八味腎氣丸的源流、方義及在風濕病中的應用※

張亞男,翟樂樂,馬桂琴

（1.北京市石景山區中醫醫院,北京 100043；2.北京市石景山區楊莊社區衛生服務站,北京 100043；3.中國中醫科學院廣安門醫院,北京 100053）

八味腎氣丸,原名“腎氣丸”,又名“崔氏八味丸”,出自《金匱要略》,由干地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝、附子共8味藥組成。該方于原書中用于治療腳氣、虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉胞等病證。本文分析八味腎氣丸的方藥源流,在原文中的應用,方義及配伍特點,并結合實際病例闡述其在治療風濕病中的應用,以期為同道治療風濕病提供新思路。

1 方藥源流及在原文中的應用

1.1 源流 八味腎氣丸首載于東漢·張仲景的《金匱要略》,后世醫家常稱其為“金匱腎氣丸”。八味腎氣丸由干地黃八兩,山藥、山茱萸各四兩、澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩,桂枝、附子各一兩,煉蜜為丸而成。仲景原文中該方主要用于治療腳氣、虛勞腰痛、痰飲、消渴、婦人轉胞五大病證。在此基礎上,歷代醫家經過反復實踐研究,將該方不斷化裁演變,擴大了其臨床使用范疇,成為至今仍在臨床上廣泛應用的名方之一。

1.2 在仲景原文中的應用 ①《金匱要略·中風歷節病脈證并治》載：“崔氏八味丸,治腳氣上入,少腹不仁。”何以發生腳氣病?正如清·尤在涇所言：“腎之脈,起于足而入于腹,腎氣不治,濕寒之氣,隨經上入,聚于少腹,為之不仁。是非祛濕散寒之劑所可治者,須以腎氣丸補腎中之氣,以為生陽化濕之用也。”以腎氣丸補益腎氣,溫化水濕。②《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之。”腰為腎之外府,腎氣虛,腰失所養,故而腰痛；腎與膀胱相表里,腎氣不足,則膀胱氣化不利,少腹拘急,小便不利。故以八味腎氣丸振奮腎氣,行氣化水。③《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“夫短氣有微飲,當從小便去之,苓桂術甘湯主之,腎氣丸亦主之。”飲邪的形成主要責之于肺、脾、腎。從該條文可知,短氣有微飲,與脾失健運或腎氣不足有關。“當從小便去之”,提示該病的治法為化氣、利小便,故由脾虛不運所致者,可用苓桂術甘湯健脾通陽以利水,若為腎氣虛弱則用腎氣丸以補益腎氣、行氣化飲。④《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》載：“男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便一斗,腎氣丸主之。”消渴病機復雜,分為上、中、下三消。上、中二消主要責之于肺、胃,由肺胃熱盛所致,而下消責之于腎,多屬腎陰不足或腎氣虧虛。從此條病證分析,該病乃為腎氣不足,膀胱氣化不行,水液代謝失常,故而飲一溲一。因此,用腎氣丸鼓動腎氣,恢復其主水功能,則諸證自除。⑤《金匱要略·婦人雜病脈證并治》載：“問曰：婦人病,飲食如故,煩熱不得臥而反倚息者,何也?師曰：此名轉胞,不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便則愈,宜腎氣丸主之。”尤在涇言：“飲食如故,病不由中焦也。了戾與潦戾同,胞系了戾而不順,則胞為之轉,胞轉則不得溺也,由是下氣上逆而倚息,上氣不能下通而煩熱不得臥。治以腎氣者,下焦之氣腎主之,腎氣得理,庶潦者順,戾者平,而閉乃通耳。”此處婦人轉胞之證乃為腎氣弱、膀胱氣化不行所致,治療當用腎氣丸補益腎氣,使氣化復常,小便通利則,其病自愈。

從上述仲景原文可以看出,以上5種病證的共同病機均為腎主水的功能失調,即腎氣虛衰,氣化不行,膀胱開闔失司,水液代謝障礙,小便蓄泄無序[1]。治療取異病同治之法,仲景立八味腎氣丸以鼓舞腎氣,恢復氣化之職。如張山雷所言：“仲師八味,全為腎氣不充,不能鼓舞真陽,而小水不利者設法……立方大旨,無一味不從利水著想。方名腎氣,所重者在一氣字。故桂、附極輕,不過借其和煦,吹噓腎中真陽,使溺道得以暢遂。”

2 方義分析及組方配伍特點

2.1 方義分析 八味腎氣丸以干地黃甘苦而寒以補腎水真陰,山茱萸補肝腎之陰、斂精氣,山藥滋補脾陰；桂枝、附子辛甘大熱,補腎助陽,鼓舞腎氣,與干地黃相伍則陰得陽生,陽得陰化,陰陽相濟,生化無窮；配茯苓甘淡而平,既可健脾補氣、養后天以資先天,又可利水滲濕；澤瀉利水通淋；牡丹皮活血利水。全方集寒熱補瀉不同之藥,共奏平補腎陰腎陽之效[2]。

值得注意的是,后世醫家多有桂枝與肉桂、生地黃與熟地黃之爭。錢伯文[3]認為桂枝、肉桂雖均能溫陽,但同中有異：桂枝功善通陽,溫經通脈,性較行散,其性走而不守,故水飲停聚、水濕泛濫、氣血凝滯等證宜用桂枝；肉桂長于納氣,引火歸原,暖脾胃,除冷積,補元陽,其性守而不走,故命門火衰、虛陽上越、腎不納氣等證應以肉桂為佳。故八味腎氣丸選用桂枝以通陽化氣,仲景苓桂術甘湯中應用桂枝,亦是如此。八味腎氣丸中仲景所用干地黃指現代的生地黃,生地黃善“逐血痹,填骨髓,長肌肉”,而“地黃經水火煎熬,則汁漿稠黏,性近熟地,其逐血痹之力必減,是以《神農本草經》謂地黃生者尤良也。”按仲景原方主治范圍,尤其治虛勞血痹者,應以干地黃為妥[4]。

2.2 組方配伍特點 八味腎氣丸從方藥構成上看,用藥僅僅八味,有補有瀉,有開有闔,補中寓瀉,補而不膩,確是配伍精妙,組方有如下特點。其一,腎為水火之臟,有調和陰陽之功,腎中陰陽相互制約、相互依存、相互為用,即“孤陰不生,獨陽不長”。該方以滋陰藥為主,配伍少量補陽藥,陰中求陽,使陽有所化[5]。如張介賓《類經》所言：“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮。”其二,方中補陽之品藥少量輕,而養陰之品藥多量重,可見其立方之旨在于微微生火,鼓舞腎氣,即取《黃帝內經》“少火生氣”之意[6]。正如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》所載：“此腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一,意不在補火,而在微微生火,即生腎氣也,故不曰溫腎,而名腎氣。”

3 八味腎氣丸治療風濕病的典型案例及臨床體會

3.1 八味腎氣丸的現代藥理學研究及治療風濕病的臨床應用進展 現代藥理學研究顯示,八味腎氣丸可改善腎藏象系統功能,調節內分泌,增強免疫,抑制炎癥等,且具有較好的延緩衰老的作用[7]。八味腎氣丸臨床應用廣泛,在風濕病中的應用也較為多見。如吳斌等[8]研究顯示,八味腎氣丸可下調系統性紅斑狼瘡（SLE）患者血清單核細胞趨化蛋白-4及白細胞介素-4水平,減少蛋白尿,降低SLE病情活動度,改善患者臨床癥狀,減少西藥治療的不良反應。常興和等[9]根據辨證采用金匱腎氣丸煎劑口服治療痛風患者56例,治療3個月,總有效率為96.5%,大多數患者關節疼痛、腫脹、功能受限等明顯減輕或消失,治療后血尿酸下降明顯,療效較好。范永升教授應用金匱腎氣丸加減以溫腎通絡化濕法治療強直性脊柱炎,療效顯著[10]。曾慶[11]認為腎虛是骨質疏松癥發病的重要因素,應用八味腎氣丸聯合西藥治療骨質疏松癥,可減輕患者癥狀,增加骨密度值。吳東海等[12]采用八味腎氣丸加減內服及外用治療肝腎虧虛型膝痹,可顯著改善患者臨床癥狀,療效滿意。

3.2 病案舉隅 患者,女,65歲,2021年1月29日初診。主訴：左髖、左腰部及左少腹隱痛半個月。患者近半個月左髖、左腰部及左少腹隱隱作痛,影響膝腿活動,腰酸痛,自覺腰部發涼,無外傷,與姿勢無關,與飽食、排便無關,近期無清瘦,平素怕風、怕冷、易感冒,納可,眠差,大便正常,小便不利。舌淡苔剝,脈細滑。實驗室檢查：尿常規未見明顯異常。西醫診斷：骨關節病。中醫診斷：痹病（腎陽虧虛兼風濕之證）。治以補腎益精、化氣行水以祛濕,方選八味腎氣丸加減化裁。處方：炮附片（先煎）、桂枝、牡丹皮、茯苓、川芎、干姜各8 g,生地黃18 g,山萸肉、山藥、女貞子、墨旱蓮、巴戟天、淫羊藿、白芍、炙甘草、麩炒白術各10 g,仙茅、烏藥各6 g,當歸、桑寄生各12 g,沉香4 g（后下）,生姜2～3片。7劑,每日1劑,煎湯頓服,每日兩次。2021年2月5日復診：患者腰部、左少腹疼痛明顯減輕,仍有腰酸,時輕時重,余尚可,舌淡,苔可,脈沉微無力。上方去墨旱蓮,加菟絲子12 g,炒小茴香、瞿麥各10 g,白芍改為12 g,14劑,煎服法同前。2021年2月19日隨診：患者疼痛基本消失,體力較前明顯好轉,可正常生活,無明顯不適,為鞏固療效,基本守上方,繼服14劑。

按語：本案患者為老年女性,年過花甲,腎精氣虧虛,肢體筋脈失去濡養、溫煦,外邪乘虛而入導致髖、腰、膝等關節酸痛不適,活動受限,可歸屬于“痹病”范疇。患者年老腎虛,加之平素怕風怕冷,結合舌苔脈象,考慮腎陽虧虛,而腎虛則膀胱氣化不利,水液代謝失常,故出現腰痛、左少腹隱痛不適、小便不利等癥狀。因“虛勞腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味腎氣丸主之”,故用八味腎氣丸加減論治。

3.3 臨床體會 風濕病是臨床常見、多發且治療比較棘手的一類疾病,古代文獻多稱其為“痹證”或“痹病”,指人體正氣不足或臟腑功能失調,風寒濕熱燥等外邪乘虛侵襲,造成經脈氣血不通,出現以肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹,肢體關節疼痛,屈伸不利,甚則關節變形,或累及臟腑為特征的一類疾病[13]。風濕之為病,由來久矣,早在《黃帝內經》即有記載：“風寒濕三氣雜至,合而為痹。”指出了風濕病的成因。風寒濕三氣中,哪種外邪對風濕病的作用更為重要?清·陳念祖《時方妙用·痹》載：“深究其源,自當以寒與濕為主。蓋風為陽邪,寒與濕為陰邪,陰主閉,閉則郁滯而為痛。”特別強調了寒與濕,而在寒與濕兩者之間,更為重要的是濕邪,正如《說文解字》與《神農本草經》所載“痹,濕病也”,進一步強調了濕邪是風濕病的主要病因[13],即痹病的根源在于濕,且“痹必夾濕”[14]。痹病從病因病機、臨床表現、治療用藥、病程轉歸等多方面都不離濕,從濕論治是風濕病治療很重要的一個方面。

仲景所創八味腎氣丸可鼓舞腎氣以化膀胱之氣,復水液代謝之職而祛除濕邪,“腎氣丸補腎中之氣,以為生陽化濕之用也”,給臨床論濕治濕提供了一個新思路。風濕病多為內外合邪所致,而內外之間又以正虛為主,八味腎氣丸可補益腎氣以治本,故在臨證時可遵循中醫辨證論治和整體觀念的宗旨,抓住“濕邪”這一主要矛盾及“正虛邪侵”這一病機關鍵,應用八味腎氣丸為主方并加減配伍治療風濕病中符合這一辨證思路的病證,亦符合《黃帝內經》“同病異治,異病同治”的理論。八味腎氣丸創制千年,雖臨床應用極為廣泛,但后世醫家多從補腎陽角度出發治療疾病,今變換思路,應用腎氣丸治濕,結合“痹必夾濕”理論,可為同道在臨床治療風濕病提供新思路。仲景之方博大精深,望與廣大同仁上下求索,共探其之奧秘。