電針治療合并脂肪浸潤(rùn)肩袖修復(fù)患者臨床觀察：基于“痹痿同治”理論

王麒穎，劉傳立，姜 華

(瓊海市人民醫(yī)院，海南 瓊海 571400)

肩袖損傷是中老年及運(yùn)動(dòng)人群常見(jiàn)的骨科疾病，發(fā)生率為5%～33%，老年人群的發(fā)病高達(dá)25%[1]。此病多采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療，效果確切，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且易發(fā)生再撕裂。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后再撕裂的發(fā)生率為10%～48.4%，甚至有報(bào)道顯示巨大肩袖的再撕裂發(fā)生率高達(dá)94%。脂肪浸潤(rùn)是引起肩袖再撕裂的主要危險(xiǎn)因素之一[2-3]，并且脂肪浸潤(rùn)程度對(duì)肩袖修補(bǔ)術(shù)后的預(yù)后有一定影響，呈負(fù)相關(guān)[4]。因此，控制肩袖損傷后肌肉的脂肪浸潤(rùn)進(jìn)展既為肩袖損傷的保守治療提供了時(shí)間窗，又可減少肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)認(rèn)為，肩袖損傷患者術(shù)后發(fā)生脂肪浸潤(rùn)，出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，甚至肌肉萎縮，當(dāng)屬中醫(yī)“痹證”“痿證”等范疇，其發(fā)展是由“痹證”向“痿證”的轉(zhuǎn)變。故此病的治療當(dāng)痹痿同治，重在調(diào)理氣血、強(qiáng)筋壯骨。因此，本研究在“痹痿同治”理論指導(dǎo)下采用電針干預(yù)合并脂肪浸潤(rùn)肩袖修復(fù)患者，旨在觀察該療法的臨床效果，以期為防治肩袖損傷及撕裂后脂肪浸潤(rùn)提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2020年6月-2021年6月接受瓊海市人民醫(yī)院肩袖修復(fù)術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者性別、年齡及病變部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (n)

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①單側(cè)肩袖損傷者；②關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)由同一醫(yī)生完成；③年齡50～65歲，性別不限；④能夠配合問(wèn)卷調(diào)查及相關(guān)檢測(cè)；⑤患者知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肩部同期行其他手術(shù)者；②術(shù)后出現(xiàn)感染、化膿者；③合并骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或有精神疾病的患者；⑤畏懼或拒絕針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組治療

根據(jù)相關(guān)治療方案[6]，并結(jié)合臨床康復(fù)訓(xùn)練，共分為4個(gè)階段的治療，每個(gè)階段時(shí)間約為2周：①階段一(2周之內(nèi))：給予患肩固定制動(dòng)。術(shù)后第1天起，行肘關(guān)節(jié)屈伸、手部握力和腕部擺動(dòng)、劃圈等訓(xùn)練。術(shù)后1周起，患肩予被動(dòng)訓(xùn)練，以不出現(xiàn)疼痛為宜；②階段二(2～4周)：患肩行主動(dòng)助力式及被動(dòng)式活動(dòng)，以不出現(xiàn)疼痛為宜，且對(duì)患肩周圍肌肉行不同角度長(zhǎng)收縮練習(xí)；③階段三(4～6周)：患肩進(jìn)行大范圍活動(dòng)訓(xùn)練，以不出現(xiàn)疼痛為宜，且活動(dòng)范圍逐漸增加，并對(duì)患肩肌力加強(qiáng)練習(xí)；④階段四(6～8周)：患者行阻抗能力訓(xùn)練，盡可能恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能，并加大肩袖肌肉訓(xùn)練強(qiáng)度。每階段康復(fù)訓(xùn)練15～20 min/次，1次/d，5次/周，訓(xùn)練完成后給予冰袋冰敷，時(shí)間約為15 min左右。

2.2 觀察組治療

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予電針治療：①腧穴選擇：選取患側(cè)肩胛骨上緣、中部、下緣的肩袖組織起點(diǎn)及止點(diǎn)；②操作方法：患者取坐位，待針部位常規(guī)消毒，以華佗牌一次性針灸針(生產(chǎn)廠家：蘇州醫(yī)療用品廠，規(guī)格：0.30 mm×40 mm)常規(guī)針刺，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后接SDZ-II華佗電針儀，同一部位的肌肉起止點(diǎn)分別接同一電極，選疏密波，頻率2 Hz/100 Hz，電流強(qiáng)度以患者耐受為度，時(shí)間設(shè)置為30 min，隔天治療1次，1周治療4次。兩組治療時(shí)間均為8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

(1)肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)患者肩部的疼痛程度[7]，其中“0”分代表無(wú)痛，“10”分代表難以忍受的劇烈疼痛，分值越高，說(shuō)明患者疼痛程度越嚴(yán)重。

(2)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分：采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Constant Murley shoulder function score，CMS)[8]和美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(the University of California at Los Angeles shoulder rating scale，UCLA)[9]評(píng)價(jià)患者的肩關(guān)節(jié)功能，CMS評(píng)分包括疼痛、生活能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力四個(gè)方面，總分100分；UCLA評(píng)分包括疼痛、功能活動(dòng)、前屈活動(dòng)度、前屈肌力、滿意度五個(gè)方面，總分35分。兩者評(píng)分越高，說(shuō)明患者肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)越好。

(3)岡上肌比例：采用MRI檢測(cè)岡上肌比例。上述指標(biāo)于術(shù)前、術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月測(cè)定1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.3 結(jié)果

3.3.1 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 分)

3.3.2 兩組患者干預(yù)前后CMS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前CMS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月CMS評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組CMS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后CMS評(píng)分的比較 分)

3.3.3 兩組患者干預(yù)前后UCLA評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前UCLA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月UCLA評(píng)分高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組UCLA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后UCLA評(píng)分比較 分)

3.3.4 兩組患者干預(yù)前后肌肉萎縮MRI檢測(cè)岡上肌比例比較 兩組患者術(shù)前岡上肌比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后8周及術(shù)后6個(gè)月岡上肌比例高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后同一時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組岡上肌比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后肌肉萎縮MRI檢測(cè)岡上肌比例比較

4 討論

由于現(xiàn)代人生活方式的改變和壽命的延長(zhǎng)，肩袖損傷的發(fā)生率也明顯上升，盡管修復(fù)肩袖損傷的手術(shù)治療技術(shù)不斷完善，但預(yù)后情況仍難以達(dá)到理想水平。脂肪浸潤(rùn)是影響肩袖修復(fù)預(yù)后的一個(gè)重要因素，1989年GOUTALLIER D[10]首先報(bào)道了肌腱撕裂后肌肉內(nèi)出現(xiàn)漸進(jìn)性、不可逆性的脂肪浸潤(rùn)病理現(xiàn)象。臨床研究表明，脂肪浸潤(rùn)是預(yù)示肩袖修復(fù)術(shù)后再撕裂和預(yù)后的重要因素，脂肪浸潤(rùn)程度重的患者術(shù)后功能較差，且再撕裂風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，治療合并脂肪浸潤(rùn)的肩袖撕裂患者對(duì)醫(yī)者來(lái)說(shuō)是個(gè)巨大的挑戰(zhàn)[11]。通過(guò)臨床對(duì)肩袖損傷患者3～10年的隨訪結(jié)果顯示，在手術(shù)修復(fù)肩袖組織后肩袖相關(guān)肌肉的脂肪浸潤(rùn)均較術(shù)前增加，故認(rèn)為手術(shù)干預(yù)不能逆轉(zhuǎn)或改善脂肪浸潤(rùn)和肌肉萎縮。因此，如何阻止脂肪浸潤(rùn)的發(fā)生發(fā)展是目前臨床迫切需要解決的問(wèn)題。

肩袖損傷常見(jiàn)的是岡上肌損傷，通常表現(xiàn)為肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。很多患者因肩關(guān)節(jié)疼痛制動(dòng)休息，或肩袖損傷修復(fù)術(shù)后再撕裂，未及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療，發(fā)生脂肪浸潤(rùn)，造成肩關(guān)節(jié)黏連，引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚至造成肩部肌肉萎縮。根據(jù)中醫(yī)理論，此病屬“痹證”“肩凝證”“痿證”等疾病范疇，其發(fā)展是由“痹證”向“痿證”轉(zhuǎn)變。關(guān)于此病的中醫(yī)病因病機(jī)，古代文獻(xiàn)多有記載，如唐代孫思邈《備急千金要方》云：“皆因血?dú)廑諟坏眯ā！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”《景岳全書》載：“元?dú)鈹瑒t精虛不能灌溉，血虛不能營(yíng)養(yǎng)者亦不少。”從文獻(xiàn)記載可知此病的發(fā)生與體質(zhì)強(qiáng)弱、生活環(huán)境等內(nèi)因及外邪勞損、外傷等有密切關(guān)系，病機(jī)特點(diǎn)是氣血壅滯、筋骨失養(yǎng)。

結(jié)合中西醫(yī)對(duì)肩袖損傷后脂肪浸潤(rùn)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，本研究認(rèn)為此病宜痹痿同治，從調(diào)理氣血、強(qiáng)筋壯骨入手，選定肩胛骨上緣、中部、下緣的肩袖組織起點(diǎn)及止點(diǎn)進(jìn)行電針刺激。一方面，這些起止點(diǎn)位于病變部位，類似于“阿是穴”，刺之有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的功效；另一方面，這些起止點(diǎn)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)密切，加以電針，能夠促進(jìn)局部消炎鎮(zhèn)痛，提高受損肌肉的興奮性，增強(qiáng)肌群力量，發(fā)揮舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋壯骨的作用。此法既有穴位刺激作用，又有電流刺激作用，既滿足了中醫(yī)治法調(diào)理氣血、強(qiáng)筋壯骨，又滿足西醫(yī)治法鎮(zhèn)痛消炎、增強(qiáng)肌力，從而有效防治肩袖損傷及撕裂后脂肪浸潤(rùn)的發(fā)生。甘雨彤等[12]采用短刺配合電針肌肉起止點(diǎn)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療能減輕患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。陳東風(fēng)等[13]研究發(fā)現(xiàn)電針肌肉起止點(diǎn)，可解除肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液、淋巴液的循環(huán)，加速代謝產(chǎn)物排放，減少自由基生成，提高局部組織痛閾。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)了電針對(duì)肌肉萎縮的改善作用。王曉玲等[14]采用電針干預(yù)失神經(jīng)骨骼肌萎縮大鼠模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針能下調(diào)腓腸肌中相關(guān)蛋白基因表達(dá)，抑制細(xì)胞自噬的激活，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，延緩肌萎縮的進(jìn)程。從臨床與實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來(lái)看，電針有較好的減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)功能、延緩肌肉萎縮的作用。此外，肩袖修復(fù)術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，有助于患者的恢復(fù)。有學(xué)者指出，術(shù)后應(yīng)根據(jù)不同的恢復(fù)階段采取不同的康復(fù)訓(xùn)練方法，早期需避免手術(shù)部位的活動(dòng)，防止受損肩袖的二次損傷，而中后期應(yīng)積極進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練，防止關(guān)節(jié)黏連[6]。

本研究中，合并脂肪浸潤(rùn)的肩袖修復(fù)患者接受8周治療后，兩組患者VAS評(píng)分較干預(yù)前下降，CMS評(píng)分、UCLA評(píng)分及岡上肌比例較干預(yù)前升高，提示兩組患者的疼痛癥狀、關(guān)節(jié)功能及肌肉萎縮情況較治療前改善，且觀察組的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，此結(jié)果與其他一些有關(guān)電針結(jié)合康復(fù)治療的臨床報(bào)道基本一致[15-17]。分析本研究的治療效果，一方面術(shù)后合理的康復(fù)訓(xùn)練緩解了患者的疼痛，改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加了肌力；另一方面，“痹痿同治”理論下的電針療法可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、強(qiáng)筋壯骨，與康復(fù)訓(xùn)練產(chǎn)生疊加效應(yīng)，發(fā)揮協(xié)同治療作用。術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察組對(duì)上述指標(biāo)的改善優(yōu)于對(duì)照組，提示“痹痿同治”理論下的電針療法有較好的遠(yuǎn)期療效。這些研究結(jié)果表明，“痹痿同治”理論下的電針療法對(duì)于合并脂肪浸潤(rùn)肩袖修復(fù)術(shù)后的治療，效果顯著，值得臨床借鑒。