重癥護士用藥錯誤研究現狀

王 梅，周會蘭

用藥錯誤(mediation errors)是指衛生保健專業人員、病人或藥品消費者在用藥過程中發生的任何可能導致藥物使用不當或造成傷害的可預防事件[1]。用藥錯誤最早于1999年因“人類錯誤”一文的發布而得到極大關注。在美國，用藥錯誤是第8位導致病人死亡的原因，占重癥監護室(ICU)嚴重醫療事故的78%[2]； 在我國，ICU用藥錯誤的發生率為27.66%[3]。它的出現嚴重威脅著重癥病人的生命，并顯著增加醫療經濟負擔。因此，護士作為藥物治療的主要執行者及導致用藥錯誤的責任者之一，應該對當前ICU常見的不合理用藥現象、原因及預防進行了解，以便更好地規避和管理用藥錯誤。

1 ICU常見的兩類不合理用藥

1.1 抗生素給藥時間 抗菌藥物是ICU病人重要的藥物治療措施之一。2008年，國際指南指出膿毒性休克病人出現相關低血壓后，抗生素治療每延遲1 h，平均生存率就下降7.6%，因此，建議1 h內及時為病人使用抗生素[4-5]。但實際工作中，抗生素的使用往往延遲或提前。有數據顯示，當前國內外仍有一半以上的膿毒癥病人未在1 h內得到及時的抗生素治療，這已被證實是一個Ⅰ級高危護理風險，需要護士高度重視和緊急處理[6-8]。而產生這個現象的原因或許與ICU護士對抗生素及時使用重視度不夠及可能與新轉入病人手續復雜或急需進行一些有創操作，以致護理人員無法在1 h內及時為病人使用抗生素有關。

1.2 鼻飼管給藥

1.2.1 藥物劑型選擇 藥物劑型選擇不當是最主要的鼻飼用藥問題。據調查，不同藥物劑型鼻飼時帶來的效果、不良反應和并發癥不一樣，因而液體制劑和普通片劑藥物粉碎后與水混合是鼻飼用藥最好的選擇[9]。但不是每種液體制劑都適合鼻飼給藥，還需同時考慮諸多方面的因素才能評價其應用的合理性。緩控釋制劑、腸溶片、膠囊等特定制劑，搗碎或溶化后其結構被破壞，內含的藥物迅速釋放，出現藥物初始濃度過高、藥效持續時間過短等，因此一般不宜通過鼻飼給藥[10]。當然，近年來，某些腸溶片和緩釋片采用腸溶衣微丸和微囊化等特殊方式壓制而成，是可以鼻飼給藥的[11]。所以，判斷藥物劑型是否可以鼻飼的最好方法應該是查看相關藥品說明書和資料，綜合考慮藥物規格、劑型、給藥時機、制劑工藝等因素后做出決定，而不是一味否定某種特定劑型在鼻飼給藥中的運用。

1.2.2 不合理配伍 鼻飼給藥時，多種藥物同時混合，容易出現配伍不合理的情況，從而改變藥效及增加不良反應的發生。2009年，美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)指出，藥物不應混合在一起給藥，因為一種藥物會改變其他藥物的溶解度，導致第二種藥物沉淀并降低療效[12]。因此，當多種藥物同時給藥時，學者們一致建議單獨給藥并在每種藥物間進行沖洗，不過沖洗的具體水量，目前還無統一意見。Phillips等[13]認為10～20 mL；而Williams等[14]認為5～10 mL即可避免藥物間相互作用。另外，腸內配方與藥物的活性和非活性成分間有許多潛在的相互作用。因此，為了防止藥物營養相互作用，有學者建議在給藥前后30 min停止給病人喂食并用水沖洗管道，以減少潛在的相互作用[15]。只是具體沖洗量依舊存在意見不一致。

1.2.3 藥物稀釋 高滲性口服液體藥物或黏稠液體藥物需經稀釋才能使用，以防導管堵塞或濃縮鉀、磷等高滲液體導致病人腹瀉。但當前，臨床對高滲溶液進行稀釋的操作普遍不足。在國外，幾乎一半的調查對象表示，他們直接通過腸內飼管使用液體形式的藥物，沒有進行稀釋[16]；在國內，亦有直接使用15%氯化鉀口服液而未經稀釋的不當行為[17]。此外，在稀釋的人群中，大部分沒有選用指南推薦的無菌水，而是選用可能含有病原微生物、重金屬的自來水[15-16]；且超過70%的護士對稀釋藥物所需的水量表示不清楚，大都憑經驗選擇[18]。對此，臨床可借鑒Phillips等[13]一文中指出的固體和液體藥物的稀釋范圍，根據病人情況選擇正確的稀釋量。當然，對于需要控制液體量的病人，進一步稀釋藥物往往是不能接受的，這就需要根據藥物體積、濃度、黏度、給藥量、病人體液和電解質狀態進行綜合評估，及時進行調整或與醫生交流，保證在不影響病人疾病恢復的情況下治療。

1.3 飼管到達位置 飼管到達位置會影響藥物的吸收。對一些藥物而言，鼻胃管給藥是有效的，而另一些藥物則需到達空腸才能更好的發揮作用。如卡馬西平，需在酸性環境下才能很好的被吸收，如果選擇空腸給藥可能無效；抗酸劑、硫糖鋁等胃部作用的藥物，如果注入空腸也會影響其生物利用度[19]。因此，在飼管給藥前，應查看藥品說明及其作用部位，以評估藥物通過該飼管運輸后抵達的位置能否有效發揮藥物作用。對于飼管的到達位置，可通過X線照片或酸堿度檢查等方法來判斷，只是由于受身體各種雜音的影響，聽診已被英國國家病人安全局視為一種不可靠的方法，不被推薦使用[20]。

2 用藥錯誤原因

2.1 個人因素 據報告，在ICU，護士因知識欠缺、疲勞、未遵循操作規范、技術不熟練等個人原因導致的用藥錯誤占29.21%，嚴重威脅著病人的用藥安全，因而極有必要對這些可控因素進行控制[21]。其次，護士對用藥錯誤概念理解不全面，也會滯后用藥錯誤的改進。一項調查顯示，大多數工作者認同遺漏劑量屬于用藥錯誤,但對抗生素延遲治療1 h則有45%的人認為不屬于用藥錯誤。這種對概念理解的不全面，不僅加深了用藥錯誤的發展，還潛在地減少了用藥錯誤的上報，對病人安全有著嚴重的影響[22]。

2.2 團隊因素 團隊中有效的溝通交流能減少用藥錯誤的發生。在臨床工作中，許多錯誤多發生于復雜環境下不同專業人員一起工作而產生的間隙中，如醫生下達醫囑后不告知護士，或護士對不規范、不明確的醫囑不進行進一步詢問、核對等溝通不良的現象普遍存在，已成為醫院不良事件的主要原因之一。其次，傳統的觀念認為，與醫生相比，護士對病人及科室展現的價值和有效性較低，也潛在地損害了科室的團隊建設，不利于團隊合作發展。另外，當前國內外通常缺乏人員配備完整的多學科團隊，大多數ICU都沒有將專業性更強的臨床藥師引入團隊建設里。因此，在某些方面沒能很好地識別和減少用藥錯誤的發生，導致錯誤控制并不理想。

2.3 環境因素 ICU是一個復雜的護理工作環境，通常具有工作場所喧鬧混亂，工作人員被頻繁干擾、中斷的特點，因而極易發生用藥錯誤。在物理環境方面，據Bower等[23]調查，ICU中斷每10 min發生1次，主要來自其他護士詢問信息或對病人相關護理的交流及監視設備的報警，從而分散了護士的注意力，影響其當前的決策、記憶和工作，增加用藥錯誤的發生。文化環境方面，部分護士由于害怕受到相關處分和病人投訴，或對上報系統不了解，導致用藥錯誤的上報比實際發生少，這種消極的上報現象會形成不良的文化氛圍，成為影響病人安全的主要限制[24]。

3 用藥錯誤的預防

3.1 信息技術的應用 自動化智能藥柜(Automated Dispensing Cabinets，ADCs)是一種為醫院設計的藥物存儲設備，由計算機精確控制藥物的儲存，記錄并追蹤藥品的發放。ADCs的應用保障了ICU病房基數藥品的庫存安全、提高了藥品調配的準確性、及時性及醫務人員工作效率。據調查，與傳統基數藥取用模式比較，ADCs的應用將每條臨時醫囑取藥和執行時間分別縮短至(5.7±3.86)min和(12.18±3.96)min，極大減少了用藥錯誤的發生并提高了護士滿意度[25]。當然，ADCs也有不足之處，如需要長期維護、更新，及時調整柜內藥品種類及數量，否則可能造成藥品短缺或滯留，從而影響病人及時用藥等。

3.2 條形碼給藥系統(Barcode Medication Administration System，BCMA) 主要通過掃描病人的識別帶與藥袋上的識別碼來驗證病人信息、藥物劑量及途徑的一致性，為安全核對提供保障[26]。據報告，使用BCMA后，給藥錯誤發生率減少53.8%，尤其能有效發現時間錯誤，即給藥時間早于或晚于醫囑規定的給藥時間[26-27]。因而，能對抗生素給藥時間的不合理使用起到預防作用。但另一方面，設計不良的BCMA或錯誤地實施也可能導致其低的利用率。因此，面對醫院持續引進的各種信息技術，醫療工作者應酌情使用，并持續評估其有效性，避免對它們產生虛假安全感。

3.3 加強藥物知識 護士藥物知識是不足的，尤其在出錯率較高的ICU。據調查，超過一半的ICU護士表示他們每周花在藥物學習和再培訓上的時間不足1 h[28]。因此，為了增加藥物知識，管理者可借鑒以下方法：①采用基于模擬的學習方法(Simulation-based Learning SBL)，它是一種替代的教學方法，與講座式教育相比，它可提供一個更加真實和互動的學習環境，促進實時判斷、交流和精神運動技能鍛煉，從而對知識有更好的理解和運用[29]。據報告，它使ICU的用藥錯誤從30.8%降到4.0%[30]。②對科室常見藥物及高危藥物的用途、配制、適應證、禁忌證及不良反應等進行歸納整理，將其制作成壁報或小冊子要求護士學習，有利于提高臨床護士的藥物知識。③邀請藥師到科室指導臨床合理用藥、講解新藥的相關知識，讓醫生和護士及時了解藥物信息, 以規范醫囑和減少臨床用藥的隨意性，提高護理人員藥物風險意識,增強自身的自律行為。

3.4 加強團隊交流 好的團隊有助于識別錯誤，為改進、補償錯誤做出努力，并降低團隊成員的壓力水平。因此，加強團隊間的有效交流和合作在ICU就顯得尤其重要。①在醫護間實施信息和資源共享、讓護士參與醫生查房及醫囑制訂等，有利于加強團隊的溝通交流，減少用藥錯誤的發生。②使用美國研發的團隊策略與工具訓練模型(Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety,Team STEPPS)，可增強科室人員間的協調合作，該模型已在國內外高風險科室醫護人員中得到有效驗證和管理，值得臨床上借鑒[31-32]。③使用ICU最常見的護理工作量評估工具，即The Nursing Activities Score(NAS)和the Therapeutic Intervention Scoring System(TISS)，也可有效評估ICU護理團隊工作量及動態調整人力資源，使團隊合作達到最佳化，減少錯誤發生[33]。

3.5 加強雙重核對 雙重核對指兩名護士檢查所給藥物及劑量的準確性。一直以來，雙重核對由于在檢查直接錯誤方面優于單人檢查而被臨床廣泛推薦。但有調查發現，雙重檢查的效果并沒有得到足夠的證據支持，甚至某些情況下，第二個護士的加入會催促另一個檢查者，從而降低檢查的可靠性，帶來消極影響[34]。因此，改進傳統的雙重核對，將科室的病人、家屬等資源利用起來也是可行的。如有研究就使用雙人雙邊同時核對(在配藥臺邊和病人身邊的雙人同時核對)的方法，極大減少用藥錯誤的發生[35]。

3.6 引進臨床藥師 臨床藥師通常具有更高水平的藥物知識、更高質量的藥理服務。他們可利用自身專業知識，結合病人的臨床實際情況，協助醫生對抗生素進行合理的治療，并能甄別潛在的藥物間相互作用，降低不合理用藥風險；同時能根據指南調整藥物的劑量和頻次，對ICU護士進行常用藥物溶解性、穩定性等的指導。據調查，臨床藥師的加入，可提高一半以上ICU病人的用藥安全并優化他們的藥物方案，促進醫護人員與病人間的溝通了解, 減少糾紛事件的發生，在藥物治療中發揮著重要的作用[36]。

3.7 改善不良事件上報 用藥錯誤最常見的上報方式是自愿報告，但自愿報告的上報率往往比實際發生的低得多，這造成了管理人員無法真正了解和分析用藥錯誤的原因，也無法成功制定預防措施[37]。對此，學者指出，應建立匿名、規范化、簡單化的自愿報告系統，創造非懲罰性的環境，設立獎勵制度，以鼓勵不良事件上報。其次，用藥錯誤的上報率往往與護士長和管理層對用藥錯誤的處理與重視呈正相關[37]。因此，管理層應加強用藥錯誤的上報和反饋，改善上報不良的現象。再次，通過對常見、頻發不良事件的學習，也能提高護士對這類事件本質的認識，使他們更積極、主動上報不良事件。

3.8 減少干擾或中斷 據報告，在ICU護士用藥過程中，中斷的發生頻率為每小時5.30次，其中醫囑處理環節達到每小時9.20次，而這些中斷有70%是可預測和可控的[38-39]。因此，為了減少這些可控的中斷，有研究曾在用藥過程中提供無中斷區及使用印有“請勿打擾”字樣的背心或標志以減少用藥錯誤[40-41]。但近來，這兩項措施都因減少團隊有效合作及存在感染風險而不被行業推薦使用。因此，對于中斷事件，目前臨床推薦采用預防、拒絕、多任務處理、立即行第二項任務、延遲或委派5種行為策略進行管理[39]。只是在不同中斷環節，護士應對的方案是有差異的，這就需要評估正在執行任務與中斷事物哪個更重要、更急切或哪個延遲處理會對病人造成不良影響等，以此做出合理的應對方式。

4 小結

藥物治療是一把雙刃劍，合理使用會挽救病人生命，反之就會對病人造成嚴重威脅。雖然各個醫療機構都制定了系統的用藥標準，也引進了各類高新科技輔助給藥，但為何某些可避免的錯誤依舊屢屢發生？追根溯源，這或許與我們沒有辯證地看待科技帶來的好處、對用藥錯誤的概念和用藥錯誤上報沒有正確認識等因素有關。因此，通過對國內外文獻的搜尋、整理、歸納和總結，將用藥錯誤的相關內容進行如上闡述，希望能對ICU護理工作者有所幫助。