王寶迎治療粘連性腸梗阻經驗

張曉琪,孫 路,王寶迎

(1.山西中醫藥大學,山西 晉中 030619;2.山西省人民醫院,山西 太原 030012)

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內粘連所致的腸梗阻,是腸梗阻較常見的一種類型[1],屬于中醫“腸結”“腹痛”等范疇,主要臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐、便閉[2]。腹部手術、創傷、炎癥、出血、異物等均是引發粘連性腸梗阻的重要原因。相關研究表明,90%以上的腹腔手術患者可發生腸粘連[3],嚴重影響患者的手術預后及生活質量。大多數粘連性腸梗阻遷延難愈,易復發,不易根治。手術松解可能產生新的粘連,導致粘連越來越重[4]。王寶迎教授是山西省第1批中青年中醫臨床領軍人才,師承楊明會教授,理論基礎扎實,臨床經驗豐富,在治療粘連性腸梗阻時擅長以瀉、清、化三法攻邪外出,填精益氣以扶正祛邪、攻補兼施,達到標本同治之效,臨床療效顯著?，F將王寶迎教授治療粘連性腸梗阻經驗總結如下。

1 病因病機

?靈樞·周痹?曰:“大絡之血結而不通?！碧崾狙胁粫呈羌膊“l生的內在因素。?傷寒論考注?曰:“凡云結者,謂邪氣與物相結聚也。物者何?水血是也。”明確指出氣、血、水不通均可導致“結”的產生。?傷寒論?提及:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下?！笨梢姎庋澨撘嗫蓪е掠行螌嵭靶纬?進而阻塞腸道。王寶迎教授認為在腹部手術過程中,金刃損傷腸絡,滲液外出,聚液成痰,痰阻氣機,推運乏力,瘀血蓄積,痰瘀互結,郁久化熱,熱灼津液,無水行便,痹阻腸腑,發為腸梗阻。痹阻不通則痛,故腹痛;腸腑不通則宿食不下,故大便不暢;大便秘結不通、頻轉矢氣則脘腹痞滿脹痛;胃腸濁陰不降則脾不升清,樞機失利,胃失和降,故嘔吐。粘連性腸梗阻患者多因手術致氣血虛弱,病情往往反復不愈,進一步耗氣傷陰,加之中焦氣機不暢,運化失職,氣血生化乏源,故多兼氣虛、陽虛、精虧,形成虛實夾雜之證。

2 辨治用藥

清·高世栻曰:“通之之法各有不同。調氣以和血,調血以和氣,通也。下逆者使之上行,中結者使之旁達,亦通也……若必以下泄為通,則妄矣?！蓖鯇氂淌卺槍φ尺B性腸梗阻痰阻、血瘀、熱結、氣虛精虧等病機,鑒于患者發病時便閉、腹痛難忍,分別采取不同的通法。清·徐大椿曰:“譫語由便硬;便硬由胃燥;胃燥由汗出、津液少。層層相因,病情顯著?！比毡局麧h醫學家丹波元簡曰:“胃熱沖膈,心神為之不寧?！蓖鯇氂淌谥委熣尺B性腸梗阻時,恐燥食內結日久多發變證、急證,多采用瀉下通積、清熱涼血、化痰散結三法攻邪通腸以緩急,健脾益氣、補腎益精以治本。

2.1 瀉下通積 王寶迎教授治療粘連性腸梗阻多用大黃、芒硝等瀉下藥。大黃苦寒通降,能瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經,大黃宜用生品以加強瀉下之力。研究表明,大黃的主要成分蒽醌類化合物,可刺激腸黏膜和腸壁肌層內神經叢,促進結腸蠕動而致瀉,同時抑制腸平滑肌細胞膜上Na＋,K＋-ATP酶,減少水液吸收,使腸腔容積擴大而致瀉[5-6]。芒硝咸寒潤降,能瀉下攻積、潤燥軟堅、清熱消腫。?珍珠囊?曰:“芒硝……其用有三:熱淫于內,一也;去腸中宿垢,二也;破堅積熱塊,三也?！爆F代藥理學研究表明,芒硝具有瀉下、抗炎等藥理作用,適用于氣機郁滯、燥熱內結、濕熱內蘊及氣陰兩虛所致病證[7]。針對該病亦熱亦瘀、亦燥亦堅的壅滯之邪,兩藥頗為實用。

2.2 清熱涼血 王寶迎教授認為生地黃、赤芍偏入血分以清熱,在粘連性腸梗阻的治療上尤為適用。生地黃功擅清熱涼血、養陰生津,?本經逢原?稱其“于清熱藥中通其秘結最妙,以其有潤燥之功,而無滋潤之患也?！背嗌智鍩釠鲅⑸鲋雇??神農本草經?曰:“芍藥……主邪氣腹痛,除血痹,破堅積、寒熱、疝瘕,止痛?！背嗌职焚|類、萜類及揮發油類等多種化學成分,具有抗炎、抗內毒素、保肝、抗氧化等多種藥理作用[8]。

2.3 化痰散結 王寶迎教授認為治療該病須化痰散結,多用清半夏、浙貝母。清半夏燥濕化痰、消痞散結、降逆止嘔,針對該病伴隨的惡心、嘔吐癥狀頗為適宜。?藥性論?言其:“能消痰涎,開胃健脾,止嘔吐,去胸中痰滿,下肺氣,主咳結。新生者摩涂癰腫不消,能除瘤癭。氣虛有痰氣,加而用之?！睂τ谥委熢摬√搶崐A雜之證適宜。半夏具有抗炎作用,可能與前列腺素的代謝調節有關[9]。浙貝母清熱化痰、散結消癰,與清半夏兩藥相須為用,相得益彰。

2.4 健脾益氣,補腎益精 腎為先天之本,脾為后天之本。脾氣虧虛,脾不升清,中焦氣機不暢,運化失司,氣血無以化生;腎陰不足,則腸道失潤,且攻伐之藥多損傷正氣,所以王寶迎教授認為健脾益氣、補腎益精之藥必不可少,多用白術、酒蓯蓉。白術益氣健脾、燥濕利水,為補氣健脾第一要藥,且白術具有抗炎、調節胃腸作用、保肝、抗腫瘤、調節免疫系統、降血糖和調節脂代謝等作用[10]。肉蓯蓉補腎益精、潤腸通便,具有調節免疫、抗衰老、抗癡呆、抗疲勞、保護肝臟、改善生殖等藥理作用[11]。

總之,若不攻則里實不祛,只下則正氣更傷;不補則正虛無救,純補則里實愈堅,故唯有攻補兼施,邪正兼顧。在粘連性腸梗阻的治療上,瀉下通積、清熱涼血、化痰散結3組藥形成鼎立之勢,共奏祛邪通腑之功,邪氣出,正氣復,則病自愈。另外,王寶迎教授認為運用中藥抗炎、增強胃腸道動力、調節免疫力等藥理作用,既可在患者急性發病時緩解癥狀,又可預防發作。

3 典型病例

患者,女,43歲,2020年12月15日就診。主訴:上腹脹痛伴便秘2 d,腹痛加重5 h?；颊哂?018年1月8日行“狹部妊娠性病變段切除術及斷端吻合術”,術后間斷出現腹部脹痛,未排便,每次發作1～2 d,每半年發作1次。每次發作后通過腸道灌注肥皂水或0.9%氧化鈉注射液刺激腸蠕動,大便通后,腹痛癥狀緩解。2019年8月15日,患者因“上腹脹痛6 h,便秘3 d,灌腸治療無效”就診于當地醫院,行“剖腹探查＋腸粘連松解術”,術后好轉出院,但患者出院后仍有反復,分別于2019年12月、2020年9月再次因腸梗阻入院保守治療。2 d前患者出現腹部脹痛不適,以左腹部原手術瘢痕附近疼痛明顯,并伴有肛門無排氣、排便,入院當日晨起腹痛加劇,無排氣、排便,進食后出現嘔吐,為求進一步治療入院治療。腹部立位片提示左腹部見氣液平面,診斷為“粘連性腸梗阻”?；颊咦栽V悶悶不樂,四肢酸困,頭昏沉,記憶力減退,口干,舌紅,苔黃膩,舌下絡脈曲張,脈滑數。辨為痰熱互結、脾虛精虧證。治法:泄熱化痰、填精益氣。處方:大黃10 g(后下),芒硝3 g,白術30 g,酒蓯蓉20 g,清半夏15 g,浙貝母20 g,赤芍12 g,生地黃20 g,蒲公英20 g,檳榔12 g,炒萊菔子15 g,麩炒枳殼12 g,厚樸12 g。上藥加入400 m L清水,煎取藥汁100 m L,每日1劑,早晚分服。服用第2劑后,患者排出大量氣體及先稠后稀糞便,腹部疼痛逐漸緩解,進少許流食后未出現惡心、嘔吐現象。復查腹部立位片示局部腸段積氣出現擴張?；颊哌M半流飲食時無脹氣感出現,腹部疼痛未發作,大便每日1次,已成形。囑患者繼續服用前方5劑,以鞏固治療。半年后隨訪,患者訴食欲明顯好轉,腸梗阻未復發。

按語:本案患者腸梗阻反復發作,其間接受兩次手術,難免傷絡蓄血,又因手術耗傷氣血,致機體氣血運行無力,日久形成有形實邪,痹阻腸腑,加之患者情志不遂,肝失條達,氣機不暢而加重疼痛,脾隨肝升,肝失條達則脾不升清,胃不降濁,胃腸痹阻,郁久化熱,根據舌苔、脈象可辨為痰熱互結、脾虛精虧證。遂以攻補兼施為總治則,予大黃、芒硝泄下熱結。生地黃清熱涼血、養陰生津,赤芍清熱涼血、散瘀止痛,兩藥并用以清熱涼血、散瘀通滯。清半夏消痞散結、降逆止嘔,浙貝母清熱化痰、散結消癰,兩藥合用以化痰散結。白術益氣健脾、燥濕利水,肉蓯蓉補腎益精、潤腸通便,兩藥合用以健脾補腎、益氣養精、扶正祛邪。檳榔辛散苦泄,入胃、大腸經,善行胃腸之氣,消積導滯,兼能緩瀉通便。萊菔子味辛行散,尤善行氣消脹。枳殼長于寬中除脹。厚樸苦燥辛散,燥濕消積導滯,下氣寬中。上藥合用,補氣下氣、破積降氣以行滯,大便通則腸腑通,通則不痛,又加之健脾益氣,使中焦氣機通暢,運化水谷精微,進一步推動全身氣機運行,腹脹自除。全方攻補同用,兼顧多種病理因素,緩解患者腹部脹痛之標,同時使發作次數明顯減少,達到治療疾病之本。臨床上可隨癥加減,老年氣血本虛者,去芒硝以減緩瀉下之力,可加人參、當歸以加強補虛扶正之力;嘔吐較甚者,可加竹茹清熱化痰、除煩止嘔;舌苔黃厚膩,熱毒較重者,加蒲公英、連翹清熱解毒、消腫散結;陰津不足明顯者,加玄參滋陰潤燥;疼痛較甚者,加川芎、延胡索活血行氣止痛。

4 小結

近年來,中醫對于粘連性腸梗阻病因病機的認識逐漸加深,治療手段日益增多。王寶迎教授治療該病,以大黃、芒硝瀉下通積,赤芍、生地黃清熱涼血散瘀,清半夏、浙貝母化痰散結,用瀉、清、化三法祛邪外出,以達到通腑之效,緩患者之急;以白術、肉蓯蓉健脾補腎、益氣養精,扶正祛邪以治本。全方攻補兼施,標本同治,藥味少而精。此外,王寶迎教授對中藥現代藥理學研究也頗為關注,臨證時在中醫辨證用藥基礎上,選取具有抗炎、促胃動力、調節免疫力作用的中藥,可以有效改善患者生活質量,療效確切,值得臨床推廣。