失效模式與效應分析在急診急危重癥患者院內轉運中的應用

張 燕 楊 蕓 徐芳芳

江蘇省無錫市第五人民醫院急診科，江蘇無錫 214000

相關調查結果顯示，急診科急危重癥患者在轉運過程中，45%以上出現轉運意外事件，且轉運患者病死率增加3.2%[1-3]。因此為提高患者院內轉運安全，實施有效的安全轉運管理模式尤為重要。常規急診院內轉運模式管理中忽視對患者危重分級進行評估，且責任不明確，轉運流程不規范，并缺乏突發事件應對能力，增加院內轉院風險。失效模式與效應分析是一種前瞻性的系統評估方式，是一種有效的質量管理模式，該管理模式主張一次將事情做好，杜絕或減少缺陷的發生[4-5]。為此，本研究就失效模式與效應分析在急診急危重癥患者院內轉運中的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機取樣法選取2017 年12 月至2020 年12 月江蘇省無錫市第五人民醫院急診治療的102 例急危重癥患者為研究對象。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組51 例。納入標準：年齡≥18 歲；患者及家屬知情同意本研究，患者無法表達由家屬代表知情同意；符合急診醫學會頒布的急診預檢分診評分標準（TTAS）（2011 版）中Ⅰ～Ⅳ級急診病情嚴重程度分級[6]。排除標準：轉院患者；發病至就診時間＞24 h；自動放棄治療；突發公共事件的患者群體。本研究獲得醫院倫理委員會批準（cjh45-110-04）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組對急診急危重癥患者采取傳統轉運管理，首先聯系科室相關負責人，并用平板車對患者進行轉運[7]。在轉運的過程中密切監測患者生命體征，并做好氧氣支持[8]。觀察組在此基礎上實施失效模式與效應分析模式，步驟如下。

1.2.1 成立危重患者轉運小組

小組成員由急診醫生、護士長、責任護士及質控人員組成，經統一培訓后熟知失效模式與效應分析管理流程和準則，明確轉運目標，且在實施后減少轉運意外事件發生率，降低風險系數[9]。

1.2.2 計算風險危機值（risk priority number，RPN）

根據失效模式與效應分析評分法，對風險危機值進行計算。根據轉運流程，按照1～10 分評分法評價。RPN=輕重程度（S）×發生頻度（O）×失效檢測難度（D）。

1.2.3 分析轉運安全的影響因素

將危急重癥患者院內轉運步驟按照流程圖逐一展開，將轉運計劃分為轉運前、轉運中、轉運后3 個流程。組內成員通過頭腦風暴法將流程進行確認分析，尋找潛在的失效模式、原因及失效影響，根據情況分析轉運安全的影響因素。

（1）危急重癥患者轉運前失效模式：①對患者病情評估不準確，物品準備欠缺；②急診科醫生對患者可能發生的意外風險及患者對轉運承受能力未進行充分的評估；③未掌握好轉運時機；④異常化驗結果未得到重視；⑤護士輸液管理不到位，且管路管理不到位；⑥轉運儀器蓄電不足，導致氧氣供給中斷；⑦轉運前未與相關科室取得聯系，導致接受科室未做好準備，延長轉運時間。（2）危急重癥患者轉運中失效模式：①醫護人員未能及時發現患者病情變化；②醫生未能與家屬及時進行溝通；③搬運時，因動作不協調或配合不到位，導致導管脫管或發生損傷。（3）危重患者轉運后失效模式：①患者到達接受科室后，護理記錄不規范；②交接與責任不明確。所得RPN 值由高到低排序，前8 的失效模式有效改進，并制訂相應護理措施[10]。轉運前的①、②、⑤、⑥，轉運中的①、③，轉運后的①、②，共計8 項。

1.2.4 完善院內轉運策略

1.2.4.1 轉運前（1）轉運分級處理標準劃分。①1 級：嚴重創傷或燒傷患者、呼吸停止、出現明顯胸凹、呼吸窘迫、生命體征不平穩、不可控出血、抽搐或昏迷、急性中毒、體溫≤32℃或≥41℃、收縮壓≥120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≤80 mmHg 患者采用電梯轉運，由醫生、護士以及護工共同完成轉運。②2 級：突發神經學癥狀、急性腹痛、昏厥或意識逐漸清晰、體溫在39～40℃或32～35℃患者需借助電梯由護士和護工完成轉運；③3 級：生命體征平穩、但咯血、存在局部疼痛、符合急診需求患者無需借助電梯，由護士和護工完成轉運；④4 級：根據實際情況由護士完成轉運[11]。（2）保證轉運儀器處于備用狀態。急救儀器包括便攜式氧氣筒、心電監護儀、小型呼吸機以及急救藥物，指定專職責任護士負責檢查轉運設備功能，包括設備功能檢查、轉運箱編號固定使用箱內物品實施清單式管理，及時補充轉運箱內急救物品。（3）轉運前通知接受科室。在決定轉運科室后，在轉運前15 min 內通知相關科室，交代準備的設備，包括呼吸機、吸痰器、監護儀等。

1.2.4.2 轉運中①在轉運的過程中，密切監測患者病情變化，同時與患者家屬實施溝通，了解患者相關情況，并根據醫囑確定轉運路線。②轉運途中中心靜脈導管需高于轉運車車面，檢查并妥善保管各管路，保持管路通暢。③注意做好約束和保溫管理，避免肩頸部暴露，根據季節變化做好保溫護理。④對接轉運車時，護士協助對接，確認銜接牢固，同時轉運途中保持轉運車速度緩慢、平穩。

1.2.4.3 病房交接 根據轉運步驟完成填寫附屬評價表，與接受科室護士做好交接。

1.3 評價標準

1.3.1 RPN 值比較

主要包括患者無評估分級標準、責任心不強、缺乏準備標準、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無執行標準6 項。分數越高，風險越大[11]。

1.3.2 轉運意外發生率

觀察并記錄轉運過程中窒息、心律失常、管道脫落、設備故障、用品不齊全總發生率。

1.3.3 院內轉運效果

記錄轉運時間、接收科室及患者滿意度。接收科室與患者滿意度調查問卷評估，包括轉運風險、轉運耗時、轉運交接以及病情監測4 個維度。總分100 分，＞90 分非常滿意，81～90 分很滿意，70～80 分為滿意，＜70 分為不滿意[13]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組院內轉運流程RPN 值比較

觀察組無評估分級標準、責任心不強、缺乏準備標準、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無執行標準風險值低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組院內轉運流程RPN 值比較（分，）

表2 兩組院內轉運流程RPN 值比較（分，）

注RPN：風險危機值

2.2 兩組轉運意外發生率比較

觀察組轉運過程意義總發生率低于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組轉運意外發生率比較[例（%）]

2.3 兩組院內轉運效果比較

觀察組院內轉運時間低于對照組，接收科室及患者滿意度評分均高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組院內轉運效果比較（）

表4 兩組院內轉運效果比較（）

3 討論

3.1 失效模式與效應分析可提高患者院內轉運安全性

急危重癥院內轉運屬于持續監護治療過程，雖然轉運時間短暫，但是過程較為復雜[14-16]。轉運質量不僅影響患者后續治療質量，且關系著患者的生命安全。失效模式與效應分析是一種基于團隊的系統性、前瞻性的分析管理模式，可為改善故障提供針對性建議及干預措施，屬于持續質量改進過程[17-19]。在失效模式與效應分析管理中，通過分級轉運標準促使患者、轉運人員以及儀器設備更加規范化和標準化[20-21]。轉運時，選擇最佳轉運路線可縮短轉院時間，同時經過可立即實施搶救的科室，有效避免轉運不良事件的發生，降低風險值。儀器和急救藥品由專人保管，避免攜帶物品不足。本研究結顯示，實施干預后，觀察組無評估分級標準、責任心不強、缺乏準備標準、急救通道不合理、未選擇最佳路線、無執行標準風險值低于對照組（P ＜0.05）。觀察組轉運過程中窒息、心律失常、管道脫落、設備故障、用品不齊全總發生率低于對照組（P ＜0.05）。這與葛津津等[22]研究結果一致。由此說明，失效模式與效應分析可降低院內轉院風險值，降低轉院意外事件發生風險。

3.2 失效模式與效應分析可提高轉運接收科室與患者滿意度

失效模式與效應分析管理中，充分體現以人為本理念，從患者、接收科室等多角度出發，以不斷提高科室和患者滿意度，改善管理流程，確保方案的可行性[23-24]。并尋找轉院過程中的薄弱環節，提高醫護人員的專業素質以及應急能力，強化醫護人員責任心。在轉運過程中，做好病情監測、觀察，及時發展患者的病情變化。同時加強患者家屬和接收科室之間的溝通和協調能力，保證院內轉院的順利進行，縮短轉運時間，提高轉運接收科室以及患者滿意。本研究結果顯示，觀察組轉運時間低于對照組，接收科室及患者滿意度高于對照組（P ＜0.05）。這與Torres 等[25]研究一致。由此說明，失效模式與效應分析可縮短轉運時間，提高可轉運接收科室與患者滿意度。

4 小結

對急診急危重癥患者院內轉運流程管理中實施失效模式與效應分析后，有效降低院內轉運風險值，降低轉運不良事件發生率，縮短院內轉運時間，提高患者及接收科室滿意度，值得借鑒。