前后配穴法針刺聯合雷火灸治療產后尿潴留的機制探討※

張曉旭,曹格溪

(河北省人民醫院,河北 石家莊 050051)

尿潴留是產后常見的并發癥之一,主要表現為患者產后6～8 h尿液不能自行排出或完全排凈,即盡力排尿后膀胱殘余尿量≥100 mL,多伴小腹急性作痛或坐臥不安,常見于初產婦、滯產及剖宮產后,其發生率分別為正常順產的12%和手術助產的25%～30%[1-2]。長期尿潴留會引發子宮收縮異常、陰道出血量增加、乳汁分泌異常,以及泌尿系上行感染等并發癥。目前,臨床治療產后尿潴留多采用聽流水聲、局部熱敷、下腹部按摩等方法,如未成功誘導排尿則改為插導尿管,導致患者住院時間、住院費用及其他并發癥的發生率升高。中醫治療產后尿潴留方法較多,如中藥、針灸、推拿、理療等,可有效緩解患者癥狀和體征,縮短療程,操作簡便且無明顯不良反應。本研究探討運用前后配穴法針刺聯合雷火灸治療產后尿潴留的作用機制,旨在優化產后尿潴留的臨床干預方案,從而提高臨床療效。

1 中西醫對產后尿潴留的認識

1.1 西醫對產后尿潴留的認識 西醫認為女性產后膀胱肌張力降低,對膀胱內壓的敏感性降低,加之傷口疼痛、器械助產、區域阻滯麻醉、不習慣臥床排尿等因素導致尿潴留的發生。陳紅珍[3]將產后尿潴留的發生原因歸納為心理因素、排尿出口狹窄或梗阻、神經損傷、腹壓下降、疼痛、藥物因素,以及環境及體位因素等。趙鳳英[4]認為產后尿潴留是由于胎兒過度壓迫膀胱,造成膀胱黏膜水腫,肌張力降低,則充盈感減弱,而膀胱過度充盈,進一步影響其收縮功能,加之患者會陰側切或腹部傷口疼痛,以致排尿困難。韓楓[5]認為產后尿潴留與心理因素、拔導尿管、滯產或陰道手術、順產側切、藥物因素及生理因素有關。臨床觀察發現,僅有部分患者產后尿潴留的發生是由尿道口充血水腫引發的梗阻所致,多數與環境、心理因素及神經肌肉損傷有關,如初產婦產后緊張、會陰側切后疼痛、女性生產過程中盆腔肌肉穩定性的突然改變等。由此可見,改善病房環境、緩解產婦緊張情緒、調整骶神經及盆腔肌肉穩定性能減少尿潴留的發生。

1.2 中醫對產后尿潴留的認識 產后尿潴留屬于中醫“產后小便不通”范疇。?諸病源候論·產后小便不通候?指出:“因產動氣,氣沖于胞,胞轉屈辟……小腸本夾于熱,因產水血俱下,津液竭燥,胞內熱結,則小便不通也。”小便通暢有賴于膀胱氣化,?沈氏女科輯要?言:“必是氣虛不能升舉。”?沈氏女科輯要箋疏?則指出:“所謂之氣虛不升,是中州清陽之氣下陷,反致膀胱窒塞不通,即所謂州都之氣化不行者。”針灸名家王樂亭認為小便的排泄依賴三焦和膀胱,若要治水,必先宣肺滋腎,才能調理三焦氣化,通膀胱水道,小便癃閉之癥自愈[6]。靳三針流派認為癃閉病位主要在膀胱,與肺、脾、腎、三焦關系密切,皆因氣化不利致小便不通[7]。彭靜山等[8]指出治療產后癃閉以通調膀胱氣機為主。

筆者認為產后尿潴留的發生與肺、脾、肝、腎等多個臟腑功能失調有關,如肺失宣降、肝失條達、中氣下陷、腎氣不足等,亦與產婦多虛多瘀的生理特點相關,諸種因素共同作用,導致臟腑陰陽失調,膀胱氣化功能失司,故以調和陰陽為基本治法,臨床上選用前后配穴法針刺治療產后尿潴留。

2 前后配穴法針刺治療產后尿潴留理論及選穴

2.1 前后配穴法針刺理論 前后配穴法是針灸常用的配穴方法之一,亦稱“腹背陰陽配穴法”,多用于治療臟腑疾病。?靈樞·官針?曰:“偶刺者,以手直心若背,直痛所,一刺前,一刺后,以治心痹。”?素問·水熱穴論?曰:“大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者,以泄胸中之熱也。”?素問·奇病論?曰:“口苦者……數謀慮不決,故膽虛氣上溢,而口為之苦,治之以膽募俞。”俞募配穴法是前后配穴法的主要類型。?難經·六十七難?曰:“五臟募皆在陰,而俞在陽者,何謂也?然陰病行陽,陽病行陰,故令募在陰,俞在陽。”清·葉霖在?難經正義?中指出:“陰陽經絡,氣相交貫;臟腑腹背,氣相通應。”?素問·陰陽應象大論?言:“善用針者,從陰引陽,從陽引陰。”調和陰陽是中醫的重要治則,女子生產耗氣傷血,產后氣血運行不暢,陰陽失調,應用前后配穴法可調節經脈、臟腑、氣血的虛實盛衰,使患者重歸“陰平陽秘”之狀態,恢復膀胱氣化功能,使小便得利。

2.2 前后配穴法的現代研究進展 現代學者認為經絡循行路線與神經分布存在部分吻合,針刺相應穴位能對神經系統產生興奮或抑制作用。針刺膀胱俞、次髎等穴位,可激活S2～4節段盆內臟神經,從而緩解排尿功能障礙[9];針刺中極、關元等穴位能減少陰部神經緊張性,松弛尿道外括約肌,使尿液排出[10]。動物實驗結果表明,針刺穴位對家兔膀胱有顯著影響,其中針刺膀胱俞有效率最高,其次為曲骨、次髎、關元、中極等穴位,三陰交等四肢穴位有效率較低[11]。程莉莉等[12]研究表明,電針三陰交、陰陵泉、委中均能治療急性尿潴留,其作用機制與升高膀胱內壓和膀胱組織三磷酸腺苷(ATP)的含量有關。時培鳳[13]發現針刺可以改善膀胱收縮功能,其中靠近膀胱部位的中極、次髎、膀胱俞等穴比遠離膀胱部位的三陰交、陰陵泉、陰谷等穴作用明顯。胡紀可等[14]認為距離神經中樞越近的穴位調節膀胱壓力的作用越明顯,反之則越弱。

2.3 前后配穴法針刺治療尿潴留選穴 針刺治療尿潴留常選用腎俞、膀胱俞、次髎、三陰交、中極、關元、足三里、陰陵泉等穴位[15],其中膀胱俞、中極分別為膀胱背俞穴及募穴,主治各類膀胱病證。?針灸甲乙經?言:“氣癃溺黃,關元及陰陵泉主之。”此二穴常用于治療癃閉。關元、陰陵泉、三陰交、足三里、腎俞等穴具有補益氣血、調暢氣機之功效,可促進尿液排出。筆者在臨床治療產后尿潴留時,依據前后配穴法原則選用膀胱俞、腎俞、中極、關元四穴以培腎固本、補益元氣、攝約膀胱。此外,筆者常選用三陰交、陰陵泉、委中三穴,三陰交具有益氣健脾、調理肝腎之功效;陰陵泉具有健脾滲濕、通利小便之功效;委中為膀胱經之合穴,針刺該穴取“合治內腑”之意。

3 雷火灸治療產后尿潴留的研究

雷火灸是在“雷火神針”實按灸的基礎上改進而成的一種灸法,具有“明火懸灸”的特點,其利用藥物燃燒時產生的熱量、紅外輻射,通過經絡將藥力輸送至全身,具有扶正固本、補益肝腎、活血化瘀、散寒祛濕、通絡止痛等功效。相較常規艾灸,雷火灸具有以下優勢:首先,雷火灸組成除艾絨外還包含多種辨證配伍的中藥;其次,雷火灸火力更猛,滲透力更大,起效速度更快[16],其燃燒時產生的熱力可直接傳導至膀胱部位,激活盆腔內臟神經,調節局部感受器,改善膀胱排尿功能,促進盡早排尿,從而治療尿潴留等疾病[17]。楊波[18]在常規護理基礎上運用雷火灸治療產后尿潴留效果顯著,進一步改善了患者膀胱排尿功能。陳志娟[19]發現雷火灸具有雙向調節作用,一方面使擴張的膀胱壁收縮,調整膀胱括約肌的功能,使其收縮力增強和恢復感覺功能,有助于產后排尿;另一方面,消除產婦尿道內口和膀胱三角區的水腫,緩解痙攣。筆者在臨床上采用雷火灸溫灸神闕穴、膀胱局部穴位及阿是穴等,可疏通膀胱經絡氣血,使瘀滯消散、經筋柔軟,膀胱得熱則氣化功能增強,經筋弛張則尿道通暢,尿液得以正常排泄。

4 驗案舉隅

患者,女,27歲,2020年9月25日初診。主訴:產后小便不盡。患者為陰道分娩產后第3日,自覺小便不能排盡,超聲提示膀胱充盈過度,排尿后膀胱殘余尿量約365 m L,遂請針灸科協助治療。刻下癥:患者神志清,精神可,面色微暗,頭目微腫,畏風,納可,大便可,小便不暢,舌淡有齒痕、苔白,尺脈弱。西醫診斷:產后尿潴留。中醫診斷:產后癃閉,脾腎陽虛證。治宜溫補脾腎、通利小便。治療:患者先取側臥位,針刺膀胱俞(雙側)、次髎(雙側),行提插捻轉強刺激手法,使局部產生酸麻感并傳導至會陰部,不留針;再取仰臥位,針刺水道(雙側)、中極、關元、足三里(雙側)、三陰交(雙側),行輕針慢捻補法,留針30 min。留針期間,運用雷火灸(重慶市渝中區趙氏雷火灸傳統醫藥研究所,渝械注準20172200086)灸神闕穴及下腹部,以艾灸部位產生溫熱感并放射至會陰處為宜。治療結束后,患者當即產生尿意,訴小便較前明顯通暢。治療3次后,患者自覺小便通暢,復測膀胱殘余尿量約9 mL。1個月后,患者因產后少乳前來就診,訴期間未出現小便不暢。

按語:產后尿潴留一般分為氣虛、腎虛、血瘀等證型,臨證時須四診合參,辨證論治,氣虛型治宜補脾益氣,腎虛型治宜溫補腎陽,血瘀型治宜活血化瘀。本案患者產后氣血虧虛、瘀血阻滯,屬本虛標實之證,氣血不暢為標,故癥見面色微暗,頭目微腫;脾腎陽虛為本,故癥見舌淡有齒痕、苔白,尺脈弱,脾腎陽虛則膀胱氣化無力,發為癃閉,治宜溫補脾腎、通利小便,采用前后配穴法針刺聯合雷火灸治療,針刺膀胱俞、次髎、水道強腰利濕、通調水道,足三里、三陰交健脾益氣、行氣活血,中極、關元溫陽補腎、培補元氣,腰骶部穴位行提插捻轉強刺激,使局部產生酸麻感并傳導至會陰部,腹部穴位行輕針慢捻補法,使局部肌肉放松進而產生溫熱感,并聯合雷火灸以加強溫熱之力,使患者中氣得升,腎陽得固,水道得通,小便得利。

5 小結

產后尿潴留屬中醫“癃閉”范疇,多為虛實夾雜之證,?靈樞·五禁?載:“新產及大血之后,是五奪也。此皆不可瀉。”采用前后配穴法針刺聯合雷火灸治療該病,可達瀉實補虛、調和陰陽、溫通經脈之功。針刺選穴多用膀胱俞、腎俞、中極、關元、三陰交、陰陵泉、委中等,并隨癥加減;針刺手法以補虛瀉實為主,腰骶部穴位多行提插捻轉瀉法,腹部穴位多行輕針慢捻補法,四肢穴位以補為主,兼顧瀉法。膀胱部位或任脈穴可施行雷火灸,膀胱得熱則氣化強,經筋遇溫則弛張,尿道得通則小便暢。諸法配合可改善患者預后,縮短住院時間,且痛苦較小,值得臨床推廣。