風險護理思維預防連續性血液凈化患者下肢靜脈血栓形成效果

馬 晴 許賢榮 許 靜 陳呂靜 葉雅君 鄔步云 毛慧娟

江蘇省人民醫院腎臟病重癥病區，江蘇南京 210000

連續性血液凈化是指通過彌散、對流及吸附技術，將血液中多余雜質清除的治療方法，具有精準控制代謝物量并及時清除有害細胞的優點[1-2]。近年來，隨著連續性血液凈化適應證范圍擴大，該療法在多種疾病治療中得到應用，但該療法中電解質、氨基酸的丟失也導致低磷血癥、低血壓、血流感染及導管相關靜脈血栓等并發癥的發生[3-4]。其中，雖然低磷血癥發生率最高，為27%～78%，平均發生時間為（34±23）h，但對患者生命安全威脅最大的為靜脈血栓[5-6]。由于部分患者受技術要求及年齡限制，中心靜脈置管多選擇股靜脈置管，而股靜脈置管靜脈血栓發生率高達21.4%，其發生風險遠高于其他部位置管發生率[7]。若不及時采取有效的預防措施，一旦發生血栓，不僅增加治療難度，且嚴重者導致患者死亡。風險護理思維能夠針對護理中的危險因素，開展全面而細致的護理管理，最大化地減少護理風險[8]。為此，本研究就風險護理思維預防連續性血液凈化患者下肢靜脈血栓形成效果進行深入研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年9 月在江蘇省人民醫院接受連續性血液凈化治療的92 例患者為研究對象。采用信封法將患者分為對照組和觀察組，每組各41 例。納入標準：①經股靜脈穿刺置管血液凈化；②年齡＞18 歲；③血液凈化治療＞24 h。排除標準：①穿刺部位破損、感染、血腫；②廣泛腔靜脈系統血栓形成；③伴有嚴重的凝血功能障礙；④合并認知障礙、聽視力障礙及溝通障礙；⑤合并嚴重感染；⑥下肢靜脈曲張或深靜脈血栓病史；⑦肝素藥物禁忌證；⑧合并惡性腫瘤、糖尿病、嚴重肥胖、腿部創傷、骨髓增殖性疾病或近期外科手術史。研究通過醫院倫理委員會審批（20200126）。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 干預方法

兩組各指定10 名護士進行干預，要求具有護士證且護齡＞2 年。

1.2.1 對照組 對照組實施常規護理。①健康宣教：向患者及家屬講解下肢靜脈血栓發病機制、臨床表現及危險性，并向患者講解下床活動的重要性。②監測：密切監測患者下肢腿圍、肢體皮膚顏色、溫度，發現異常及時對癥處理。③置管管理：患者入院后，于腹股溝韌帶下2～3 cm、股動脈內側1 cm 處使用雙腔導管在超聲定位或超聲引導下穿刺，在血液凈化過程中使用肝素抗凝。隔天換藥，抽出管路中肝素鹽水，丟棄可能含有血栓的血液，并用1 250 U/ml 肝素鹽水正壓封管。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎上實施風險護理思維。（1）營養支持：保證患者體液平衡，病理狀態下、發熱后體溫每升高1℃，熱量攝入增加10%。經口進食者，將能量換算為具體克重食物，鼓勵患者多進食。不能經口進食者，可選擇腸內外營養補充機體熱量需求。（2）液體管理：對于脫水治療患者，需要給予補液處理，保持血管充盈，并建議患者每天飲水量2 000～3 000 ml。（3）體位管理：保持肢體外旋外展45°，床頭抬高45°，置管肢體抬高30°，保持中凹臥位。（4）肢體保暖：血液凈化過程中利用儀器加熱裝置，根據患者實際體溫調節溫度。置換液或透析液使用前升溫至36～37℃后使用，血端管路應用血液加溫泵加熱。四肢戴自制保暖套，腿部蓋好棉被，密切監測肢體末梢循環情況。（5）肢體關節運動：邀請康復科醫生為患者制訂康復方案，鼓勵患者根據運動方案進行運動。①踝關節背屈。患者臥位，護士輔助患者做繃腳、勾腳運動，力度以患者小腿前側有輕微酸脹感、后側有牽拉感為宜。完成后換另一側進行，維持姿勢3～5 s，3 次/d。②踝關節旋轉。保持足背部與下肢呈90°，旋轉足部，順時針旋轉后轉變為逆時針旋轉，旋轉角度為60°～70°。完成后換另一側進行，10 次/組，3 組/d。③踝關節伸展。患者一側腿部伸直，護士用毛巾牽住足部向后拉，以肌肉有緊繃感為宜，維持緊繃狀態25～30 s，3 次/組，3 組/d。（6）下肢肢體按摩：用掌根從患者腿根部循經由肢體遠端向近心端按摩，5～10 次。應用捏揉手法，五指循經由肢體遠端向近心端對捏揉搓，3～5 次。應用拍打法，循經由肢體遠端向近心端拍打，5～10 次，按摩力度適中。

1.3 觀察指標

①血液流變學指標：于干預前后采集患者空腹靜脈血5 ml，應用全自動血液流變學分析儀檢測全血黏度低切、全血黏度高切、全血黏度中切及血漿黏度[9]。②靜脈血流速度：護理前及護理1 周后，應用彩色多普勒超聲監測兩組股靜脈及腘靜脈血流速度[10]。③下肢腫脹及下肢靜脈血栓：每天在同一時間同一部位測量患者雙下肢腿圍，外踝上10 cm、膝關節上10 cm、膝關節下10 cm 周徑，觀察患者腿部是否出現增粗及腫脹情況，對于出現腫脹者，明確是否發生下肢靜脈血栓[11]。下肢靜脈血栓：采用便攜式彩色多普勒超聲檢查，超聲顯示下肢靜脈腔內有低回聲，靜脈管腔內不可見彩色血流信號，經手擠壓后仍為出現彩色血流信號，靜脈管腔直徑增寬，且在用力擠壓后不會回縮。或靜脈管腔內雖存在彩色血流信號，但充盈度較低，出現管腔充盈缺損等臨床癥狀[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所得數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后血液流變學指標變化情況比較

干預前，兩組血液流變學指標變化情況指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預1 周后，兩組全血黏度低切、全血黏度中切、全血黏度高切、血漿黏度低于干預前，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后血液流變學指標變化情況比較（mPa·s，）

表2 兩組干預前后血液流變學指標變化情況比較（mPa·s，）

注t1、P1 表示兩組干預前比較；t2、P2 表示兩組干預1 周后比較

2.2 兩組干預前后靜脈血流速度比較

干預前，兩組靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。干預1 周后，兩組股靜脈及腘靜脈血流速度高于干預前，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后靜脈血流速度比較（cm/s，）

表3 兩組干預前后靜脈血流速度比較（cm/s，）

2.3 兩組肢體腫脹及深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發生情況比較

觀察組肢體腫脹、DVT 發生率低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組肢體腫脹及DVT 發生情況比較[例（%）]

3 討論

3.1 降低連續性血液凈化患者血液黏稠度，提高血流速度

本研究結果顯示，干預1 周后，兩組血液流變學指標水平均低于干預前、股靜脈及腘靜脈血流速度高于干預前，其中觀察組血液流變學指標水平更低、股靜脈及腘靜脈血流速度更高，與吳函書等[13]研究結果一致。分析原因：血液凈化過程，使用肝素抗凝可避免體外循環凝血而引起的血液丟失[14-16]。而肝素中含有2 種多糖交替連接的多聚體，通過與抗凝血酶的結合，滅火凝血因子，降低凝血因子的抑制作用，預防血液高凝狀態[17-18]。因此，兩組在接受護理干預后，血液黏稠度得到改善。此外，觀察組中注重對患者進行營養支持，充足的營養及液體支持能夠提高患者血管充盈度，預防血液濃縮，提高血流速度。肢體擺放選取中凹臥位、肢體關節運動及下肢肢體按摩可促進下肢血液循環，預防下肢回流受阻。

3.2 降低連續性血液凈化患者肢體腫脹及DVT 發生率

接受連續性血液凈化治療者多為危重癥患者，機體處于高應激狀態，且多存在流血傾向[19-22]。同時，連續性血液凈化患者置管部位多為下肢股靜脈置管，其侵入性操作造成血管壁損傷，某些疾病需要脫水治療，導致血液黏稠度升高[22-25]。加之連續性血液凈化患者肢體制動及臥床時間較長，維持靜脈血液循環的靜脈泵系統功能喪失，導致血流速度減慢，甚至發生血液瘀滯，這些因素導致連續性血液凈化患者成為DVT高發人群[26-28]。在整體干預措施中，系統針對可能引起DVT 發生的危險因素實施全面預防，促進肢體血液循環，降低血液黏稠度，從而有效降低預防肢體腫脹及DVT 發生率。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組肢體腫脹及DVT 發生率較低，與Drummond 等[29]研究結果一致。提示風險護理思維可降低連續性血液凈化患者肢體腫脹及DVT 發生率。分析原因：觀察組護理過程采用下肢肢體按摩，可在一定程度改善血流狀態，早在2014 年《中國血液透析用血管通路專家共識（第1 版）》[30]中便提出將手法按摩作為預防血栓的重要干預手段，可見按摩可作為降低連續性血液凈化患者血栓風險的重要方法。

近年來，隨著血液技術的不斷發展，連續性血液凈化已被廣泛應用于多種危重疾病主要輔助治療手段，但由于置管位置的特殊性，可導致血液流動速度減緩和血液高凝狀態導致患者發生DVT 風險性增加。風險護理思維是通過識別發生DVT 風險因素，系統針對可能引起DVT 發生的危險因素實施全面預防，可加速下肢靜脈血流速度，預防下肢靜脈血栓及肢體腫脹的發生。可見降低預防連續血液凈化預防DTV效果毋庸置疑，是可以應用于臨床的有效干預措施。