康志媛運用當歸芍藥散加味治療子宮腺肌病經驗※

崔 晨,康志媛

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

子宮腺肌病是子宮內膜腺體、間質侵入子宮肌層,造成子宮彌漫性或局限性增大的良性疾病,是婦科常見病和疑難病。子宮腺肌病患者多伴有月經異常、疼痛及不孕等癥狀。研究顯示,17.5%的患者因不孕就診,39.5%伴月經異常,71.8%伴痛經癥狀,58.1%合并子宮肌瘤[1]。該病的發病與反復宮腔操作,如人工流產、反復胎產史、子宮手術等相關。西醫治療子宮腺肌病常根據患者年齡、癥狀及生育要求選擇藥物、手術或聯合治療。藥物治療可抑制卵巢功能、促使內膜萎縮,但可能出現血栓、圍絕經期癥狀等,且停藥后復發率較高[2]。手術治療雖可切除病灶,但術后仍有復發風險,須輔以藥物治療。

中醫將子宮腺肌病歸屬于“痛經”“月經不調”“不孕”“癥瘕”等范疇,認為其基本病機為瘀血阻滯,治療以活血化瘀為主,在不抑制卵巢排卵的同時,可明顯減輕患者的臨床癥狀,降低疾病的復發率。康志媛教授為第3批全國優秀中醫臨床人才,碩士研究生導師,臨床工作30余年,積累了豐富的經驗,善用經方辨治婦科疾病,療效確切,現將其運用當歸芍藥散加味治療子宮腺肌病的經驗介紹如下。

1 病因病機

從中醫角度上看,血瘀是子宮腺肌病的病理基礎。患者常因情志因素、體質因素、宮腔操作等原因引起氣血循行異常,“離經之血”瘀滯胞宮,阻滯胞脈,發為該病。如明·張景岳所述:“瘀血留滯作癥,唯婦人有之。其證則或由經期,或由產后,凡內傷生冷,或外受風寒,或恚怒傷肝,氣逆而血留,或憂思傷脾,氣虛而血滯,或積勞積弱,氣弱而不行。總由血動之時,余血未凈,而一有所逆,則留滯日積而以成癥矣。”所謂“正氣存內,邪不可干”,故“離經之血”多由正氣虧虛、臟腑氣血循行失常所致。

康志媛教授認為,子宮腺肌病病程日久,瘀血已成,故病機核心為瘀血阻滯。“血為氣之母”,氣必依附于血而循行,故瘀血阻滯易致氣滯;津血同源,瘀血日久,亦必累及于水,正如清·唐容川在?血證論?中所言:“血積既久,亦能化為痰水。”因此,子宮腺肌病乃氣滯、瘀血、痰水三者膠結于胞宮,阻滯胞脈而發病。康志媛教授認為子宮腺肌病的病位在肝、脾。若肝不藏血,脾失統血,則血不歸經,形成“離經之血”,“離經之血”阻滯胞脈,不通則痛,故發痛經;阻滯沖任,故發不孕。氣、血、水的運行與肝、脾密切相關,肝主疏泄以助行血,脾主運化以生氣血,若肝、脾同病,或肝木克脾土,則虛實并見,虛者可見氣虛、血虛,實者可見氣滯、血滯、濕滯等,氣、血、水膠結日久而成癥瘕。

綜上所述,康志媛教授認為子宮腺肌病多由正氣虧虛所致,病位涉及肝、脾,病機以瘀血阻滯為主,兼有氣滯水停,故臨床治療多調和肝脾、行氣活血利水,以緩消癥瘕。尤昭玲教授認為,子宮腺肌病本質上是一種正氣虛弱、氣血失調、瘀血阻滯、虛瘀夾雜的復雜疾病,故臨床治療應祛邪兼顧扶正,標本同治[3]。

2 治療經驗

當歸芍藥散首見于?金匱要略?:“當歸三兩,芍藥一斤,茯苓四兩,白術四兩,澤瀉半斤,川芎半斤。上六味,杵為散,取方寸匕,酒和,日三服。”主治婦人腹中諸疾痛。方中芍藥入肝經,重用以柔肝養陰,佐當歸補血活血,川芎活血理氣,三者同用以補肝體、助肝用、緩急止痛。白術燥濕健脾,茯苓滲濕健脾,澤瀉淡滲利濕,三者同用以健脾氣、祛濕邪。本方肝脾同治,氣血同調,補瀉兼顧,可調經止痛。臨床研究顯示,加味當歸芍藥散可明顯改善子宮內膜異位癥患者的痛經程度,降低CA125指標[4]。高升等[5]研究表明,當歸芍藥散可提高慢性盆腔炎大鼠外周血輔助性T細胞含量,降低細胞毒性T細胞含量,促使機體免疫功能恢復正常。王滿媛等[6]研究表明,當歸芍藥散可明顯降低大鼠子宮前列腺素PGF2α的水平,減少子宮局部血管的收縮而減輕痛經。

康志媛教授認為子宮腺肌病病程日久,治療當以扶正為主,正如金·張潔古所言:“養正積自除。”該病雖屬有形之邪,但仍不可妄用破血逐瘀等攻法,以免損傷正氣。當歸芍藥散為調和肝脾、氣血之劑,在子宮腺肌病的治療上,在標可調和肝脾、緩急止痛,在本可調暢氣血、扶正祛邪。故康志媛教授在當歸芍藥散的基礎上結合患者所處月經周期予以加減,兼以調經、止痛、助孕之法,標本兼治。若患者無生育需求,可依據患者月經周期制訂相應治療方案。“急則治其標”,故月經期以活血化瘀止痛為先,在當歸芍藥散基礎上加用益母草、紅花、澤蘭、牛膝、醋延胡索等,益母草、紅花、澤蘭活血利水,使瘀水祛,新血生;牛膝活血化瘀,引血下行,促使瘀血排出;醋延胡索活血行氣止痛,配合散結鎮痛膠囊(江蘇康緣藥業股份有限公司,國藥準字Z20030127,0.4 g/粒)以軟堅散結、化瘀止痛。“緩則治其本”,故非經期以祛瘀化痰散結為主,在當歸芍藥散基礎上,若痰濕較重,則加石菖蒲、浙貝母以祛濕化痰;兼有氣虛,則加黃芪、黨參以健脾益氣;兼有腎虛,則加菟絲子、枸杞子以平補肝腎;兼有熱象,則加丹參、牡丹皮以涼血活血。若患者有生育需求,則在當歸芍藥散基礎上,重用補腎之品,如杜仲、熟地黃、麩炒山藥、山茱萸。腎藏精,主生殖,腎氣充足,則元氣不虛,瘀血得化,胞脈得通,同時補腎之品可促進卵泡的發育。

3 病案舉隅

患者,女,32歲,2020年1月20日初診。主訴:經期腹痛伴腰痛3年。現病史:患者平素月經周期28～30 d,經期5～6 d,量多色紅,血塊較多。末次月經時間:2020年1月8日。經期小腹疼痛嚴重,伴腰部酸痛,乏力,腿軟。刻下癥:神志清,精神可,口干,飲水不解,急躁易怒,納眠可,便秘,舌質淡紅,苔白膩,脈弦滑。陰道彩超示:子宮輪廓清晰,形態正常,宮底右側壁肌層增厚,回聲增粗、不均,提示子宮腺肌病。西醫診斷:子宮腺肌病。中醫診斷:癥瘕,肝郁脾虛證。方用當歸芍藥散加減:當歸15 g,白芍30 g,川芎15 g,澤瀉20 g,茯苓30 g,麩炒白術20 g,石菖蒲12 g,浙貝母18 g,黃芪30 g,淫羊藿15 g,醋鱉甲15 g(先煎)。14劑,每日1劑,水煎服。配合中成藥丹鱉膠囊(廣州白云山潘高壽藥業股份有限公司,國藥準字Z20040037,0.38 g/粒)口服,每次5粒,每日2次。

2020年2月5日二診:患者自述口服中藥后口干、急躁緩解,現乳房脹痛,小腹稍有不適,納眠可,大便正常,舌質淡紅,苔白膩,脈滑。末次月經時間:2020年1月8日。上方去石菖蒲、浙貝母、淫羊藿、醋鱉甲,加干益母草30 g,紅花10 g,澤蘭10 g,牛膝20 g,醋延胡索20 g。7劑,每日1劑,水煎服。中成藥改為散結鎮痛膠囊(江蘇康緣藥業股份有限公司,國藥準字Z20030127,0.4 g/粒)口服,每次4粒,每日3次。

2020年2月12日三診:患者自述服藥后痛經明顯緩解,腰痛、乏力緩解,仍自覺口干,納可,眠差,夜間小便頻,大便正常,舌質淡紅,苔白膩,脈滑。末次月經時間:2020年2月9日,效不更方,守初診方治療,醋鱉甲增至20 g(先煎)。14劑,每日1劑,水煎服。

治療3個月后,患者經期腹痛明顯好轉。停藥后隨訪半年,經期均輕微腹痛,可以忍受。

按語:本案患者以痛經為主訴就診。?黃帝內經?言:“諸躁狂越,皆屬于火。”肝郁日久化火,故見急躁易怒。肝木克脾土,脾失健運,氣血生化乏源,故見乏力。脾虛濕蘊,阻滯中焦,水不上承,故見苔白膩、口干、飲水渴不解。?傅青主女科?曰:“肝木必克脾土,木土相爭,則氣必逆,故爾作疼。”治療時給予當歸芍藥散加減以調和肝脾、養血調肝、健脾祛濕。二診時患者月經將至,故以活血化瘀止痛為主,使瘀血得化,病痛可除。

4 小結

子宮腺肌病患者常表現為痛經、月經量多,甚至導致不孕,對患者身心健康均造成了嚴重影響。現代醫學對該病發病機制尚無確切認識,且各種治療方法也均有其弊端,因此提倡對子宮腺肌病患者制定長期管理目標,以減輕和消除疼痛,促進和保護生育力,減少復發,警惕和早期發現惡變[7]。康志媛教授以中醫理論為指導,強調“與病共存”之理念,臨證以當歸芍藥散為基礎方,并結合患者所處月經周期、臨床癥狀、有無生育需求等具體情況,予以辨證加減,補瀉兼施,標本兼顧,不僅可明顯減輕子宮腺肌病患者痛經等臨床癥狀,還可調整患者情緒,達到身心同治的目的,療效確切,值得借鑒。