脊髓損傷伴神經源性腸功能障礙病人腸道管理方法的研究進展

彭道娟，馬 炎，王安素，婁義姣，夏同霞

脊髓損傷(SCI)可能導致病變水平以下的運動麻痹和感覺喪失以及源自脊髓的自主神經系統(ANS)功能受損。脊髓損傷常并發神經源性腸功能障礙(NBD)，主要癥狀為便秘和大便失禁，對病人生活質量和獨立性具有負面影響，是臨床急需解決的問題。大多數病人需要腸道支持技術管理腸道。現將脊髓損傷伴NBD病人腸道管理方法的研究進展綜述如下。

1 脊髓損傷概述

脊髓損傷是由于創傷、疾病或退化造成的脊髓結構、功能的損害，會導致主要的運動、感覺和自主神經功能障礙。脊髓損傷根據致病因素可分為外傷性和非外傷性兩大類，其中外傷性脊髓損傷的主要原因包括高處墜落、交通事故、暴力、運動損傷等，是造成脊髓損傷最主要的原因；非外傷性脊髓損傷主要是因脊柱、脊髓的病變(腫瘤、結核、畸形等)所導致[1]。脊髓損傷是重大的社會公共問題，截至2013年，美國脊髓損傷年發病率估計為每百萬人2 463～7 764例，或每年12 000～20 000例[2]。英國大約有40 000例患有脊髓損傷，每年新發生1 200起[3]，但是目前并沒有全球患病率的可靠估計。據不完全統計，我國脊髓損傷人數已超過100萬例，并以每年12萬例的速度迅速增長。脊髓損傷不僅給獨立性和身體機能帶來損害，而且還包括許多由損傷引起的并發癥。NBD、尿路感染、壓力性潰瘍、直立性低血壓、骨折、深靜脈血栓形成、痙攣、自主神經反射異常、肺部和心血管問題以及抑郁癥等都是脊髓損傷后常見的并發癥[4]。其中NBD是脊髓損傷后一個主要的并發癥，NBD是指中樞神經系統疾病導致的正常感覺和(或)運動控制或兩者喪失而導致的結腸功能障礙，主要癥狀為便秘和大便失禁，此外還可能發生糞便嵌塞、痔瘡、巨結腸/巨直腸、直腸脫垂、肛裂或撕裂等。根據先前的研究數據表明，脊髓損傷病人中NBD的患病率為80.0%～97.3%[5]。NBD的癥狀對生活質量、社會融合和個人獨立有很大的負面影響。且研究表明，只有小部分的病人不需要干預來管理他們的腸道功能，大多數病人需要腸道管理。目前常見的腸道管理的方式有非侵入性措施(飲食和生活方式的改變、胃腸道反射、 腹部按摩、藥物)、侵入性措施(經肛門沖洗、電刺激療法、手術)治療[6]。除了疾病本身給病人帶來的負面影響以外，腸道管理的措施也會使病人感到尷尬、焦慮、抑郁、社會孤立等。NBD的影響如此之大，以至于脊髓損傷病人報告的腸道功能障礙比任何膀胱功能障礙、性功能障礙、疼痛、疲勞或身體形象感知都更成問題。故有效的腸道管理方法對于脊髓損傷合并NBD的病人來說是必須且重要的。

2 脊髓損傷后NBD

NBD是指由自主神經功能障礙和(或)缺乏中樞神經系統控制所導致的腸道功能障礙。雖然上消化道(食管和胃)和下消化道(腸道)的癥狀均可發生，但是脊髓損傷病人腸道癥狀更嚴重，主要是便秘和大便失禁[5]。一些研究發現便秘的患病率接近80%，也有一部分脊髓損傷病人出現大便失禁[7]。與非神經源性腸病相比，它往往更嚴重，而且治療起來更具挑戰性，使用瀉藥治療便秘的典型藥理學方法有可能導致大便失禁，而使用抗腹瀉藥物治療大便失禁往往導致便秘。故NBD病人腸道的管理是極具挑戰性的、需要合理的管理方法。

3 脊髓損傷后NBD的發生機制

脊髓損傷后NBD的發生機制尚不是很清楚，目前闡述的機制主要包括中樞和自主神經功能障礙、腸道神經系統功能障礙和腸道微生物群的改變等。

3.1 中樞和自主神經功能障礙 脊髓損傷會導致中樞和自主神經功能障礙，從而致腸道功能障礙。根據脊髓受傷的水平不同，NBD可分為上、下運動神經源性NBD 2類。上運動神經源性NBD，又稱為反射性腸道功能障礙，損傷節段為第12胸椎及以上，排便反射弧及中樞未受損傷；交感神經失去上位中樞的控制，對于腸道的抑制性作用增強，因此病人的直腸、肛管順應性增加，其排便反射存在，可通過反射自動排便，但缺乏高級中樞主動控制能力，易出現大便失禁。下運動神經源性NBD，又稱為弛緩性腸道功能障礙，損傷部位為脊髓圓錐及馬尾(第1腰椎以下)，排便反射弧被破壞；副交感神經對于腸道起興奮性作用，其損傷導致直腸順應性下降，因此排便反射消失，易發生便秘[5]。

3.2 胃腸道神經功能障礙 腸道是一個異質器官系統，受局部腸神經系統(ENS)以及位于腦干和脊髓軸的外源性副交感神經和交感神經回路不同程度的支配。結腸中的運動和分泌受內在和外在神經支配控制，ENS有黏膜下神經叢和肌間神經叢2個主要部分，黏膜下神經叢主要控制黏膜分泌和血流，而肌間神經叢主要參與運動模式的協調[8]。脊髓損傷病人表現出肌間神經元的喪失，肌間神經叢中神經纖維密度的降低，這些變化可能會影響腸道蠕動[9]。脊髓損傷以后胃腸道低灌注，長期低灌注可致組織損傷反應，引起炎癥介質的產生和運動障礙，且結腸是最容易受氧化損傷的組織，增加腸內容物排空的時間[10]。

3.3 腸道微生物群改變 人類腸道定植了數千種細菌，這些菌群對正常消化、營養吸收、新陳代謝和細胞功能至關重要。腸道菌群失調的常見原因包括抗生素使用、長期壓力和胃腸功能障礙[11]。大多數急性完全性脊髓損傷的病人受傷后生理過程發生了實質性變化，如腸道黏膜功能喪失、細菌過度生長、腸道菌群移位等，使腸道成為人體最大的“內毒素庫”。脊髓損傷病人微生物群的多樣性降低，擬桿菌門增加，其與高密度脂蛋白含量呈負相關，在健康男性中小桿菌增加，其與低密度脂蛋白(LDL)、三酰甘油(TG)呈負相關，而脊髓損傷病人中小桿菌減少，會導致LDL、TG升高，這些物質升高代表著高血脂，可能會加重NBD癥狀，也會增加心血管代謝疾病的危險性[12]。脊髓損傷病人會導致腸道微生物群多樣性的改變，同時腸道菌群的失調也會加重腸道功能障礙，腸道菌群干預可能是未來治療NBD的一個潛在靶點。

4 脊髓損傷伴NBD的干預措施

脊髓損傷伴NBD的常見干預措施有保守干預(行為干預、飲食干預和直腸指刺激)、藥物干預(口服瀉藥、促動力藥和直腸栓劑)、經肛門沖洗、神經電刺激[骶神經刺激療法(SNS)、骶神經前根刺激(SARS)、生殖背神經刺激(DGNS)、脛后神經電刺激(PTNS)、膀胱內電刺激等]和手術治療(結腸造口等)。

4.1 保守干預

4.1.1 行為干預 建立規律的排便習慣是所有腸道功能障礙干預的基礎，根據病人以前的排便習慣，養成定時排便的習慣，一般選擇在晨起或餐后2 h內，每天固定時間排便以形成條件反射。可選擇蹲位或坐位排便，增加腹內壓，同時利用重力作用利于大便排除。實施有效的心理護理，減輕病人的心理應激，樹立正確的心態，提高病人的自我效能感，減少依賴性[13]。腹部按摩(AM)可以刺激副交感神經活動，從而刺激胃腸反應，它通過機械和反射方法增加蠕動運動并改變腹部壓力，隨后加速食物通過胃腸道。AM可以改善胃腸功能，減少便秘、腹脹和嘔吐的發生率，可以由病人或護理人員進行[14-15]。AM是一種潛在的安全療法、可有效預防便秘并改善病人的大部分胃腸功能。

4.1.2 飲食管理 飲食管理作為脊髓損傷伴BND病人腸道管理計劃中的重要部分，應鼓勵脊髓損傷病人進食水果、蔬菜、全谷物、低脂乳制品、家禽、魚、豆類、非熱帶植物油和堅果，同時限制甜食、含糖的飲料和紅肉，同時由于脊髓損傷病人靜息代謝率降低，全身宏觀與微量營養發生改變，故對于脊髓損傷病人應根據營養素含量來制定屬于個人的膳食指南[16]。研究顯示無論飲食內容如何，實現最佳腸道蠕動的最重要步驟是建立規律的飲食模式，飲食的調節不但可以改善腸道功能，還可以減少炎癥反應[17]。如增加具有抗炎特性的營養素(包括維生素 A、維生素C、維生素E和Omega-3 脂肪酸)攝入，減少飲食中某些促炎物質(包括反式脂肪酸、咖啡因和鈉)的攝入量，長期觀察可發現除了與炎癥相關的促炎因子減少以外，心血管事件的發生率也減低了[18]。

4.1.3 直腸指刺激 直腸指刺激是指將戴手套、潤滑過的手指通過肛門插入直腸，然后手指輕輕打圈20～30 s，通過手指直接對病人腸道進行機械性刺激，促進病人腸蠕動，幫助病人建立良好的排便習慣，以刺激反射性排便。對尚存在反射的病人，利用直腸指刺激可促進低級排便中樞的形成、腸道平滑肌的蠕動，增加排氣排便[19]。李婉珍等[20]研究顯示，直腸功能鍛煉可以增加排便頻率和量，大便性狀也可以得到改善。同樣張之娟等[21]研究顯示，神經源性直腸功能訓練可明顯改善脊髓損傷病人的直腸功能,提高日常生活活動能力,縮短排便時間,提高病人排便率。

4.1.4 人工取便 一般對于下運動神經元損傷的病人需要人工取便，因其對各種藥物和物理性的刺激無反應。具體操作為：術者戴上手套，將涂潤滑劑的食指慢慢插入病人的直腸內，觸到硬物時注意大小、硬度，然后機械地破碎糞塊，一塊一塊地取出。但人工取便的接受度普遍很低，且如果操作不當，有損壞肛門直腸黏膜的風險，對于心臟病病人應該慎用，因此操作會刺激迷走神經[22]。

4.2 藥物干預

4.2.1 口服瀉藥 口服瀉藥是便秘治療的一線藥物，據報道，一部分病人需要使用口服緩瀉劑。常用的口服瀉藥包括刺激性緩瀉劑、滲透性緩瀉劑和潤滑性緩瀉劑等。這些藥物將液體保留或吸入腸道，使糞便變濕，從而增加糞便體積并軟化糞便，刺激腸蠕動，促進大便排出。但是并不是所有的個體都需要遵循漸進式的腸道護理計劃，口服瀉藥并不是必需的，有研究認為刺激性瀉藥可能會導致依賴性和無張力腸，從而抑制腸活動，進一步加重便秘，從長遠來看，可能會對人們的胃腸健康產生負面影響[23]。

4.2.2 促動力藥 當口服瀉藥無效時促動力藥可能是替代品。常用的促動力藥有普魯卡必利、甲氧氯普胺和新斯的明等。甲氧氯普胺通過多巴胺和乙酰膽堿受體刺激胃腸道肌肉，并被批準用于治療與化療、胃食管反流病或糖尿病性胃輕癱相關的惡心和嘔吐，盡管甲氧氯普胺已被證明是一種有效的藥物，可刺激脊髓損傷病人胃排空一次性增加，但其在持續的神經源性腸道管理中的作用尚未確定[24]。普卡必利在治療慢性便秘時可能顯示出劑量依賴性，在每日2 mg劑量下觀察到最大療效，其中病人報告每周排便次數增加0.6次[95% CI(0.2,1.2)]，結腸轉運時間減少[25]。盡管接受普魯卡必利的病人比接受安慰劑的病人有更高的治療效果，但在每天1 mg普卡必利的4周治療方案后排便頻率保持不變。然而這些結果也應謹慎解釋，因為50%的2 mg干預組退出研究，這引入了大量偏倚，在Krogh等[25]的研究中，1 mg組和2 mg組的報告不良反應率高于安慰組，主要不良反應有腸胃脹氣、心動過緩、頭痛和腹瀉、心動過緩、腹痛等。

4.2.3 直腸栓劑 直腸藥物通常是患有反射性腸道或上運動神經元病變的脊髓損傷病人腸道護理的關鍵組成部分，直腸藥物(栓劑、灌腸劑)化學刺激肛門括約肌反射以排出糞便，因此通常需要存在完整的反射[26]。甘油和開塞露是常用的栓劑，作用溫和，能刺激腸壁，促進腸蠕動。一項Meta分析結果顯示，采用聚乙二醇比沙可啶栓(PGB)比采用植物油比沙可啶栓(VOB)的病人在腸道功能情況以及護理時間均顯著有效。這可能是因為PGB和VOB發揮作用的時間不同[27]。

4.3 經肛門沖洗(TAI) TAI是用于治療對保守療法和藥物療法沒有反應的腸道功能障礙[28]。TAI的機制是通過肛門將水引入結腸和直腸，以誘導反射性結腸直腸排便，從而幫助糞便從腸道排出，使用一次性導管或錐體引入水，取出裝置后，直腸和一些更近端結腸的內容物被排空。Patel等[29]對大便失禁和便秘的兒童采用TAI，其結果提示TAI可明顯改善癥狀、NBD的評分也隨著使用而降低。Navina Smart系統的應用明顯改善了NBD的癥狀，即使79% 的人在進入研究時有嚴重的癥狀，在使用Navina 3個月后下降到31%，所有受試者NBD評分降低了7.9分(從17.8分降到9.9分)，且對具有嚴重 NBD 癥狀的受試者降低了8.5分(從19.4分降到10.9分)，同時受試者的腸道管理時間也降低[30]。Del Popolo等[31]研究Peristeen肛門沖洗系統應用于脊髓損傷伴NBD病人，結果支持其可以改善腸道功能并提高生活質量；在研究結束后至少6個月的隨訪中39.3%的病人對自我管理的經肛門沖洗系統的身體接受度很高，且Peristeen肛門沖洗系統可用于行動不便和手部功能減弱的病人。TAI潛在的并發癥包括滲漏、導管排出、球囊破裂或導管插入時的疼痛。也有極少部分會發生穿孔，在針對成人病人的研究中，文獻中僅報告了1例需要手術的非致命性穿孔，每次沖洗的穿孔風險估計為0.000 2%[32]。然而近年來，由于其成功的結果和可接受的安全性，TAI已成為NBD管理中的一種流行選擇[28]。TAI似乎非常適合患有脊髓損傷伴NBD的病人，類似于使用間歇性清潔導尿進行神經膀胱治療。可在使用更具侵入性的治療方式(如 Malone 順行可控性灌腸或構建永久性左側結腸造口術)前。

4.4 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激療法作為新興治療NBD的方案，可以分為SNS、SARS、DGNS、PTNS、膀胱內電刺激等[33]。SARS會刺激結腸運動，減少結腸通過時間，增加排便。Rasmussen等[34]針對脊髓損傷伴腸道功能病人使用SARS，與治療前基線相比，治療后VAS評分、NBD評分、St Marks分數和克利夫蘭便秘評分中位數明顯，且SARS植入后使用栓劑、數字排便和灌腸劑以及完全依賴輔助排便的受試者顯著減少。此外，脛后神經刺激也可改善腸道功能，Sacco等[35]研究PTNS對患有功能性便秘(FC)和(或)大便失禁(FI)的多發性硬化病人，證據顯示FI和 FC癥狀的明顯改善，且大多數病人耐受性好，并愿意接受后續治療。一項系統評價支持DGNS刺激可以減少陰部神經病變和特發性FI病人的大便失禁，SNS在不完全脊髓損傷病人中具有積極的臨床結果，通常，刺激期間不自主排便的次數會減少，并且在中期隨訪時效果仍然存在，膀胱內電刺激也可達到同樣的效果[36]。故可將SARS、PTNS、SNS、DGNS及膀胱內電刺激作為一種額外的替代方案，對NBD的病人保守治療效果不佳時的方案選擇，大多數研究證實其安全性、有效性和耐受性良好，大多數病人的接受度較高。但是也有研究報道，雖然一些研究表明電刺激對脊髓損傷后NBD病人有益，但目前沒有足夠的證據支持使用電刺激可以改善這些病人的臨床癥狀[37]。故在未來有必要建立更大樣本量的隨機對照試驗來更進一步驗證其有效性。

4.5 手術干預

4.5.1 馬龍可控性灌腸(malone antegrade continence enema,MACE) MACE最早于1990年由Malone提出，該手術的原則是將闌尾以非反流的方式重新植入盲腸，另一端在腹壁上做造口，該程序提供了一個可插入導管的通道，通過該通道進行順行沖洗以產生結腸排空。該手術為解決難治性便秘、同時也不需要采用結腸造口手術提供了選擇[38]。順行可控性灌腸也可以顯著改善脊髓損傷伴NBD的腸道功能，促進腸道排空，防止便秘和大便失禁。如Brinas等[39]對實施了順行性節制灌腸(ACE)手術的病人進行回顧性的分析，結果為ACE新闌尾造口術的使用率為 69.6%；76.9%使用ACE的病人報告生活質量評分有所改善。小部分病人(21.7%)因ACE手術失敗而進行了結腸造口術。目前有研究報告，標準的ACE手術可能會因先前的闌尾切除術而被阻止，或者因闌尾狹窄和(或)造口漏而變得復雜。故Spineli等[40]對馬龍手術進行了改良，有效避免了馬龍手術帶來的糞便滲漏和/或(新)闌尾狹窄以及隨后的導管引入困難等問題，同時避免闌尾狹窄或闌尾切除而帶來馬龍手術的不適用性。馬龍手術是一種可靠的技術，可用于治療難治性失禁/便秘NBD病人的治療策略，應將其視為在進行結腸造口術前采取的治療步驟。

4.5.2 腸造口術 在以上治療措施都無法改善NBD腸道功能時，就可以選擇腸造口術。腸造口術改善了病人的生活質量，減少了腸道的護理時間，增加獨立性，提高病人滿意度[41]。Randell等[42]研究發現，腸造口術是脊髓損傷腸道功能障礙病人的最后選擇，其能簡化排便護理程序，且進行腸造口的脊髓損傷病人的生活質量并沒有比不進行腸造口病人的低，同時接受結腸造口術的病人報告了獨立性、自由度和自尊感提高的主觀感覺，并且每天花費在腸道維護上的時間減少了。研究報告，一些病人希望早期使用造口術，結腸造口術可以成為獲得獨立性并使腸道護理更容易被新受傷病人接受的一種手段，并研究了早期與晚期行造口術并發癥的區別，兩組病人早期并發癥都低、造口旁疝發生率低，但早期造口在很大程度上提高了病人的獨立性，減少了出院照顧者的需求[43]。故對于造口時機的選擇并不一定是最后的選擇，可以根據病人的意愿做出人性化的選擇。

5 小結

綜上所述，脊髓損傷病人伴NBD的患病率很高,且目前NBD腸道管理的方法也很多，但是便秘、失禁依舊是此類病人突出的問題，給病人的生活質量造成極大的影響。本綜述全面匯總了臨床上脊髓損傷伴NBD病人的腸道管理措施，給臨床干預提供了選擇。但目前對NBD的管理計劃大多數都遵循漸進式護理模式(由非入侵護理到入侵護理的腸道管理計劃)，這樣的護理模式或許并未達到最佳的治療效果，未來建議增加一定的評估方案以使治療方案的選擇更具有代表性，制訂有利于病人腸道功能恢復以及滿足個人需求的腸道管理計劃。