子宮內膜息肉行宮腔鏡下電切術與宮腔鏡下刮除術療效分析

夏葉紅

（江蘇省無錫市錫山人民醫院東亭分院，江蘇 無錫 214000）

2020年第5版世界衛生組織（WHO）女性生殖系統腫瘤分類將子宮內膜息肉（endometrial polyp，EP）歸入子宮的腫瘤樣病變中，定義為：是一種局限的息肉樣良性病變，可使子宮內膜腺體發生增生紊亂和間質發生改變，病變經常伴有明顯的血管成分[1]。子宮內膜息肉可引起AUB-P及不孕[2]。有部分患者無任何臨床癥狀表現，有些部分可表現為月經過多、絕經后出血、不孕[3]。子宮內膜息肉的高發群體為育齡期女性和絕經期后的婦女。目前子宮內膜息肉的病因仍不明確，多認為與患者內分泌功能紊亂、雌激素水平變化、受婦科炎癥的長時間刺激等有關。經陰道超聲具有方便、安全、準確率高的優點，目前檢查內膜息肉的首選影像學方法[4-5]。既往臨床子宮內膜活檢、刮宮、盲檢對子宮內膜息肉的診斷是不準確的。手術治療目前是子宮內膜息肉的主要治療方法，主要方式有刮宮術、子宮切除術、宮腔鏡下子宮內膜息肉電切除術及子宮內膜切除術等。但常規的刮宮術術中出血多，對患者機體損傷大，且復發率較高。而宮腔鏡下子宮內膜息肉電切除術可依患者個體差異合理地調整手術方案，如子宮息肉的位置、大小、手術風險等因素[6]。本院目前對于子宮內膜息肉的治療主要采用兩種方式：宮腔鏡下子宮內膜息肉刮勺刮除術、宮腔鏡下子宮內膜息肉電切除術（TCRP）。有研究發現[7]，宮腔鏡子宮內膜息肉刮勺刮除術后子宮內膜息肉仍有復發風險，復發率達13.3%。不同的手術方式，術后復發情況不同。觀察我院收治的65例子宮內膜息肉兩種手術方法術后復發情況，旨在比較發現復發率更低、復發時間更遲、更符合衛生經濟學的手術方法，本觀察證實電切術手術時間短，術后陰道出血時間短，術后復發更低，復發間隔時間更長，但手術費用相對偏高，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院于2018年1月1日至2020年 12月31日收治的首次超聲發現子宮內膜息肉、無生育要求的65例患者作為觀察對象，術后均經病理診斷證實。術前收納標準：①經兩次月經后（絕經后無癥狀間隔1個月）超聲診斷的子宮內膜息肉直徑≥1 cm，伴或不伴月經異常。②絕經后超聲診斷的子宮內膜息肉直徑＜1 cm，經抗感染治療1個周期后超聲復查無明顯縮小的子宮內膜息肉。③絕經后超聲診斷的子宮內膜息肉直徑＜1 cm，有陰道出血的患者。④未絕經患者經超聲診斷子宮內膜息肉直徑＜1 cm伴有異常子宮出血的患者。⑤未絕經經超聲證實子宮內膜息肉直徑＜1 cm、無異常子宮出血患者，無口服地屈孕酮禁忌證，經過3個月孕激素：地屈孕酮（達芙通，Abbott Healthcare Products B.V，進口藥品注冊證號H20170221 10 mg）后半周期治療后復查超聲顯示直徑無明顯縮小。排除標準：①有內科并發癥（高血壓、糖尿病等）。②有宮腔鏡手術禁忌證、麻醉禁忌證。③體質量指數≥30 kg/m2。異常子宮出血診斷標準：是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何1項不符的、源自子宮腔的異常出血，不包含青春發育前和絕經后出血[8]。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 39例行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術（使 用OLYMPUS等離子雙極宮腔鏡電切系統直徑8.5 mm 的電切鏡，電切功率200 W，電凝功率100 W，電切絲為一次性醫用耗材），手術時機：月經干凈后3～7 d內，術前6～8 h禁食、禁水，靜脈麻醉成功后以0.9%氯化鈉溶液作膨宮介質，將宮壓力維持在90～100 mm Hg。宮腔鏡確定內膜息肉位置、大小、數目。電切深度達蒂根下2～3 mm，避免損傷周圍正常內膜。可電凝創面止血。

1.2.2 對照組 26例行宮腔鏡檢查（使用OLYMPUS直徑6.0 mm檢查鏡系統），手術時機：月經干凈后3～7 d內，術前6～8 h禁食、禁水，靜脈麻醉成功后以0.9%氯化鈉溶液作膨宮介質，將宮壓力維持在 90～100 mm Hg。宮腔鏡確定內膜息肉位置、大小、數目。再予相應刮勺定點刮除，盡量減少損傷周圍正常內膜組織，再宮腔鏡下檢查，有殘留則重復以上操作，均無須電凝止血。

1.2.3 術后均經病理診斷證實為子宮內膜息肉。

1.3 臨床療效評價 術后病理回報后未絕經患者（排除口服地屈孕酮禁忌證）均給予地屈孕酮每日20 mg后半周期口服，連續14 d，連續3個月，常規每3個月隨訪1次，如有異常癥狀及時隨診，共隨訪18個月，隨訪內容：手術費用、手術時間、術后陰道出血時間、術后月經復潮時間、超聲診斷子宮內膜息肉復發時間、子宮內膜息肉復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0軟件統計學軟件進行數據分析，分析不同手術方法在年齡、BMI、孕次、（最大）子宮內膜息肉直徑（超聲測量）、單發息肉比例、手術費用、術后陰道出血時間、術后月經復潮時間、子宮內膜息肉復發時間（超聲測量）的差異。兩組中多組樣本間非正態計量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗，計數資料用卡方檢驗做差異比較，結果用頻數和百分比表示；計量資料用獨立樣本t檢驗作差異比較，結果用平均值和標準差表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基礎資料的比較 觀察組與對照組在年齡、孕次、BMI、（最大）息肉直徑大小、單發息肉比例方面無明顯差異性（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 65例患者一般資料組間差異比較（）

表1 65例患者一般資料組間差異比較（）

2.2 兩組術后觀察指標的比較 觀察組手術時間明顯短于對照組，術后陰道出血時間明顯短于對照組，復發時間長于對照組，復發率明顯低于對照組，但費用明顯高于對照組，有明顯差異性，均P＜0.05；術后月經復潮時間無明顯差異性，P＞0.05。見表2。

表2 65例患者術后觀察指標組間差異比較（）

表2 65例患者術后觀察指標組間差異比較（）

3 討 論

3.1 子宮內膜息肉的發生及常見類型 子宮內膜息肉是子宮局部內膜過度生長所致，數量可單發或多發，直徑從數毫米到數厘米，可分無蒂和有蒂。息肉由子宮內膜腺體、間質和血管組成[9]。子宮內膜息肉是一種子宮內膜的良性增生。病理學分類中[10]，增生性息肉最常見，起源于內膜基底層，對雌激素敏感；功能性息肉也對卵巢雌孕激素周期性刺激有反應，表現與周圍內膜相似的腺體變化；萎縮性息肉是絕經后婦女子宮內膜息肉的主要類型，通常是功能性息肉和增生性息肉的退行性改變；腺肌瘤樣息肉是息肉中含有平滑肌細胞和顯微組織，可伴有不典型增生的間質；假性息肉通常為直徑小于1 cm的無蒂息肉，結構與周圍組織完全相同，常在經前分泌期發現，而月經來潮后可脫落。子宮內膜息肉本身的形成可能與炎癥和機械損傷、局部激素環境紊亂、基底層內膜局限性過度生長、細胞增殖凋亡失衡等有關[11-12]。多因素促使了子宮內膜息肉的形成及復發。

3.2 子宮內膜息肉的影響 子宮內膜息肉可引起異常子宮出血、不孕，部分可發生惡變。內膜息肉的惡變率不到3%，絕經和異常子宮出血是內膜息肉惡變的高危因素。息肉惡變幾乎均為子宮內膜樣癌，漿液性癌占10%左右，也有透明細胞癌和癌肉瘤的少見類型。內膜息肉惡變的治療與子宮內膜癌的原則是一致的。與子宮內膜癌一樣，內膜息肉惡變也沒有明確癥狀的情況，密切監測隨訪和恰當的干預處理同樣重要[4]。隨著經陰道超聲等影像學的完善，子宮內膜息肉的診斷變得更便捷、高效。對于有異常子宮出血、不孕及絕經后有或無癥狀患者經超聲檢查發現的子宮內膜息肉進行適當的干預是推薦的。

3.3 子宮內膜息肉的診斷及治療 約25%的子宮內膜息肉（直徑＜1 cm）可自然剝脫，對于此類患者可采用期待療法或孕激素藥物性刮宮進行治療，但以上方式不適用于中、重度貧血患者[13]。手術可獲得標本進行病理診斷。根據病史、癥狀、婦科檢查和陰道超聲檢查，可做出子宮內膜息肉的初步診斷。確診需在宮腔鏡下切除子宮內膜息肉并行組織病理學檢查[6]。病理是診斷子宮內膜息肉良惡性的金標準，宮腔鏡是獲取息肉組織的首選方案[14]。既往研究認為息肉的獲取方法對病理檢查結果有一定影響，當刮出組織過于破碎時，病灶與周圍正常內膜混在一起，基底部較寬的息肉容易切割過于破碎，息肉碎片與內膜條混在一起，使病理醫師難以判斷，易增加病理診斷的難度甚至漏診，在宮腔鏡直視下獲得完整的息肉將會得到更可靠的組織學判定。尤其針對絕經后患者，子宮內膜息肉大多萎縮、扁平，單純刮宮難以刮除，無法取到標本或獲取標本少，使病理診斷符合率 降低[15]。

宮腔鏡下子宮內膜息肉切除的常用方法有：非能量器械包括機械性切除、冷刀切除、組織粉碎及回收一體系統（刨削系統）切除；能量器械如電刀的單極電切及雙極電切[6]。目前，常應用于子宮內膜息肉手術的宮腔鏡手術系統有：顯微剪刀或抓鉗、宮腔鏡刨削系統、單/雙極電切系統。目前尚無權威證據提示電切系統與冷刀系統在切除息肉的復發率及并發癥方面存在差別[16]。2005年日本Olympus公司推出了等離子雙極電切鏡系統，用于宮腔鏡子宮內膜電切、內膜息肉電切、黏膜下肌瘤電切等手術，也稱為經宮頸生理鹽水切除術（TCRis）[17]。等離子電切較單極電切更為安全，其能量來自生理鹽水的崩解，為低溫（40～70 ℃）切割。電切的優點：手術時既可以電切又可電凝，止血效果好。缺點：操作難度較大，不易掌握；電切可能損傷臨近正常的內膜組織，影響子宮內膜上皮化過程，增加粘連的風險[18]。手術應由經過適當培訓和經驗豐富的醫師進行，并應使用最小的電能，以避免醫源性損傷子宮內膜腔[19-20]。診斷性刮宮可作為替代性的診治方案[4]。

本院在2018年前后行宮腔鏡檢查、病損定位、刮勺刮除術，術中創面未行電凝術，是傳統診斷性刮宮術的延伸，是宮腔鏡下診斷性刮宮術的進一步詮釋，在理論及實際操作上優于傳統的診斷性刮宮術，術中不使用電能，不產生電熱損傷。近幾年來行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術，術中行或不行電凝術，該方案是治療子宮內膜息肉的主要方法。經過本觀察分析，在觀察組與對照組年齡、孕次、BMI、（最大）息肉直徑大小、單發息肉比例方面無明顯差異性的情況下：①觀察組手術時間短于對照組：觀察組在宮腔鏡直視下電切除子宮內膜息肉，在直視下電切絲夾出標本，減少術中無效操作；對照組宮腔鏡檢查定位后刮勺刮除，卵圓鉗取出標本，宮腔鏡再次檢查，如有殘留需刮勺再次進入宮腔，重復前次操作步驟，可能導致宮腔鏡頻繁進出宮腔，導致手術時間延長。②觀察組術后陰道出血時間短于對照組：觀察組在直視下更精準的控制了切割范圍，避免正常內膜組織的過多破壞，縮短了創面修復時間。③觀察組術后的復發率明顯低于對照組，復發時間明顯延后于對照組：與電切術更精準切除子宮內膜息肉達子宮內膜基底層，并同時對息肉蒂部、創面血管進行電灼氣化，阻止或延緩了息肉再生，雖無生育要求，但仍最大化保護了患者的生育能力，但手術技術要求高；對照組：息肉中常伴有纖維化及厚壁血管成分[2]，宮腔鏡下刮勺刮除術可能存在內膜基底層息肉蒂部分或完全殘留，創面血管裸露，是促使息肉再次復發的因素之一。④術中使用一次性醫用耗材電切絲，住院醫療費用明顯增加，增加醫保支出及患者負擔。因本觀察入組樣本量有限，可能存在偏差，且本觀察組為無生育要求患者，未對術后宮腔粘連、妊娠率等進行統計分析。

本觀察提示：宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術（除醫療費用外）優于宮腔鏡下刮勺刮除術。但本院使用的電切絲為一次性醫用耗材，目前仍未劃入醫保目錄，在一定程度上增加了患者住院負擔，也引起了一些不必要的醫患矛盾。購買其他新型設備需要進一步申請、論證、審批，已購置的設備將面臨使用率降低、擱置的問題。期待一次性使用的電切絲進入醫保目錄，在DRGS控費的醫療政策下，尋求最優醫療路徑及方法。醫療費用和治療效果總是醫患雙方討論及關注的焦點。日后我們需要對能量器械與非能量器械在切除息肉的復發率、術后并發癥、治療費用、術后妊娠率等方面的差別進行臨床隨機對照試驗及前瞻性研究，以使得患者獲益最大化（創傷更小、花費更低、手術風險更小、術后復發率更低、復發時間更遲）的手術方法。