淺談對腎氣丸異病同治的認識

王玉娟,閆文君,張單華,鄧 偉

(1.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000)

腎氣丸最早見于?金匱要略?,書中記載腎氣丸可治療腳氣上入、虛勞腰痛、短氣有微飲、男子消渴、婦人轉胞等病證。現代醫家將腎氣丸廣泛應用于慢性肺源性心臟病、慢性腎炎、腰椎間盤突出癥、前列腺增生等疾病的治療[1],體現了中醫異病同治的理念。本文通過梳理?金匱要略?中涉及腎氣丸的原文,并結合腎氣丸的現代臨床應用,進一步闡明腎氣丸的用藥規律及其臨床適應證。

1 異病同治源流

異病同治源于?黃帝內經?“同病異治”理念,?素問·病能論?言:“有病頸癰者……夫氣盛血聚者,宜石而瀉之。此所謂同病異治也?！?素問·五常政大論?言:“西北之氣,散而寒之,東南之氣,收而溫之,所謂同病異治也。”一陰一陽之謂道,同病異治理念中即隱含異病同治的思想。漢·張仲景所著?傷寒雜病論?中雖未明確提出異病同治理念,但書中所載的同一方劑常用于治療不同疾病。?石室秘錄?曰:“同治者,同是一方而治數病也?！笔状侮U明了同病異治的確切含義。異病同治強調辨病和辨證結合的重要性,指出不同疾病可能存在相同或相似的病機轉化,當不同疾病的病因、病機或病位相同時,即可采用相同治法[2]。

2 腎氣丸方名釋義、藥物組成、組方分析、劑型及服用方法

腎氣丸名為“腎氣”,是?金匱要略?中少數以臟腑命名的方劑之一?！瓣柣瘹?陰成形”,腎為陰,氣為陽,且腎在前氣在后,表明該方以補益腎氣為主。腎氣丸的藥物組成為干地黃8兩,山茱萸4兩,山藥4兩,澤瀉3兩,茯苓3兩,牡丹皮3兩,桂枝1兩,附子(炮)1兩。干地黃性寒入腎,味甘入脾,可養骨髓之精、補脾、長肌肉,地黃用至8兩側重于補腎陰兼以補脾,以后天培補先天。山茱萸味酸入肝,?醫學衷中參西錄?記載該藥“大能收斂元氣”“又善補肝”,故能補益肝腎;山藥入肺、脾、腎三經,能健脾補肺、固腎益精,肺為腎之母,肝為腎之子,此二味藥用量次之,補益五臟且側重于腎。水液代謝有賴于腎氣推動,氣不化津則水飲內?；禎?故加茯苓、澤瀉利水滲濕,牡丹皮活血化瘀,三藥等量,共奏利水、活血、祛瘀之功,以助腎氣。?素問·陰陽應象大論?言:“少火生氣。”桂枝辛溫,附子辛甘大熱,清·柯韻伯言:“此腎氣丸納桂、附于滋陰劑中十倍之一,意不在補火,而在微微生火,即生腎氣也?！倍幒嫌靡陨拔⒒稹?補少火之虛[3]。腎氣丸全方在補腎養陰的基礎上兼顧腎陽及他臟,諸藥共奏補益腎氣之功。

關于腎氣丸的劑型及服用方法,?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“上八味,為末,煉蜜和丸梧子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服。”丸者,緩也,腎氣丸以蜜和為丸,可以滋補臟腑,緩急止痛,調和藥性,且藥效更持久[4]。酒性溫,味甘、辛,可行氣通血脈,以防蜜及滋陰藥過于滋膩。

3 腎氣丸在?金匱要略?中的應用

3.1 腳氣上入 腎氣丸在?金匱要略·中風歷節病脈證并治?中被稱為崔氏八味丸,主治腳氣上入,少腹不仁。該病屬“歷節病”范疇,與肝腎關系密切,肝腎虧虛則無力運化水濕,濕性趨下發為腳氣,濕邪凝滯,循經上逆至腹,故少腹不適。血為營,屬陰,“營氣虛則不仁”,方用腎氣丸滋陰補血、助陽化濕。

3.2 虛勞腰痛 ?金匱要略·血痹虛勞病脈證并治?曰:“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。”根據條文所描述的癥狀,可將虛勞腰痛歸于“腎虛勞”范疇。?素問·脈微精要論?曰:“腰者,腎之府。”腰部與腎臟關系密切,腎與膀胱相表里,腎精不足則腰部失養,出現腰部空痛,腎氣虧虛則膀胱氣化不利,故見少腹拘急、小便不利,方用腎氣丸補腎精、強筋骨。

3.3 短氣有微飲 ?素問·咳論?曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！碧碉嬁人圆∥辉诜?又與其他四臟相關密切。?金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治?曰:“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之?！避吖鹦g甘湯溫陽化飲,健脾利濕,側重于肺脾;腎氣丸溫補腎陽,化氣行水,側重于腎。肺為腎之母,腎氣衰微,子盜母氣,故見短氣、胸悶不適,方用腎氣丸溫陽化飲。

3.4 男子消渴 ?金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治?曰:“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之?！毕什∨c水液代謝異常有關。腎主水,腎氣充足則溫煦、推動有力,水液代謝正常,腎陽衰微則無力蒸騰水液,腎氣虛弱,膀胱開闔失司,無以化氣行水,發為消渴,方用腎氣丸溫補腎陽、蒸津化氣。

3.5 婦人轉胞 ?金匱要略·婦人雜病脈證并治?曰:“婦人病……此名轉胞,不得溺也。以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之。”腎陽不足則膀胱氣化失司,故不得溺;水道閉阻,濁陰不泄,逆而上沖至肺,則煩熱倚息,不能平臥,方用腎氣丸補腎利水。

濕性趨下發為腳氣,治宜滋陰補血、助陽化濕;腎精不足則腰部失養,治宜補腎精、強筋骨;腎氣衰微,子盜母氣,治宜溫陽化飲;腎氣虛弱,水液代謝異常以致男子消渴,治宜溫補腎陽、蒸津化氣;腎陽不足,氣化失司則婦人轉胞,治宜補腎利水。5種疾病雖癥狀不同,但病機皆為腎氣虛弱、腎陽不足、氣化功能失常、水液代謝紊亂,故均可選用腎氣丸治療,體現了異病同治的治療理念。

4 腎氣丸的現代臨床應用

4.1 肝系疾病之腎虛肝郁 乙癸同源,補腎即是補肝,腎氣丸可治療情志疾病證屬腎虛肝郁者,如抑郁癥、橋本甲狀腺炎等。李苗等[5]發現金匱腎氣丸可有效改善腎虛肝郁型抑郁癥患者癥狀,與口服草酸艾司西酞普蘭相比,口服金匱腎氣丸的患者血清神經生長因子水平提升幅度更大。尹東等[6]發現金匱腎氣丸聯合左甲狀腺素片治療橋本甲狀腺炎甲狀腺功能減退的總有效率為91.18%,能有效改善甲狀腺功能,降低甲狀腺抗體水平。

4.2 心系疾病之心腎陽虛 心腎相交,水火既濟。相關研究表明,腎氣丸治療心力衰竭療效確切。動物實驗結果表明,苓桂術甘湯和腎氣丸均能改善慢性心力衰竭[7]。鐘帥[8]將60例慢性心力衰竭心腎陽虛證患者隨機分為對照組和試驗組,每組30例,對照組給予常規治療,試驗組在常規治療基礎上給予金匱腎氣丸加味治療。結果顯示,金匱腎氣丸加味能改善患者臨床癥狀,降低血清氨基末端腦鈉肽前體水平,提高左心室射血分數及生活質量。

4.3 脾系疾病之脾腎虧損 脾腎虧損、津液不足則發為便秘,治宜補腎健脾。吳曉華[9]采用左氏立極針法聯合金匱腎氣丸治療腎陽虛證老年性功能性便秘,治療組總有效率為86.7%,高于對照組的63.3%,差異有統計學意義(P＜0.05),提示左氏立極針法聯合金匱腎氣丸治療腎陽虛證老年功能性便秘療效顯著,在改善患者大便性狀、便秘情況及臨床療效方面均優于常規乳果糖口服治療。

4.4 肺系疾病之肺腎陽虛 金水相生,肺系疾病證屬肺腎陽虛者治宜肺腎同調。葉玲等[10]采用金匱腎氣丸聯合玉屏風散干預慢性阻塞性肺疾病大鼠,結果顯示該療法可改善大鼠肺組織病理形態,減輕氣道炎性反應。楊曉紅等[11]將60例慢性阻塞性肺疾病患者隨機分為對照組和觀察組,每組30例,對照組給予西藥常規治療,觀察組在對照組治療基礎上加用參苓白術散合金匱腎氣丸加減治療。治療后,兩組患者肺功能、中醫證候積分、6 min步行距離、Borg呼吸困難評分均優于治療前,且觀察組均優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05),表明參苓白術散合金匱腎氣丸治療慢性阻塞性肺疾病穩定期療效確切,能有效患者緩解癥狀。

4.5 腎系疾病之陰陽不足 中醫認為骨折、骨質疏松癥、糖尿病、慢性腎功能不全、前列腺增生癥、痛風性腎病等疾病的病機均為腎氣不足、陰陽失和。張向偉等[12]認為金匱腎氣丸治療慢性腎功能不全療效顯著,該方的組方思路提示慢性腎功能不全的治療應峻補腎精,補腎應結合澀補精氣,利濕化瘀以通補精氣,清浮游相火以清補腎氣。廖茜珣等[13]研究發現金匱腎氣丸可有效改善老年前列腺增生患者的臨床癥狀,提高患者的生活質量。黃剛等[14]研究發現金匱腎氣丸可以降低痛風性腎病患者尿酸水平,改善腎功能,標本兼治。

5 小結

?素問·玉機真臟論?言:“五臟相通,移皆有次?！敝嗅t認為五臟為一個整體,若一臟受損,可累及他臟。腎氣丸具有寒溫并用、補瀉同施、滋陰補陽、協調氣機升降、助臟腑氣化、陰中求陽的特點,臨床上凡契合腎氣丸組方思路的疾病均可應用腎氣丸治療。后世醫家在腎氣丸原方基礎上加減化裁,衍生出六味地黃丸、知柏地黃丸、杞菊地黃丸、濟生腎氣丸等臨床常用方劑,進一步擴大了腎氣丸的臨床應用范圍,體現了中醫異病同治的治療理念。