1例ECMO聯合俯臥位通氣治療HIV陽性重癥肺炎病人的護理

張 露，鐘小紅

我國獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)防治壓力大，形勢嚴峻。AIDS疫情報告情況顯示，截至2018年9月30日，全國報告現存活人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者/AIDS病人849 602例，報告死亡262 442例。現存活HIV感染者497 231 例，AIDS病人352 371例[1]。感染HIV后機體免疫細胞嚴重受損，導致機體抵抗疾病的能力逐漸下降，直至完全失去，而發生多種難以治愈的感染和腫瘤，最終導致死亡[2]。體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)又稱體外生命支持，是一種可經皮置入的機械循環輔助技術，可同時提供雙心室聯合呼吸輔助，應用于常規生命支持無效的各種急性循環和(或)呼吸衰竭[3]。作為搶救病人的利器，ECMO讓越來越多的危重癥病人從中獲益。國外已有將ECMO應用于多器官衰竭的HIV陽性病人的成功病例報道[4]。我院于2021年6月7日應用ECMO技術聯合俯臥位通氣搶救1例HIV陽性重癥肺炎合并感染性休克及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人，病人病情危重，經精心治療與專業護理，病人氧合改善、血流動力學相對穩定，于2021年6月15日成功撤離ECMO。現將病人行ECMO輔助期間的護理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，36歲，9 d前無明顯誘因下出現呼吸困難，伴咳嗽、咳痰、氣喘明顯，伴有發熱，最高體溫39.2 ℃，病后至當地衛生院治療，體溫可下降，呼吸困難未見明顯緩解，遂至當地市人民醫院重癥監護室(ICU)住院治療，給予抗感染、化痰及對癥支持治療。市人民醫院輔助檢查，血常規：白細胞計數16.3×109/L，血小板計數193×109/L，超敏C反應蛋白72.0 mg/L，降鈣素原0.36 ng/mL。凝血功能：凝血酶原時間(PT)14.90 s，PT活動度63.0%。乙型肝炎表面抗原陽性、HIV抗體感染待定。白蛋白23.4 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)93 U/L。肺部CT提示兩肺炎癥、縱隔及兩側腋窩淋巴結顯示，新型冠狀肺炎核酸檢測提示陰性。1 d前出現呼吸困難加重、血氧飽和度下降、血壓下降，予留置人工氣道接呼吸機輔助呼吸，考慮循環呼吸衰竭，聯系我院重癥醫學科會診。病人予大劑量血管活性藥物(去甲腎上腺素+阿拉明)難以維持血壓，血壓在70/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右波動，心率在146/min左右波動，病人重癥肺炎、急性呼吸衰竭、感染性休克診斷明確，會診考慮有行靜脈-動脈ECMO(V-A ECMO)指證，無明顯禁忌證，取得病人家屬同意并簽署相關知情同意書后由我院重癥醫學科ECMO團隊穿刺置管，于2021年6月7日13:05轉入我院。入院查體：體溫 36.5 ℃，心率119/min，呼吸機輔助呼吸，血壓 117/79 mmHg(去甲腎上腺素0.8 μg·kg/min+阿拉明4 μg·kg/min持續泵入)，指脈氧100%。意識鎮靜狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射消失。右股靜脈留置ECMO引血端，右股動脈留置ECMO灌注端，ECMO轉速為每分鐘3 000～3 500轉，血流量3.5～3.7 L/min，入院后予完善相關病原學檢查及胸片、胸腔超聲等檢查，給予抗感染治療、利尿消腫、暫禁食、靜脈營養支持治療、鎮痛鎮靜、臟器功能保護及對癥支持治療。6月8日CT提示兩肺炎癥并肺水腫，6月8日、9日、10日均予俯臥位通氣改善肺部情況。2021年6月15日復查CT，肺部情況較前好轉，氧合改善，血壓140/70 mmHg左右(阿拉明1.5 μg·kg/min持續泵入)，床邊成功撤離ECMO。病人后續病情加重，于6月20日搶救無效死亡。

2 護理

2.1 ECMO護理

2.1.1 管路護理 病人留置右股靜脈管、右股動脈管、右下肢動脈遠端動脈鞘管，均在各導管穿刺部位周圍行外科縫線固定，用無菌敷料覆蓋，分別連接ECMO動靜脈端及Bypass管。采用 “高舉平臺法”加強對導管的固定：用剪刀將3M無紡紗布膠布剪出一條長約10 cm的長膠布，在距離穿刺點約5 cm處及膝關節上方大腿外側分別將導管平放于膠布中央，將膠布對粘1 cm左右，以此為中點將整個膠布粘貼于右側大腿上，動靜脈導管分別加強固定。責任護士每次進行交接班的時候必須要對導管位置進行檢查，測量導管外露長度，觀察導管固定情況，預防脫管，防止管路發生移位、打折及扭曲。更換體位前確保管路固定穩妥，由1名護士觀察并確保管路安全，另外3名護士進行軸向翻身。觀察穿刺部位敷料情況，保證至少每日換藥1次，保持穿刺部位清潔、干燥，如有滲血應立即匯報醫生進行處理，防止感染。

2.1.2 ECMO運行護理管理 責任護士嚴格根據ECMO監護單需要監測的項目對病人及ECMO管路、參數等進行嚴密觀察并記錄。ECMO監護單的主要項目包括體溫、心率、血壓、平均動脈壓、中心靜脈壓、血管活性藥物(藥名、滴速)、呼吸機實測值、指脈氧、意識、動脈搏動、肢端皮溫、每小時尿量、泵轉速、血流量、氣流量、ECMO-FiO2、肝素泵入速度、預設水溫、實測水溫、水箱電源檢查、水箱水量檢查、主機風扇轉動、流量報警設置、離心泵異響、ECMO管路氣體、膜肺管路連接、膜肺血塊檢查。嚴格檢查ECMO設備電源、開關、血液回流管路、氧合氣接頭是否連接緊密，檢查水箱水位線及溫度是否達標，用手電筒仔細觀察ECMO膜肺、管路情況，如膜肺顏色加深，很有可能發生了凝血現象，及時遵醫囑采集血標本送檢復查凝血功能，追蹤檢驗結果并遵醫囑調節抗凝劑用量或采取其他措施。病人行ECMO穿刺置管前已使用負荷量肝素，予肝素預沖管路，6月7日至6月13日13:00多次抽血送檢活化部分凝血活酶時間(APTT)結果波動在66.7～97.4 s，ECMO采用無肝素抗凝。6月13日11:00觀察膜肺有少許血凝樣物質，6月13日13：45復查APTT為64.6，予微量泵按10 U/(kg·h)速度進行肝素抗凝，6月13日21：00APTT結果為107.8 s，予停用肝素抗凝。6月14日19：30 APTT結果為54.2 s，給予5 U/(kg·h)速度微量泵注肝素進行抗凝，直至6月15日11：50撤離ECMO。病人予肝素抗凝期間，全身皮膚未發現皮下出血點、ECMO穿刺處、中心靜脈導管(CVC)穿刺點及有創動脈穿刺點均未見出血。嚴格遵醫囑每小時予生理鹽水20 mL沖洗Bypass管，沖管時嚴禁空氣進入ECMO管路發生空氣栓塞，嚴禁在ECMO設備上進行抽血、輸血、給藥等操作。在ECMO運行期間還需檢查相關管路是否發生抖動現象，如有發生立即匯報醫生，并與醫生協同查找原因進行對癥處理。該病人ECMO輔助期間未發生管路抖動現象。

2.1.3 ECMO運行鎮痛鎮靜護理 對于V-A ECMO輔助的病人，鎮痛鎮靜藥最佳藥物選擇和給藥方式知之甚少[5]。ECMO治療期間實施鎮痛需行疼痛評估，實施鎮靜應根據ECMO支持需求及器官功能狀態個體化選擇鎮靜深度[6]。病人單獨行ECMO輔助時持續使用瑞芬太尼鎮痛，間斷使用咪達唑侖鎮靜，每日喚醒。病人予ECMO聯合俯臥位通氣治療時，病人呼吸頻率增快，醫生評估后予加強鎮痛鎮靜，增加瑞芬太尼泵入速度，使用咪達唑侖聯合右美托咪定鎮靜。右美托咪定對心臟有抑制作用，可通過抑制交感神經活動誘發迷走神經占優勢及直接增加中樞迷走神經張力產生負性傳導作用，還可以通過阻滯心肌細胞膜鉀離子通道引起動作電位時程延長導致心率減慢[7]。病人6月10日予ECMO聯合俯臥位通氣7 h后心率從80/min左右下降至60～68/min、呼吸頻率增快經加強鎮痛鎮靜后無改善、血流動力學改變，予結束俯臥位通氣、停用右美托咪定、增加咪達唑侖劑量，血氣分析結果顯示血鉀5.6 mmol/L，予50%葡萄糖加胰島素、碳酸氫鈉靜脈輸注、葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射等處理，2 h后心率恢復至每分鐘80～90次、呼吸頻率恢復至正常，3 h后血流動力學穩定。

2.1.4 ECMO拔管后的護理 拔除導管后局部加壓止血60 min后觀察穿刺點有無出血，有出血繼續由醫生進行加壓止血直至無出血，無出血則使用動脈加壓器繼續加壓。止血后2 h內禁止翻動病人，24 h內保持穿刺處右下肢制動，避免屈腿，軸向翻身，每小時觀察1次穿刺點出血情況及右側足背動脈搏動情況，防止出血、血腫及動脈栓塞。

2.2 俯臥位通氣的護理 重力被認為是肺血流分布的決定因素。仰臥位和俯臥位時，血流灌注優先分布于背部。因重力與胸部力學相互作用會因體位改變而發生變化，體位改變影響著局部胸腔壓力梯度和局部肺容量，仰臥位時心臟依靠在肺上，而俯臥位時則在胸骨上，俯臥位比仰臥位有更小的胸腔壓力梯度，從而可改善通氣血流比例失調。俯臥位時胸腔壓力梯度減少，因重力作用，俯臥位更利于深部痰液的引流，從而降低氣道阻力、增加肺靜態順應性。另外，膈肌的壓力可傳遞到胸腔，俯臥位可以減少腹部內容物對膈肌的壓力，增加功能殘氣量[8-9]。因此，俯臥位通過不同的作用機制可改善呼吸衰竭缺氧病人的氧合，并能降低呼吸機相關性肺炎發生的風險。一項共納入12篇文獻的Meta分析指出，俯臥位通氣可顯著提高重癥肺炎病人血氧分壓、降低血二氧化碳分壓、顯著提高病人氧合指數[10]。病人于6月8日、9日、10日共實施3次俯臥位通氣，每次俯臥位通氣時間為7～14 h。

2.2.1 操作前準備 充分評估病人有無禁忌癥，與家屬溝通取得知情同意并簽署同意書。該病人身上管路眾多，除了留置右股靜脈、右股動脈ECMO導管外，還留置有經口氣管插管、右鎖骨下深靜脈導管、右橈動脈持續測壓管、鼻胃管、導尿管，進行俯臥位通氣應做好充足準備。妥善固定各管路，保留合適的活動長度，避免牽拉。充分吸引氣道及口鼻腔分泌物，保持氣管插管氣囊壓力在25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),保證密閉式吸痰管連接緊密處于備用狀態。提前1 h暫停腸內營養，行俯臥位通氣前回抽胃液，如有必要予胃腸減壓。卸下床頭板，病人身下墊雙層床單，摘除胸前區電極片，保留指脈氧夾，病人消瘦，在病人下頜、肩部、胸前區、肋弓、肘部、骨盆、膝關節處無張力粘貼減壓敷料，身上蓋雙層床單。眼睛涂抹氧氟沙星眼膏并粘貼眼保護貼，保持眼瞼閉合。深度鎮痛鎮靜，在實施俯臥位通氣前增加鎮痛鎮靜泵注走速。

2.2.2 操作中準備 將病人雙手放置在身體兩側，1名醫生負責病人頭部及氣管插管的保護，1名醫生負責ECMO管路的管理、保證ECMO正常運行，1名護士負責觀察生命體征情況及墊枕頭。床的左右兩側各由2名護士負責，這4名護士將病人身下的雙層床單和身上的雙層床單重疊在一起卷至靠近病人身體側并抓緊，因病人留置的有創管路集中在右側，先將病人向右移動，確保病人生命體征平穩，所有人員準備好后，由負責頭部的醫生發出口號“1、2、3”，6名醫護人員同時發力將病人抬離床面再由右側向左側翻身，左右兩側護士交換手中卷好的床單，在病人胸前區(枕頭上緣平肩處)、髖部(枕頭上緣平髂前上棘)，下肢(枕頭上緣平膝蓋)各放置一個軟枕，額頭處墊一小枕，保持身體在同一軸線上，頭偏向一側。再連接心電監護、觀察各管路連接情況、生命體征，整理床單元，即俯臥位成功實施。

2.2.3 俯臥位通氣期間的監護 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)與血流動力學不穩定有關， 超過60%的病人出現血流動力學紊亂[11]。俯臥位通氣的并發癥包括血流動力學紊亂、氣管導管脫落、堵塞等[12]。該病人在實施俯臥位通氣前已經使用去甲腎上腺素+阿拉明微量泵注維持血壓，在俯臥位通氣過程中嚴密監測生命體征及指脈氧、呼吸情況，異常情況應立即報告醫生，結束俯臥位通氣治療。病人6月10日予ECMO聯合俯臥位通氣7 h后心率從80/min左右下降至每分鐘60～68次、呼吸頻率增快經處理后無改善、血流動力學改變(血壓下降、脈壓差從正常下降至10 mmHg左右)，立即予結束俯臥位通氣及其他對癥處理，2 h后心率恢復至每分鐘80～90次、呼吸頻率恢復至正常，3 h后血流動力學恢復到之前水平。

2.3 消毒隔離 該病人單間放置，接觸隔離，做好標準預防。HIV主要存在于AIDS病人和AIDS病毒感染者的血液、精液、陰道分泌物、乳汁和傷口滲出液中[2]。接觸病人的血液、陰道分泌物和傷口滲出液時要戴乳膠手套，用后按醫療廢物處理；進行可能產生噴濺的診療操作時，應戴護目鏡或防護面屏，穿防滲漏的隔離衣或手術衣；做好手衛生，提高手衛生的依從性及正確性，正確穿脫隔離衣。安排固定人員進行診療和護理，注意職業安全防護，避免職業暴露。發生職業暴露時及時上報醫院感染管理科進行評估處理。該病人住院期間主要由8名護士參與護理，未發生職業暴露。使用呼吸機輔助呼吸時床頭抬高30°～45°，及時傾倒呼吸回路里的冷凝水，預防呼吸機相關性肺炎的發生[13]。在呼吸機的吸氣端和呼出端安裝過濾器，使用密閉式吸痰裝置，一次性呼吸機管路7 d更換1次，濕化罐、回水壺每周更換并送消毒供應中心消毒，應標明“特殊感染”。物體和環境表面使用1 000 mg/L的含氯消毒劑消毒，有明顯血液、體液污染時，使用2 000 mg/L的含氯消毒劑消毒，心電監護儀、呼吸機、注射泵等儀器表面使用含有雙鏈季銨鹽的消毒濕巾，消毒頻次每日至少2次。使用過的醫用織物單獨收集，用黑色塑料袋雙層密封，標識“特殊感染”，送洗衣房處理。隔離病房內的生活垃圾及醫療垃圾均視為感染性醫療廢物，采用雙層黃色醫療垃圾袋分層扎封，標識“特殊感染”，密閉轉運。病人死亡后行終末消毒。

3 體會

HIV陽性病人發生嚴重感染導致重癥肺炎、多器官功能衰竭時 ECMO聯合俯臥位通氣可為病人提供體外生命支持，改善臨床癥狀。但這類病例發病時病情往往危重，病情進展快，為臨床救治提出新的挑戰，如何改善病人的臨床結局需要繼續探索。