運用腹診思路治療痤瘡舉隅

梁曉軍

（山西省中醫院,山西 太原 030012）

腹診是中醫診斷方法的一種,與脈診、舌診相比有其獨特之處,可較為直觀地獲取腹證信息。根據不同腹證的臨床表現,將其與方證相對應,將腹診和辨證論治相結合,對指導臨床診療具有重要意義。筆者在開展六經辨證及使用經方治療痤瘡的同時,系統開展了腹部診查的方法,獲得了一些體會,現結合病案分享如下。

1 病案舉隅

1.1 小柴胡湯證 患者,男,24歲,于2020年5月就診?；颊呋拣畀?年余,曾于某人民醫院就診,因拒絕口服抗生素,采用口服丹參酮膠囊、復方珍珠暗瘡片及局部外用阿達帕林凝膠治療,效果不顯,后求治于中醫。前醫給予自擬方治療（主要組成為金銀花、連翹、蒲公英、皂角刺、黃芩、黃連、山慈菇、白蘞等）,患者服用后出現胃脘疼痛、腹瀉等不適,遂自行停藥。后經他人介紹,來筆者處就診?？淘\：面部痤瘡,兩側及下頜處較為明顯,偶反酸,胃灼熱,夜間胃脹,無口苦,多夢,易沖動,大便時干時稀,平素食辣少,食生冷后易腹瀉,舌淡紅,苔薄黃,脈弦細。腹診示：腹部凹陷,脅肋部壓痛。四診合參,給予小柴胡湯加減調理。組成：柴胡15 g,黃芩片6 g,清半夏、連翹、蒼術、厚樸各10 g,黨參片5 g,甘草片9 g,大棗2枚,生姜3片。14劑,水煎,早晚飯后服用。兩周后復診,患者痤瘡消失大半,腹診發現脅肋部壓痛明顯減輕,后繼續調理脾胃。

按語：本案患者雖無口苦,但有脅肋部壓痛的腹證。胸脅苦滿指胸脅、季肋部痞塞滿悶,腹診時可覺脅下部有脹滿抵抗之感?！秱摗返?6條載：“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食……小柴胡湯主之?！毙孛{苦滿可以是患者的自覺癥狀,但多數情況下須通過醫者腹診獲取。大部分胸脅苦滿患者表現為腹部膨隆,腹診時心下部厚而緊張,不易凹陷,腹肌痙攣而有抵抗,重點在兩肋骨弓下,患者用力鼓肚子時可體會到這種感覺。醫者腹診時,手指從肋弓下向胸廓內觸壓,腹肌脹滿有抵抗或出現疼痛,即為胸脅苦滿腹證。該腹證提示少陽氣機不利。少陽經脈循行于脅肋部,經脈不利導致氣機郁滯,故而脅肋部按壓脹滿或疼痛明顯。該患者夜間胃脹,食冷易瀉,腹診時腹部有凹陷,提示太陰脾虛。治療應梳理氣機、和解少陽,給予小柴胡湯治療[1]。方中柴胡、黃芩、半夏、連翹辛開苦降,泄熱祛邪,調理氣機；黨參、甘草、生姜、大棗甘溫調補,固護脾胃。根據皮疹辨證,下頜處皮疹為脾虛濕盛所致,加蒼術、厚樸取平胃散之意。服藥后患者皮疹消退,脅肋部壓痛的腹證也明顯緩解。方證相應,以腹診為指導,療效顯著。前醫用清熱祛火法是痤瘡的常規治法,但患者體質各有不同,運用驗方或中成藥也需要在辨證論治的指導下使用才更準確。

1.2 桂枝茯苓丸證 患者,女,36歲,2020年6月就診?；颊呋拣畀?年,主因月經不調就診于中醫婦科,伴有經前胸脹、痛經、月經血塊較多等癥狀,前醫給予逍遙丸加減治療,月經不調改善,但痤瘡消退不明顯且時有反復,遂于皮膚科就診。刻診：面頰部暗紅色痤瘡,結節狀,無口苦,時有心煩燥熱,月經仍有血塊,痛經,時有噩夢,大便干,3 d一行,舌淡暗,舌下靜脈曲張,苔白,脈弦。腹診示：少腹按壓不適,左下腹壓痛明顯。四診合參,在前方逍遙丸基礎上,加桂枝茯苓丸,月經來潮后停藥。10 d后患者復診,此次月經疼痛明顯減輕,血塊減少,面部痤瘡逐漸消退,繼予前方治療。兩周后復診,患者少腹壓痛基本消失,且痤瘡消退。囑患者忌食辛辣生冷,適當鍛煉以改善下焦血行不暢。

按語：該案患者月經不調采用逍遙丸有一定療效。逍遙丸首見于《太平惠民和劑局方》,由柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、甘草、薄荷、生姜組成。柴胡疏肝解郁,白芍養血柔肝,當歸養血理氣,白術、茯苓、甘草健脾益氣,薄荷疏肝散火,生姜降逆和中。諸藥合用,共奏疏肝健脾、養血調經之效[2]。該患者月經不調好轉后,痤瘡不退,轉皮膚科就診。腹診后發現典型的瘀血腹證,即用手指觸壓臍旁少腹,有明顯左下腹壓痛,甚至可摸到條索或結節狀物。該腹證病機為局部氣血運行不利,氣滯痰凝,久則瘀血阻滯,治應溫通血脈、利濕化瘀,繼予桂枝茯苓丸[2]。此方出自《金匱要略》,由桂枝、茯苓、芍藥、牡丹皮、桃仁等組成,主要功效為活血化瘀、溫陽利水、調暢氣血,主治婦人癥瘕積聚,痰瘀水停。黃煌教授認為,有瘀血的腹證如兩少腹及臍周壓痛、少腹急結等,宜用桂枝茯苓丸[3]。經方大家劉保和明確指出使用桂枝茯苓丸必見左少腹按之悸動而痛[4]。同時,該患者燥熱、噩夢等癥狀也提示有瘀血化熱的病機存在?？梢?腹診在該案中發揮了決定性作用,增強了辨證論治的準確性,使患者迅速痊愈。

2 結語

中醫腹診以中醫基礎理論為指導,結合陰陽五行學說、藏象理論、氣血津液及經絡學說等理論,同時也體現了中醫司外揣內的特點。腹診雖然是一種局部診法,但能反映機體整體功能狀況,體現了中醫的整體觀[5]。中醫腹診方法可見于《黃帝內經》《難經》,指以觸診為主的,運用捫、按、推等手法對胸腹進行全面檢查,通過對胸腹部的外觀形態、色澤、溫度、軟硬及脹滿、疼痛等征象的診察,以判斷病因、病位,指導治療等的一種直覺診法。張仲景在《傷寒論》中對于運用腹診則多有發揮。雖然古籍中關于腹診診治疾病的內容比較常見,但“腹診”一詞終無人正式命名,直至俞根初提出“若欲知其臟腑何如,則莫如按胸腹,名曰腹診”,腹診之名才得以確定[6]。由于受到社會文化背景的影響,腹診未能像舌診、脈診一樣得到精深的發展及廣泛的應用,臨床所占比例較小。近年來,腹診日漸受到重視,關于腹診的原理研究、客觀化與規范化研究及腹診的臨床應用均得到了一定程度的發展。許多經方家均會參照相應的腹診結果辨證論治,更加精準地應用經方[7]。熟練掌握不同腹證的典型臨床表現及其方證對應關系,熟悉常見的經方腹證,能很好地指導臨床診療實踐。

痤瘡是皮膚病門診最常見的疾病之一,臨床可見粉刺、丘疹、結節、囊腫等多種類型,好發于面部及胸背部等富含皮脂腺的部位。西醫認為,痤瘡發病的基本機制為雄激素分泌旺盛導致皮脂腺過度分泌油脂,痤瘡丙酸桿菌過多引起局部炎性反應,并且有一定遺傳相關性。痤瘡的重要病理過程是炎癥,所以控制炎癥是西醫治療痤瘡的主要手段[8]。中醫認為,痤瘡的病機有熱、濕、痰、瘀等,病因有肺胃有熱、肝腎陰虛、脾虛濕盛、沖任失調等[9]?；谝陨喜∫虿C的認識,中醫治療痤瘡特色明顯,效果穩定。

痤瘡病因病機復雜,但提高診斷的準確性,則臨床療效必定更為突出。中醫腹診作為實用性很強的診斷方法,在結合辨證論治進行整體調治的基礎上,很好地發揮了中醫在個體化治療上的優勢,且其可明顯彌補其他診法的不足。臨床診療痤瘡時,如能正確應用腹診,并與脈診、舌診、皮疹辨證等方法相結合,則可明顯提高醫者的診斷水平。在臨床診療工作中重視腹診技術,對于痤瘡等常見皮膚病的辨證論治、選方用藥等具有非常重要的意義。