術(shù)前應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物對腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生出血及心腦血管事件的影響分析

吳立飛

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院胸心血管外科，北京 102400）

慢性腎功能衰竭患者具有較高的心腦血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[1]。但由于圍手術(shù)期抗血小板或抗凝藥物的運(yùn)用可能增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，所以現(xiàn)階段臨床大部分手術(shù)患者需要在術(shù)前7～10 d停用抗血小板或抗凝藥物治療[2]。盡管圍手術(shù)期停用抗凝藥物是降低出血風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，但同時(shí)也會(huì)增加慢性腎功能衰竭患者卒中風(fēng)險(xiǎn)[3]。一項(xiàng)前瞻性國際隊(duì)列研究顯示，非心臟外科手術(shù)中具有心血管危險(xiǎn)因素的患者隱匿性卒中發(fā)生率高達(dá)10%[4]。因此腹膜透析置管術(shù)前是否需要對接受抗血小板或抗凝藥物治療的患者常規(guī)停藥仍值得商榷。鑒于此，本研究回顧性探討抗血小板或抗凝藥物對患者心腦血管事件與出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2022年1月北京市房山區(qū)第一醫(yī)院收治的120例腹膜透析置管患者，根據(jù)患者術(shù)前抗血小板或抗凝藥物使用情況分為A組（術(shù)前停用所有抗血小板或抗凝藥物≥7 d，60例）、B組（術(shù)前停用氯吡格雷≥7 d但不停用阿司匹林，35例）、C組（術(shù)前停用阿司匹林≥7 d但不停用氯吡格雷，25例）。本研究經(jīng)北京市房山區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腹膜透析置管指證[5]；②接受腹膜透析置管術(shù)治療；③存在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，ESSEN卒中風(fēng)險(xiǎn)分量表（ESRS）＞3分，長期接受抗血小板或抗凝藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重創(chuàng)傷；②合并凝血功能障礙；③合并肝功能障礙。

1.2 研究方法 結(jié)合患者臨床資料，收集患者性別、年齡、慢性腎功能衰竭病程、體質(zhì)量指數(shù)、腦卒中病史、ESRS評(píng)分、糖尿病病史、抗血小板或抗凝藥物服用時(shí)間、腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期心腦血管事件（包括心肌梗死、心律失常、隱匿性卒中、不穩(wěn)定型心絞痛等）發(fā)生率、術(shù)后出血（切口出血、血性腹透液）發(fā)生率。上述指標(biāo)中，ESRS[6]根據(jù)患者年齡、吸煙、既往病史等情況進(jìn)行評(píng)分，總分9分，分值與患者腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。

1.3 觀察指標(biāo) ①一般資料。比較A、B、C三組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、慢性腎功能衰竭病程、ESRS評(píng)分及基礎(chǔ)病史。②心腦血管事件及出血發(fā)生率。比較A、B、C三組患者腹膜透析置管術(shù)圍手術(shù)期心腦血管事件（包括心肌梗死、心律失常、隱匿性卒中、不穩(wěn)定型心絞痛等）與術(shù)后出血（切口出血、血性腹透液）發(fā)生率。③腹膜透析置管術(shù)后出血的單因素分析。分析腹膜透析置管術(shù)患者術(shù)后出血與抗血小板或抗凝藥物使用情況、年齡、性別、慢性腎功能衰竭病程、體質(zhì)量指數(shù)、ESRS評(píng)分、基礎(chǔ)病史間的關(guān)聯(lián)。④腹膜透析置管術(shù)后出血的多因素分析。篩選腹膜透析置管術(shù)后出血的單因素分析中符合條件（篩選標(biāo)準(zhǔn)P＜0.40）的影響因子建立Logistic回歸模型進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)后出血的多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；篩選單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量建立Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較 三組患者的一般資料（年齡、腎功能衰竭病程、體質(zhì)量指數(shù)、ESRS評(píng)分、性別、基礎(chǔ)病史）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料比較[例（%）] /（ ±s ）

表1 三組患者一般資料比較[例（%）] /（ ±s ）

項(xiàng)目 A組（n=60） B組（n=35） C組（n=25） F/χ2值 P值年齡（歲） 59.79±3.79 60.02±3.58 59.28±3.65 0.302 0.743腎功能衰竭病程（月） 24.41±3.08 25.11±2.95 24.69±3.12 0.581 0.560體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 22.75±1.86 22.64±2.02 23.04±1.98 0.330 0.723 ESRS（分） 4.59±0.53 4.68±0.49 4.70±0.55 0.543 0.584性別 0.336 0.846男38（63.33） 24（68.57） 17（68.00）女22（36.67） 11（31.43） 8（32.00）基礎(chǔ)病史 0.086 0.958糖尿病 12（20.00） 7（20.00） 5（20.00）腦卒中 10（16.67） 6（17.14） 5（20.00）

2.2 三組患者心腦血管事件與出血發(fā)生情況比較B、C組患者心腦血管事件總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者術(shù)后出血總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組患者心腦血管事件與出血發(fā)生情況比較[例（%）] /（ ±s ）

表2 三組患者心腦血管事件與出血發(fā)生情況比較[例（%）] /（ ±s ）

注：與A組比較，*P＜0.05。

并發(fā)癥類型 A組（n=60） B組（n=35） C組（n=25） χ2值 P值心腦血管事件心肌梗死 1（1.67） 0（0.00） 0（0.00）心律失常 4（6.67） 1（2.86） 0（0.00）隱匿性卒中 6（10.00） 1（2.86） 1（4.00）不穩(wěn)定型心絞痛 1（1.67） 0（0.00） 0（0.00）總計(jì) 12（20.00） 2（5.71）* 1（4.00）* 6.211 0.045術(shù)后出血切口出血 3（5.00） 3（8.57） 2（8.00）血性腹透液 2（3.33） 2（5.71） 2（8.00）總計(jì) 5（8.33） 5（14.29） 4（16.00） 1.335 0.513

2.3 腹膜透析置管術(shù)后發(fā)生出血的單因素分析 單因素分析顯示，腹膜透析置管術(shù)后出血患者與未發(fā)生出血患者間的年齡、腎功能衰竭病程、體質(zhì)量指數(shù)、ESRS評(píng)分、性別、基礎(chǔ)病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；抗血小板或抗凝藥物使用情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 腹膜透析置管術(shù)后發(fā)生出血的單因素分析[例（%）] /（ ±s ）

表3 腹膜透析置管術(shù)后發(fā)生出血的單因素分析[例（%）] /（ ±s ）

指標(biāo) 發(fā)生術(shù)后出血（n=14） 未發(fā)生術(shù)后出血（n=106） t/χ2值 P值年齡（歲） 60.25±3.86 59.79±3.65 0.396 0.693腎功能衰竭病程（月） 24.81±2.97 25.35±2.86 0.595 0.553體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2） 22.70±1.93 22.81±2.05 0.170 0.865 ESRS（分） 4.57±0.48 4.68±0.50 0.698 0.487性別 0.686 0.408男8（57.14） 71（66.98）女6（42.86） 35（33.01）術(shù)前抗血小板或抗凝藥物使用情況停用所有抗血小板或抗凝藥物 11（78.57） 40（37.74） 8.466 0.015停用氯吡格雷但不停用阿司匹林 2（14.29） 39（36.79）停用阿司匹林但不停用氯吡格雷 1（7.14） 27（25.47）基礎(chǔ)病史 0.407 0.816糖尿病 2（14.29） 22（20.75）腦卒中 3（21.43） 18（16.98）無9（64.29） 66（62.26）

2.4 腹膜透析置管術(shù)后出血的多因素回歸分析 多因素Logistic回歸模型顯示（變量賦值：腹膜透析置管術(shù)后出血=1、未出血=0；術(shù)前停用所有抗血小板或抗凝藥物=2、術(shù)前停用氯吡格雷但不停用阿司匹林=1、術(shù)前停用阿司匹林但不停用氯吡格雷=0）：術(shù)前停用所有抗血小板或抗凝藥物、術(shù)前停用氯吡格雷但不停用阿司匹林不是腹膜透析置管術(shù)后出血事件的獨(dú)立影響因素（P＞0.05），術(shù)前停用阿司匹林但不停用氯吡格雷是腹膜透析置管術(shù)后出血事件的危險(xiǎn)因素（P＜0.05；OR=1.433），見表4。

表4 腹膜透析置管術(shù)后出血的多因素回歸分析

3 討論

腎功能衰竭患者腎臟大面積壞死可引起腎臟功能嚴(yán)重異常，需要輔以腎臟替代療法以緩解病情進(jìn)展，提高患者生存率[7]。腹膜透析主要利用腹膜良好的吸收、分泌、滲透、彌散作用進(jìn)行血液中的代謝廢物過濾，并將過濾后的代謝產(chǎn)物隨透析液排出，以此代替腎臟的代謝產(chǎn)物濾過功能。而腹膜透析置管術(shù)是腎功能衰竭患者進(jìn)行腹膜透析前的關(guān)鍵步驟，該術(shù)式的主要目的在于建立腹膜透析液的腹腔進(jìn)出通道從而便于腹膜透析的實(shí)施與開展[8]。部分慢性腎功能衰竭患者需要接受抗血小板或抗凝藥物治療，因此腹膜透析置管術(shù)前是否需要停藥給臨床醫(yī)生帶來了極大困擾。

目前臨床尚缺乏腹膜透析置管術(shù)前抗血小板與抗凝藥物使用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，《缺血性腦卒中患者圍手術(shù)期抗血小板藥物應(yīng)用中國專家共識(shí)2016》[9]對冠脈介入等高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)前后抗血小板或抗凝藥物的運(yùn)用給出了建議與指導(dǎo)，且具有較高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但關(guān)于腹膜透析置管術(shù)等中低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的建議仍缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前未完全停用抗血小板或抗凝藥物的B、C兩組患者的心腦血管事件發(fā)生率低于完全停用的A組患者，這表明術(shù)前停用抗血小板或抗凝藥物會(huì)增加患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)前停用所有抗血小板或抗凝藥物、術(shù)前停用氯吡格雷但不停用阿司匹林不是腹膜透析置管術(shù)后出血事件的獨(dú)立影響因素（P＞0.05），但術(shù)前停用阿司匹林但不停用氯吡格雷是腹膜透析置管術(shù)后出血事件的危險(xiǎn)因素（P＜0.05；OR=1.433），與孫永恒[10]的研究結(jié)果相似。這表明了抗血小板或抗凝藥物在預(yù)防腹膜透析置管術(shù)患者心腦血管事件的發(fā)生上具有積極作用，阿司匹林對于腹膜透析置管術(shù)后出血事件的影響較低，而氯吡格雷可能會(huì)增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物能夠降低腹膜透析置管術(shù)患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；阿司匹林對患者手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)的影響較低，對于存在較高心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的患者可酌情選擇阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。