰培養檢出病原菌。對比兩組患者的問卷調查結果，將具有統計學差異的因素納入多元回歸模型，探討肺部感染的影響因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采取Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布的資料用（±s）表示，用t檢驗；不符合正態分布的資料用M[P25，P75]表示，組間用U檢驗。計數資料用[例（%）]表示，分類資料用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。影響因素采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比 感染組患者有吸煙史者占比顯著高于未感染組（P＜0.05）；其他一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[例（%）]/（ ±s ）

表1 兩組患者一般資料對比[例（%）]/（ ±s ）

組別 例數性別（男/女） 年齡（歲） 病程（a） 經濟狀況（貧困/非貧困）肺功能分級吸煙史 酗酒史Ⅰ～Ⅱ級 Ⅲ～Ⅳ級感染組 21 10/11 59.81±7.68 16.86±3.88 4/17 16 5 12（57.14） 7（33.33）未感染組 85 51/34 60.94±8.48 15.87±3.04 13/72 66 19 11（12.94） 22（25.88）χ2/t/Z/U值 1.057 -0.557 1.086 0.176 -0.142 19.365 0.470 P值 0.304 0.578 0.287 0.675 0.887 ＜0.001 0.493

2.2 兩組患者感染相關因素調查對比 兩組患者合并糖尿病、糖皮質激素使用時間＜7 d、抗生素使用時間＜14 d者占比和血清白蛋白4項因素存在組間差異（均P＜0.05），其他因素對比差異無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者感染相關因素調查對比[例（%）]/（ ±s ）

表2 兩組患者感染相關因素調查對比[例（%）]/（ ±s ）

組別 例數 合并高血壓 合并糖尿病糖皮質激素使用時間 抗生素使用時間機械通氣 住院時間（d） 血清白蛋白（g/L）≥7 d ＜7 d ≥14 d ＜14 d感染組 21 5（23.81）9（42.86） 8（38.10）13（61.90）11（52.38）10（47.62）8（38.10） 20.62±1.01 31.14±1.12未感染組 8521（24.71）12（14.12）11（12.94）74（87.06）23（27.06）62（72.94）21（24.71） 20.73±1.41 37.41±1.05 χ2/t/Z/U值 0.007 8.755 7.242 4.956 1.519 -0.225 -4.259 P值 0.932 0.003 0.007 0.026 0.218 0.822 ＜0.001

2.3 多元回歸分析 將穩定期是否發生肺部感染作為因變量（0=未發生，1=發生），將差異有統計學意義的因素全部納入Logistics回歸模型，變量賦值說明見表3。結果顯示，合并糖尿病、糖皮質激素使用時間≥7 d、血清白蛋白、有吸煙史與抗生素使用時間≥14 d等是COPD患者穩定期發生肺部感染的影響因素，見表4。

表3 變量賦值說明

表4 多元回歸分析

3 討論

COPD患者的氣道管理存在特殊性，受肺結構改變、病程進展等因素的影響，氣道對多種病原菌的抵御能力下降，使得外部感染的風險增加。在臨床治療期間，COPD患者常面臨繼發肺部感染的風險，病原菌感染后，患者的肺部功能可受到不同程度的損害。目前，臨床防治肺部感染的主要方式是給予抗生素治療，但用藥期間如果未能遵循預防性用藥的基本原則，用藥前未綜合評估患者繼發肺部感染的風險與抗生素治療的收益，不僅難以達到并發癥防治的目的，還可能引起耐藥菌株產生、藥品副作用風險增加等問題。以歷史病歷數據為基礎，分析繼發肺部感染的影響因素，通過回歸分析掌握患者出現肺部感染的獨立危險因素，據此設計高風險COPD患者的篩查程序，可對預防性治療方案的針對性實施形成重要的參考價值。而治療過程中，穩定期患者對藥物的依賴程度較低，多數患者經康復訓練后肺部功能可明顯改善，而如何在鞏固前期綜合治療成效的基礎上，給予恰當的預防性用藥方案，降低高風險群體的肺部感染風險，是穩定期治療的難點。

廖建豐等[7]報道，COPD并糖尿病患者普遍存在免疫功能紊亂的現象，氣道內病原菌具備定植條件，繼發感染的風險較高。查震球等[8]研究指出，煙草產生的有害氣體、顆?？梢鸱尾垦装Y及氧化應激反應，對肺部組織產生損傷，繼而增加呼吸道癥狀風險。因此，本研究將合并癥情況及患者是否存在吸煙行為納入考慮范疇。糖皮質激素與COPD患者免疫功能調節、抗炎相關，有研究結果提示在穩定期給予糖皮質激素治療可減少患者急性加重的頻率，并對患者的生活質量產生積極影響，但長期用藥也伴隨著腎上腺皮質功能減低、肌無力等風險[9]。本研究按用藥時間是否大于1周進行分組，探討穩定期應用糖皮質激素對患者肺部感染風險的影響?？股厥穷A防肺部感染風險及消除COPD相關炎癥反應的重要干預方式，在穩定期，部分患者需要通過持續抗生素治療穩定病情，但此類藥品伴隨著副作用風險，劑量過大或長期用藥可能導致機體內的菌群失調，增加病原菌的耐藥性。綜合考慮歷史用藥數據及耐藥菌株的相關臨床報道，本研究將抗生素使用時間是否超過2周作為一項分類指標，調查感染、未感染患者抗生素使用情況的具體差異?；颊呙庖吖δ芘c病原菌感染風險相關，在免疫功能評價方面，血清白蛋白為常見指標，相關報道指出[10-12]，白蛋白水平變化可反映患者的免疫功能，若血清白蛋白水平異常下降，患者肺部對病原菌的抵御能力則會減弱，繼發感染風險增加。經綜合考慮，本研究決定將患者的血清白蛋白水平納入研究指標中。

本研究采取單因素分析Logistics回歸分析策略，先通過單因素分析篩選出組間具有統計學差異的因素，后經回歸分析獲得患者繼發肺部感染的影響因素。單因素分析結果顯示，兩組患者的差異主要集中在以下5項因素：①是否有吸煙史；②是否合并糖尿??；③抗生素用時是否超過14 d；④糖皮質激素用時是否超過7 d；⑤是否存在血清白蛋白水平偏低現象。經回歸分析，上述5項因素均是患者穩定期繼發肺部感染的影響因素。

綜上所述，糖皮質激素與抗生素長期用藥、有吸煙史、合并糖尿病、血清白蛋白水平偏低等因素與COPD患者穩定期繼發肺部感染相關，臨床治療實踐中，可考慮加強患者的血清白蛋白檢測，結合病史調查結果與綜合治療方案等進行分析，動態評估患者繼發感染的風險，制訂個體化防范措施。本研究尚存在局限性，如樣本納入的指標仍不全面，采用單中心研究方法，結果可能存在偏倚等。