精細(xì)化管理在靜脈藥物集中調(diào)配中心化療藥物調(diào)配中的應(yīng)用效果

朱文平 藍(lán)必翠 朱秋香 練惠淋 涂德才

（英德市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 513000）

惡性腫瘤對(duì)人類健康的危害性極大，近些年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活方式轉(zhuǎn)變，惡性腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年遞增趨勢(shì)，因惡性腫瘤死亡的人數(shù)也隨之增多，在很大程度上阻礙了社會(huì)的進(jìn)一步發(fā)展[1]。因此，惡性腫瘤的治療和控制已成為全球關(guān)注的醫(yī)療問(wèn)題。很多類型的惡性腫瘤在發(fā)病初期階段并無(wú)明顯的臨床癥狀表現(xiàn)，而在出現(xiàn)癥狀后就診，通常已經(jīng)發(fā)展至疾病的中晚期階段，需要采取化療藥物治療，以控制疾病惡化，延長(zhǎng)患者的生存周期[2]。化療是目前治療惡性腫瘤的常用方法之一，在臨床腫瘤患者的治療中，我院使用到的細(xì)胞毒性藥物超過(guò)了20種，這些藥物有著較大的危害性，藥物不良反應(yīng)較強(qiáng)，容易引起多種不良反應(yīng)，而且多數(shù)化療藥物需要在配置后直接采取靜脈注射治療，這對(duì)化療藥物的質(zhì)量要求更加嚴(yán)苛[3]。靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是醫(yī)院集中配置靜脈藥物的場(chǎng)所，醫(yī)院中的所有成品輸液和藥學(xué)需要由該部門(mén)完全，確保患者能夠及時(shí)治療。PIVAS與傳統(tǒng)藥物分散配置有很大的差異性，通過(guò)創(chuàng)建醫(yī)、護(hù)、藥的溝通橋梁，能夠起到更好的協(xié)同作用，使藥物配置效率得以提升，并且醫(yī)院的藥物管理更具科學(xué)性、規(guī)范性[4]。PIVAS有著較為嚴(yán)格的管理制度，并且操作程序相對(duì)完善，但是其工作流程有著較高的復(fù)雜性，涉及到許多個(gè)環(huán)節(jié)，工作量相對(duì)較大，導(dǎo)致藥物在配置過(guò)程中容易出現(xiàn)差錯(cuò)事件，進(jìn)而影響患者的用藥安全[5]。因此，在PIVAS化療藥物配置過(guò)程中，采取科學(xué)、有效的管理模式顯得尤為重要，通過(guò)強(qiáng)化管理，能夠有效減少管理中的不良行為，降低配藥過(guò)程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)，將差錯(cuò)事件發(fā)生率降至最低，從而保證患者的用藥安全[6]。鑒于此，本次研究旨在于分析PIVAS化療藥物配置中采取精細(xì)化管理的應(yīng)用效果，現(xiàn)將具體內(nèi)容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)廣東省英德市人民醫(yī)院在2021年1月至2022年9月PIVAS在化療藥物調(diào)配中出現(xiàn)的問(wèn)題展開(kāi)回顧性分析，PIVAS中工作人員有藥師18名，男性2名、女性16名；工作人員的年齡下限22歲，年齡上限50歲，中位數(shù)（28.06±4.63）歲；工作人員的受教育水平：專科、本科分別為4名、14名。所有工作人員在上崗前，均接受專業(yè)培訓(xùn)，能夠熟練掌握各種類型化療藥物的使用方法及注意事項(xiàng)，并且均已經(jīng)通過(guò)考核，取得優(yōu)異成績(jī)。

1.2 方法

2021年1～12月采取常規(guī)管理，根據(jù)《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》中的要求和規(guī)定實(shí)施管理措施，所有工作人員需要定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，提高其專業(yè)素質(zhì)，強(qiáng)化化療藥物的檢測(cè)，在工作交接過(guò)程中，需要謹(jǐn)慎核對(duì)化療藥物的種類、數(shù)量等。這種管理模式比較傳統(tǒng)，缺乏靈活性與持續(xù)性，存在一定的短板與隱患。

因此，本研究不斷積累經(jīng)驗(yàn)，努力改良、探討與學(xué)習(xí)，持續(xù)對(duì)日常存在不足或隱患問(wèn)題進(jìn)行分析與整改，提高工作效率及患者用藥安全，達(dá)到精細(xì)化管理的目的和效果。在2022年1～9月精細(xì)化管理方法如下：①設(shè)立質(zhì)控管理小組。小組成員由藥學(xué)部主任、藥學(xué)人員組成。所有小組成員在上崗前，需要接受相關(guān)培訓(xùn)，能夠掌握質(zhì)量管理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)方法，熟悉各種化療藥物的操作方法、注意事項(xiàng)等。②質(zhì)控管理小組定期督導(dǎo)自查，并對(duì)PIVAS化療藥物配置過(guò)程中存在的問(wèn)題展開(kāi)討論、全面分析，根據(jù)調(diào)配差錯(cuò)的類型，如藥劑擺放差錯(cuò)、藥劑審核差錯(cuò)、藥劑混合差錯(cuò)等，找出化療藥物調(diào)配差錯(cuò)發(fā)生的具體原因，如配置流程不完善、打包操作不規(guī)范、分工不合理、工作人員理論不扎實(shí)等。③工作制度。完善的工作制度能夠有效提升工作人員的工作效率和質(zhì)量，因此，在PIVAS管理中，制定無(wú)懲罰差錯(cuò)上報(bào)機(jī)制，在藥物配置的所有環(huán)節(jié)中，對(duì)已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的差錯(cuò)應(yīng)當(dāng)立即上報(bào)質(zhì)控管理小組，然后由小組負(fù)責(zé)登記并立即采取改進(jìn)措施，減少和預(yù)防藥物配置過(guò)程中差錯(cuò)事件的發(fā)生，保證配置的化療藥物能夠安全使用。在化療藥物的配置過(guò)程中，各環(huán)節(jié)均需要按照?qǐng)?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），由質(zhì)控管理小組進(jìn)行監(jiān)督，在任一環(huán)節(jié)若未按照SOP執(zhí)行，則不能進(jìn)入到下一程序，藥物配置的所有程序需要定期更新和完善，確保各環(huán)節(jié)能夠有序、高效進(jìn) 行[7]。④崗位培訓(xùn)。PIVAS的所有員工，在參與到化療藥物配置前，需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，由質(zhì)控管理小組負(fù)責(zé)對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，小組成員合理安排培訓(xùn)內(nèi)容，確定帶教和考核方式，培訓(xùn)內(nèi)容主要涵蓋了SOP、審方流程、庫(kù)存管理、調(diào)配差錯(cuò)識(shí)別等[8]。根據(jù)化療藥物的風(fēng)險(xiǎn)性，需要重點(diǎn)關(guān)注化療藥物的溶媒選擇、配置劑量及配伍禁忌等內(nèi)容。已參與配置的全體員工，需要定期接受崗位培訓(xùn)，以每月1次為宜，主要針對(duì)化療藥物集中配置相關(guān)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，以提高工作人員的專業(yè)能力，更新最新化療藥物知識(shí)，以便更好地開(kāi)展工作，提高藥物配置質(zhì)量[9]。⑤完善審方流程。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，創(chuàng)建化療藥物審核系統(tǒng)，將臨床中經(jīng)常使用到的化療藥物特點(diǎn)錄入至系統(tǒng)中，如藥物溶媒選擇、使用劑量、使用方法和注意事項(xiàng)等，以便工作人員能夠及時(shí)查閱，減少配置差錯(cuò)事件[10]。在進(jìn)行審核時(shí)，采用人工與系統(tǒng)相結(jié)合的方式，通過(guò)雙重審核能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，減少不合格醫(yī)囑流入PIVAS，在藥方的審核過(guò)程中，需要重點(diǎn)審核化療藥物的配伍禁忌、給藥劑量、聯(lián)合用藥順序。如果審方藥師在進(jìn)行人工審核過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在著問(wèn)題，需要立即與醫(yī)師取得聯(lián)系，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行確認(rèn)，在核對(duì)無(wú)誤的情況下才能夠執(zhí)行相關(guān)操作，將每月不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理，并及時(shí)反饋，針對(duì)不合理醫(yī)囑存在的問(wèn)題采取對(duì)應(yīng)的預(yù)防措施，減少不合理醫(yī)囑發(fā)生，能夠有效防止因反復(fù)確認(rèn)而導(dǎo)致的工作重復(fù)，提高審方藥師的工作效率[11]。于此同時(shí)，為了確保醫(yī)囑審核有足夠的時(shí)間，根據(jù)具體情況，需要設(shè)置臨時(shí)醫(yī)囑接受時(shí)間，可對(duì)該時(shí)間進(jìn)行靈活調(diào)整，若在超出該時(shí)間段的醫(yī)囑，則不能立即配置藥物，以防止排藥混亂等情況發(fā)生，確保能夠正確配置藥物[12]。⑥標(biāo)簽、擺藥管理。醫(yī)囑在通過(guò)人工和系統(tǒng)審核無(wú)誤后，需要按照藥物的種類和批次，打印出藥物匯總單和標(biāo)簽，在標(biāo)簽上標(biāo)注出患者信息和藥物使用方法等，并核對(duì)內(nèi)容是否存在缺失。若標(biāo)簽中的內(nèi)容和信息存在問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)及時(shí)聯(lián)系審方藥師，對(duì)標(biāo)簽中的內(nèi)容和信息進(jìn)行審核及修改，由負(fù)責(zé)擺放藥物的藥師對(duì)問(wèn)題藥品的包裝進(jìn)行拆除，然后將內(nèi)容和信息正確的標(biāo)簽貼上，將藥物擺放至對(duì)應(yīng)的位置[13]。⑦改善配置環(huán)境。在化療藥物配置室內(nèi)，需要定期檢測(cè)生物安全柜沉降菌落數(shù)，并進(jìn)行消毒滅菌處理，確保藥物配置在安全環(huán)境下進(jìn)行，化療藥物需要由專人負(fù)責(zé)放置和管理，并定期檢查藥物的有效期，及時(shí)將過(guò)期藥物清除。于此同時(shí)，在藥物儲(chǔ)存時(shí)，不同的藥物需要按照其性能選擇對(duì)應(yīng)的儲(chǔ)存方法，避免因儲(chǔ)存不當(dāng)造成藥物失活或污染[14]。為了方便藥物取放，應(yīng)用五常管理要求作好標(biāo)識(shí)對(duì)應(yīng)擺放，且在藥物擺放位置放置警示牌，避免出現(xiàn)藥物混淆。PIVAS的所有工作人員，在化療藥物配置前，需要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒隔離，并且將佩戴飾品取下，不得化妝，穿戴好隔離衣、無(wú)菌手套、醫(yī)用防護(hù)口罩等，避免出現(xiàn)職業(yè)暴露。在進(jìn)行特殊藥物配置時(shí)，需要根據(jù)藥物的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行相關(guān)操作[15]。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比實(shí)施前后的工作指標(biāo)，記錄在實(shí)施前和實(shí)施后工作人員的審方時(shí)間、配藥時(shí)間、排藥時(shí)間和藥物庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)。②比較實(shí)施前后不良事件發(fā)生情況，不良事件包括了不合格醫(yī)囑、藥品劑量差錯(cuò)、標(biāo)簽核對(duì)差錯(cuò)、審方差錯(cuò)、調(diào)配差錯(cuò)、輸液成品發(fā)放差錯(cuò)等。③比較實(shí)施前后的滿意度，采用自制滿意度問(wèn)卷，調(diào)查對(duì)象包括臨床科室醫(yī)務(wù)人員和本科室醫(yī)務(wù)人員，在滿意度問(wèn)卷方法后需要立即完成內(nèi)容填寫(xiě)，并及時(shí)將問(wèn)卷收回。根據(jù)問(wèn)卷得分劃分3個(gè)等級(jí)，問(wèn)卷采取百分制，85分以上、60～84分、60分以下分別代表著非常滿意、基本滿意、不滿意。總滿意度=1-不滿意例數(shù)/調(diào)查總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入SPSS21.0系統(tǒng)軟件中進(jìn)行計(jì)算，以（）進(jìn)行計(jì)量統(tǒng)計(jì)，以（%）進(jìn)行計(jì)數(shù)統(tǒng)計(jì)，t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，P＜0.05則表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比實(shí)施前后的工作指標(biāo) 精細(xì)化管理實(shí)施前后的審方、配藥、排藥和藥物庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)進(jìn)行比較，實(shí)施后的上述時(shí)間均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比實(shí)施前后的工作指標(biāo)（）

2.2 比較實(shí)施前后的不良事件發(fā)生情況 在精細(xì)化管理實(shí)施前，不良事件的總發(fā)生袋數(shù)為91袋，總發(fā)生率為0.50%，而在精細(xì)化管理實(shí)施后，不良事件的總發(fā)生袋數(shù)明顯減少，為26袋，總發(fā)生率為0.14%，實(shí)施前后的不良事件發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 比較實(shí)施前后的不良事件發(fā)生情況[n（%）]

2.3 比較實(shí)施前后的滿意度 滿意度問(wèn)卷調(diào)查了臨床科室醫(yī)務(wù)人員55名和本科室醫(yī)務(wù)人員18名，在精細(xì)化管理實(shí)施前，上述人員的滿意度分別為85.45%、83.33%，而在精細(xì)化管理實(shí)施后，上述人員的滿意度均呈現(xiàn)出顯著升高趨勢(shì)，滿意度分別為98.18%、100.00%，實(shí)施前后的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 比較實(shí)施前后的滿意度[n（%）]

3 討論

PIVAS是醫(yī)院集中調(diào)配靜脈藥物的場(chǎng)所，這項(xiàng)工作具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，且工作強(qiáng)度較大。化療藥物的配置需要由PIVAS完成，但是化療藥物具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性，不僅能夠?qū)⑷梭w內(nèi)的腫瘤細(xì)胞殺滅，而且還會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成損傷，藥物毒副作用強(qiáng)，容易引起一系列不良反應(yīng)，若是調(diào)配化療藥物出現(xiàn)使用錯(cuò)誤，將會(huì)進(jìn)一步增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)人體各臟器和功能造成損傷[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，PIVAS化療藥物調(diào)配過(guò)程中，通過(guò)加強(qiáng)臨床藥師配備和培訓(xùn)，能夠提高工作人員的專業(yè)素養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，降低了調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保障安全用藥有著積極 作用[17]。

精細(xì)化管理是由“科學(xué)管理之父”泰勒所提出的，這種管理模式是在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，不斷完善相關(guān)管理機(jī)制，從而形成的新型管理模式，能夠使管理更具科學(xué)性和規(guī)范性，促進(jìn)員工合理分工，盡可能地減少管理造成的資源消耗，并有效控制管理成本，促使管理水平得到明顯提升，這種管理模式的核心思想為“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”[18]。核心思想中的“精”指的是將管理和服務(wù)做到極致；“準(zhǔn)”指的是收集所有相關(guān)數(shù)據(jù)，并展開(kāi)準(zhǔn)確計(jì)算；“細(xì)”指的是將各項(xiàng)管理工作落到實(shí)處，明確各崗位工作人員的責(zé)任；“嚴(yán)”指的是嚴(yán)格按照規(guī)章制度執(zhí)行相關(guān)的工作[19]。以往，精細(xì)化管理主要在發(fā)達(dá)國(guó)家的工業(yè)和大型企業(yè)中應(yīng)用，近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，將這種管理模式逐漸應(yīng)用至醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，取得了良好的應(yīng)用效果。由于化療藥物的毒性作用較強(qiáng)，在藥物的配置過(guò)程，容易對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成污染，例如在安瓿打開(kāi)、瓶裝藥液抽取、拔除時(shí)，都有可能造成溢液，這些藥液通過(guò)氣霧形式存在，能夠通過(guò)人體的皮膚和呼吸道進(jìn)入，進(jìn)而威脅醫(yī)務(wù)人員的安全。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，受到工作性質(zhì)的影響，腫瘤科護(hù)士DNA、淋巴細(xì)胞染色體等均出現(xiàn)了不同程度的損害，化療藥物能夠?qū)θ梭w健康造成威脅，可引起DNA、淋巴細(xì)胞染色體等受損，使得腫瘤科醫(yī)務(wù)人員的健康受到影響[20]。在本次研究中，將精細(xì)化管理應(yīng)用至PIVAS化療藥物配置中，通過(guò)設(shè)置質(zhì)控管理小組，對(duì)整個(gè)配置過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督管理，PIVAS所有工作人員在崗前培訓(xùn)合格后方可到崗工作，并定期學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高工作人員的專業(yè)能力，在醫(yī)囑審核中，采取人工和系統(tǒng)相結(jié)合，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并采用警示標(biāo)簽、審核等操作，改善配置環(huán)境，保證藥物配置在安全環(huán)境下進(jìn)行，提高工作效率的同時(shí)，藥物質(zhì)量也明顯提升。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施后的審方時(shí)間、排藥時(shí)間、藥物配置時(shí)間和藥物庫(kù)存周轉(zhuǎn)天數(shù)都要明顯少于實(shí)施前，不良事件發(fā)生率小于實(shí)施前，而臨床科室醫(yī)務(wù)人員和本科室醫(yī)務(wù)人員的滿意度則明顯高于實(shí)施前（P＜0.05）。表明精細(xì)化管理在PIVAS化療藥物配置中能夠提高工作效率和滿意度，減少不良事件發(fā)生。這是由于在采取精細(xì)化管理后，質(zhì)控管理小組加大督導(dǎo)與自查并展開(kāi)分析與整改，經(jīng)過(guò)不斷的學(xué)習(xí)與探索，工作人員理論知識(shí)、操作技能與自身意識(shí)提高，對(duì)自身的責(zé)任感更加明確，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)也提高，能夠更加嚴(yán)格的要求自己，并且不斷完善的審方流程更使得工作效率提升，用藥合理性顯著提高，減少了調(diào)配差錯(cuò)事故，保證了臨床用藥的安全性和有效性，促使?jié)M意度提高[21]。

綜上所述，精細(xì)化管理在PIVAS化療藥物調(diào)配中有著積極作用，能夠提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率和化療藥物調(diào)配質(zhì)量，減少不良事件發(fā)生，保障了患者的用藥安全，臨床科室醫(yī)務(wù)人員和本科室醫(yī)務(wù)人員滿意度提升，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。