中醫護理技術在盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔疼痛病人中的應用進展

趙嘉寧，何天鳳，李海紅，韓葉芬

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease,PID)是指女性上生殖道的一組感染性疾病，若未得到及時診斷及治療，可能引發盆腔炎性疾病后遺癥(sequelae of PID,SPID)，舊稱慢性盆腔炎[1]。近年來，國內SPID發病率有所提高[2]。據報道，我國SPID發病率為30%～60%，發病年齡多為25～40歲，是中醫婦科門診的常見疾病之一，占婦女健康門診總預約量的20%[3-4]。18%的盆腔炎性疾病急性發作后會遺留慢性盆腔疼痛(chronic pelvic pain,CPP)，主要表現為下腹墜脹、腰骶酸痛等癥狀，多在勞累后、性交后及月經前后加劇[1,5]。該病病因復雜，治愈率低，復發率高，病程漫長難愈，且慢性盆腔疼痛可降低病人生活質量，從而引發急躁、抑郁、焦慮等不良情緒，給病人造成嚴重的精神壓力和心理問題，危害病人身體健康，影響婚姻穩定，增加家庭和社會的經濟負擔，目前已成為亟待解決的健康問題[6]。SPID是非感染性疾病，現代醫學認為其主要致病菌包括支原體、衣原體、淋病奈瑟菌等，因此對抗生素治療不敏感，且抗菌藥物對該病治愈率低、副作用較大、影響肝腎功能，長期應用還會產生耐藥性[7-9]。中醫學認為該病主要病機為濕熱之邪與血搏結，血行不暢、瘀阻沖任所致，主張以內服和外治為主[10]。由于中醫護理技術具有安全性高、毒副作用小、復發率低等特點，發展前景廣闊，故綜述中醫護理技術在SPID-CPP的應用現狀并提出研究方向。

1 SPID-CPP病人中西醫治療現狀

國際泌尿外科協會將CPP定義為一種復雜的神經肌肉-社會心理障礙[11]。有證據表明，目前國外使用非甾體類抗炎藥、三環抗抑郁藥物、加巴噴丁和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑治療慢性盆腔疼痛；腹腔鏡下行粘連松解術能暫時緩解疼痛，但仍缺乏足夠證據支持[8]。由于沒有特效藥治療SPID-CPP病人，考慮到抗生素產生的諸多副作用，中醫替代療法逐漸應用于臨床。大量文獻表明，中醫通過改善SPID-CPP病人的生活質量、心理狀態來滿足其未被滿足的醫療需求，從而緩解其疼痛[8]。

2 病因病機

結合該病下腹疼痛、墜脹、腰骶疼痛、月經發生改變、不孕等癥狀，該疾病應歸屬于中醫學“婦人腹痛”“癥瘕”“帶下病”“月經不調”“不孕癥”等范疇[12-13]。《諸病源候論·婦人雜病諸候》曰：“若經血未盡而合陰陽，即令婦人血脈攣急，小腹重急支滿，胸脅腰背相引，四肢酸痛，飲食不調，結牢。惡血不除，月水不時，或月前后因生積聚，如懷胎狀……瘕之聚，令人苦四肢寒熱，身重淋露，不欲食……月水不利，令人不產，小腹急，下陰中如刀刺，不得小便，時苦寒熱，下赤黃汁，病苦如此，令人無子。”黃亞君認為，該病耗傷氣血，日久易致使氣血瘀滯，瘀阻胞絡，不通則痛，“瘀”始終貫穿本病[14]。李偉莉認為，女子若長期憂思多慮，肝失疏泄，氣機不暢或濕熱之邪滯留，致使肝經受損，氣機郁滯，加之病情纏綿難愈，致心情抑郁，氣郁進一步加重血瘀[15]。濕熱是主要致病因素，瘀血阻遏是根本病機，中醫治則以活血化瘀、行氣止痛為主，配合清熱利濕、疏肝行氣、散寒除濕、補腎健脾益氣等治療[12]。

3 中醫護理技術

3.1 灸法 灸法是以燃燒艾絨為主、熏熨體表的治病方法，通過熱力和藥力刺激特定穴位或病灶，達到溫通經絡、調氣補血之用，對寒熱虛實疾病療效較好[16-17]。林莉等[18]報告，應用雷火灸對SPID-CPP病人進行腹部、腰骶部交替治療第7天，腹部無疼痛率為73.33%，無腰骶酸脹率為83.33%，說明短期內雷火灸治療可減輕SPID-CPP病人疼痛。雷火灸是一種將針、灸、藥、外治法融為一體的懸灸療法，借助藥物燃燒產生的熱力、紅外線輻射力、藥化因子和物理因子，通過經絡和腧穴傳感于人體，發揮補益肝腎、散寒祛濕、活血化瘀、通絡止痛等多種功效[19-20]。然而關于雷火灸治療盆腔炎性疾病后遺癥的臨床試驗數據較少，樣本量不足，尚缺少闡釋雷火灸對該疾病作用機制的基礎研究，未來有望成為研究方向。

3.2 針灸療法 許多SPID病人存在不同程度的血液循環問題，而針刺可刺激人體相應穴位來激發經絡氣血，促進血液循環，提高細胞膜通透性，加快炎癥吸收，還可調節人體整體功能，是緩解疼痛且無毒副作用的方法[17,21]。因此，針灸療法在治療盆腔炎性疾病后遺癥上具有良好效果。

丁寧等[22]對93例SPID-CPP病人進行針刺治療，選取穴位次髎、三陰交、中極、太沖、血海、地機、十七椎，結果治療組總有效率為90.32%，對照組為73.12%。王昕等[23]將電針與中藥灌腸結合治療SPID-CPP病人，病人子宮壓痛、附件區壓痛、宮骶韌帶觸痛評分下降，世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-BREF)評分升高，說明疼痛緩解，病人生活質量提高。一項關于針灸治療SPID-CPP病人診療特點的文獻分析報告[24]，溫針灸組在改善McGill疼痛問卷積分方面優于單純針刺組[25]。溫針灸是通過將毫針刺入病人皮膚后再點燃艾絨加熱針體,溫熱傳入病人體內,從而發揮溫經散寒、扶正祛邪的效用[26]。蘇晨等[27]研究結果顯示，溫針灸對寒濕凝滯型SPID-CPP病人疼痛改善效果顯著。陶莎等[28]研究結果顯示，溫針灸聯合中藥灌腸可改善SPID-CPP病人中醫證侯評分，提高治療效果，且McGill疼痛評分顯著下降，簡明健康狀況調查表(SF-36)評分優于常規口服中藥組。

3.3 中藥灌腸 中藥灌腸是一種從直腸給藥的中醫護理技術。直腸經靜脈叢與盆腔器官相互吻合，通過直腸給藥能有效避免肝首過效應，維持藥物較高濃度，還能減輕肝臟和胃部負擔，降低對胃腸道刺激，使病人易于接受[6]。中醫學“藏象學說”認為，肺主一身之氣、朝百脈、主治節，肺與大腸相表里，當中藥直達大腸，經吸收后再經肺發揮宣發肅降能力，使藥液隨氣血輸送遍布全身，從而達到整體治療作用。

3.3.1 改善疼痛癥狀，提高生活質量 尹飛鴻等[29]用盆炎一號方(當歸、丹參、活血藤、蒲公英、薏苡仁各15 g，金銀花、連翹各12 g，桃仁、川楝子、三棱、白芷、甘草各10 g)配合中藥灌腸進行治療，月經結束后開始用藥，藥物加熱至40～42 ℃，囑病人取左側臥位，再輕輕灌入藥液,深度為15～20 cm，灌后可囑病人左右輕微翻身,使藥物在腸內保持時間>30 min，治療后病人疼痛評分下降，生活質量評分顯著升高。

3.3.2 抑制炎癥進展 慢性盆腔疼痛是盆腔炎性疾病持續存在的炎癥狀態，而免疫失衡是介導炎癥的重要機制[30]。有研究顯示，當慢性炎癥持續或進展時影響機體微循環，血液流變學指標隨之升高[31]。血液的濃、黏、凝、滯狀態與中醫“血瘀”“瘀而不通”有關，這與盆腔炎性疾病后遺癥引起的慢性盆腔疼痛病機相符。

李曉平[32]研究結果顯示，應用自擬中藥紅藤化瘀方灌腸配合頻譜儀，治療總有效率得到提高，血液流變學改善狀況明顯優于對照組抗生素配合頻譜儀治療，說明該法可改善病人微循環狀態、控制炎癥發展。有研究報告，SPID病人有Th1/Th2免疫失衡現象[33]。王嬋麗等[30]運用補腎法聯合清利化瘀中藥灌腸治療濕熱瘀結型SPID-CPP病人，可調節病人Th1/Th2免疫平衡。陸黎娟等[34]觀察經驗方外敷聯合灌腸治療SPID-CPP病人的臨床療效發現，治療組總有效率達到90.0%，且血清腫瘤壞死因子α水平降低、白細胞介素2水平升高，說明該法療效確切，可改善炎癥因子水平，提高病人免疫力。

3.3.3 調理情志 沈薇[35]在調理情志護理下應用中藥灌腸治療，以“喜傷心”“怒傷肝”“憂傷肺”“思傷脾”“恐傷腎”的中醫理論為護理依據，有針對性地調節病人情緒，結果病人SF-36得分升高，生理機能、社會功能、心理功能、精力、疼痛5個方面得到改善。程翠紅等[36]對病人進行中醫情志護理，結果顯示觀察組病人心理應對與防御狀態均顯著趨于面對與成熟型，自我護理能力和生活質量評分升高，說明調節病人心理狀態可提高療效。

3.3.4 不同體位影響療效 林芳等[37]研究結果顯示，采用俯臥位中藥灌腸治療與傳統左側臥位中藥灌腸比較，治療總有效率提高，病人癥狀減輕，灌腸后便意感降低，藥液在腸道內保留時間增長，說明俯臥位中藥灌腸法在緩解病人臨床癥狀的同時減少藥物療效損失，減輕病人灌腸后不適。

3.3.5 根據疾病證型選擇給藥溫度 程翠紅等[36]給予不同證型病人相應中藥湯劑進行中藥灌腸護理，濕熱瘀結型病人應用清熱利濕湯劑，溫度應稍低于體溫，20～30 ℃；寒濕凝滯型病人應用溫中散寒湯劑，溫度38～40 ℃；氣虛血瘀型病人應用補氣活血湯劑，溫度38～40 ℃；腎虛血瘀型病人應用補氣溫陽、補腎化瘀湯劑，溫度38～40 ℃；氣滯血瘀型病人應用行氣活血湯劑，溫度38～40 ℃。

3.3.6 增加病人舒適度 點滴式保留灌腸法相較于傳統保留灌腸法，采用一次性輸液器代替肛管，由于管體細軟、流速可控制，減輕肛管對病人直腸壁刺激和腸黏膜損傷[38]。王艷等[39]運用點滴式保留灌腸法、中藥藥渣外敷聯合磁療器治療濕熱瘀結型SPID-CPP病人，獲得良好效果的同時減輕病人對傳統灌腸工具的不適。

中藥灌腸作為一項治療盆腔炎性疾病后遺癥病人的常用中醫護理技術，能緩解病人疼痛，改善疾病癥狀，控制炎癥進展，調節病人情緒。

3.4 穴位貼敷 穴位貼敷是將藥物與適量賦型劑(姜汁、蜂蜜等)調和并貼敷于相應穴位，使藥物通過腧穴和經絡更好地到達病所發揮相應治療作用[40-41]。柴華等[42]采用自擬中藥方劑配合穴位貼敷，選穴氣海、中極、命門、腎俞、膀胱俞、關元、子宮(雙)，治療總有效率高達93.33%，WHOQOL-BREF總分顯著提高。方蘭巧[43]采用紅桂附干貼敷并康婦炎膠囊與腹部穴位按摩聯合治療，結果治療總有效率為95.29%，病人平均月經周期和平均月經經期縮短，平均月經量減少，軀體功能以及社會心理損傷評分明顯下降，該法不僅緩解病人局部癥狀，還可調節病人月經，改善生活質量。紅桂附干貼敷能活血化瘀，腹部的神闕穴是任脈要穴，在此穴貼敷活血化瘀藥物有利于加快藥物吸收。

除此以外，臨床上還采用中藥離子導入法、中藥外敷、耳穴貼壓等多種中醫護理技術，在醫生的指導下，依據辨證論治的基本治則，根據病人病情及疾病所屬證型單用中醫護理技術或配合口服中藥進行綜合治療，也有一定治療效果。

4 討論

SPID是常見婦科炎癥性疾病，引發的慢性盆腔疼痛嚴重困擾當代女性正常生活，降低生活質量。現代醫學多采用廣譜抗生素治療，該病發病時間長，病原菌在長期治療中產生耐藥性，故抗菌藥物無法深達病灶[27,44]。灸法、針灸法、中藥灌腸、中藥貼敷等中醫護理技術無耐藥性，毒副作用小，療效確切，能夠有效緩解病人慢性盆腔疼痛、局部癥狀、改善炎癥因子水平，控制炎癥發展，減少病人不良情緒，提高病人生活質量，建議推廣應用。

4.1 存在的問題 中醫護理技術在緩解SPID病人慢性盆腔疼痛護理的應用上越來越體現出獨特的優勢，未來也將有巨大發展空間，然而目前尚存在一些問題。①藥物配置、選穴和干預手法大多具有主觀性，護理人員多憑借經驗操作。②樣本量以及中長期療效試驗數據不足。③多以短期臨床療效為主要評判標準，缺乏對疾病復發率和副作用的研究數據。④缺少闡述具體中醫護理技術對該疾病作用機制的基礎研究，缺乏對最佳給藥途徑和給藥方法的科學研究。⑤缺乏對病人心理問題的關注，心理干預研究較少。⑥缺乏病人對各項中醫護理技術接受程度的現況研究。

4.2 展望

4.2.1 制定系統化、規范化中醫護理技術的應用流程和制度 相較于已有規范化操作流程的西醫護理，中醫護理操作尚缺乏一套系統化、規范化的流程，且各醫院之間應用中醫護理技術也缺乏統一性，故阻礙了中醫護理技術規范化發展[45]。建議在深入研究中醫護理技術作用機制的基礎上加大樣本量并開展中長期追蹤研究，采用文獻檢索法、德爾菲專家函詢法、問卷法、訪談法等多種研究方法，針對SPID-CPP病人的個人體質及疾病辨證分型，在遵循中醫理論、藥物配伍、選穴、用藥等原則基礎上，整理出規范、系統化的中醫護理技術應用流程和制度，制定客觀性評判量表，增加疾病復發率和副作用發生率的臨床試驗數據，提升中醫護理技術可信度，最終引導中醫護理技術在解決SPID病人慢性盆腔疼痛問題上走向正規、標準化道路。

4.2.2 推進優質化中醫護理發展 護理人員在進行中醫護理技術操作過程中應盡量選取最佳的給藥方式和給藥途徑，使藥物發揮出最大療效[46]。關注病人對各項中醫護理技術的應用感受，在符合診療規范的基礎上改進外治用具或改變使用方法增加病人對中醫護理技術的接受程度，充分解釋中醫護理技術的作用機制，來提高病人治療依從性，進一步提高中醫護理技術的應用率；同時還要關注病人存在的心理問題，依據情志護理理論，將中醫護理技術與心理干預相結合，幫助其改善急躁、焦慮、抑郁等不良情緒，降低病人慢性盆腔疼痛，促進疾病恢復，降低疾病復發率，提高病人生活質量。因此，推進優質化中醫護理發展，需要護理人員理論和實踐能力并重，熟練應用中醫護理技術，本著“以人為本”的護理理念，關注病人所需，為病人制定個性化護理方案，從而實現優質化中醫護理服務的價值，最終減輕病人、家庭乃至整個社會的經濟負擔。