磁共振胰膽管造影聯合彌散加權成像在惡性膽道梗阻中的診斷價值研究

張亞平 周 薇 張洪社 馮海濤 徐 濤 邊海山 董 寧

1.河北省涿州市醫院影像科，河北涿州 072750；2.河北省保定市第二中心醫院口腔科，河北涿州 072750

惡性膽道梗阻是常見的一類消化道病變，患者病情有進行性表現，易導致消化道出血、膽道感染、肝腎功能衰竭等多種并發癥，是威脅患者生命安全的重要疾病。快速、準確辨別膽道梗阻的病變類型是進行防治的重要前提。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）是一種胰膽管成像技術，無需注射對比劑，具有安全、無創的特點，該方案能夠通過T2 加權的方式表達信號，靜止、慢流速體液表達高信號，而高流速體液和實質器官則表達低信號或無信號，從而形成鮮明對比，具有常規膽道造影無法比擬的優勢[1-2]。而且MRCP 能夠進行圖像重構，從而實現對組織結構多方位、全面性的觀察，可準確定位病變位置，并結合形態學特點來辨別病變的性質，在鑒別診斷、評估分期和術前定位中都有著較高的應用價值[3]。彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）是MRI 的相關技術之一，目前在中樞神經系統疾病的診斷中應用較多，在消化道疾病的應用中尚處于探索階段[4-5]，但近年來的研究認為，DWI 在肝膽疾病的診斷中有著較高的應用價值[6-7]。本研究比較單純MRCP 檢查、MRCP 聯合DWI 檢查在惡性膽道梗阻診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年4 月至11 月河北省涿州市醫院收治的100 例疑似惡性膽道梗阻患者，其中男50 例，女50 例；年齡39～74 歲，平均（61.92±7.16）歲。納入標準：①年齡≤80 歲；②初診、初治，在本檢查前未接受過放化療；③經手術病理檢查明確診斷；④患者知情同意。排除標準：①伴MRI 檢查禁忌證；②臨床資料不全；③有酒精依賴或精神病史。本研究已通過醫院倫理審批。

1.2 檢查方法

檢查設備為德國西門子公司產1.5T 超導磁共振儀，患者分別接受MRCP 檢查、MRCP 聯合DWI 檢查。MRCP 檢查：患者空腹8 h，給予釓噴酸葡胺注射液+200 ml 飲用水口服，靜待15 min 后進行掃描，指導患者進行呼吸屏氣運動，取仰臥位，利用T2 加權成像序列、三維快速恢復序列、快速真實成像冠狀位序列，動態多期掃描利用容積三維成像，掃描獲取橫斷位圖像，重建冠狀位采集時間為18 s。聯合檢查：患者檢查前準備內容相同，掃描部位放在肝膽部，體部線圈加呼吸門控，先進行MRI 掃描，單次屏氣快速掃描，MRCP 行斜冠狀面掃描，T2 加權成像激發2D 厚層投影，參數設置上視野38 cm×38 cm，矩陣384×384，重復時間2 000～5 000 ms，回波時間678 ms，層厚4.5 mm，掃描時間19 s，單次采集采用抑脂技術，采用最大強度投影150 間隔沿體軸進行原始圖像的旋轉重組。后期由3 名影像科中級及以上職稱的醫師對圖像進行分析，觀察管腔狹窄情況、結構對稱性、管壁形態情況及狹窄長度，測量擴張最大徑，對病灶范圍、肝外膽管擴張情況、胰膽管擴張情況、管壁受侵情況、病灶與周圍組織聯系情況。

1.3 診斷標準

惡性梗阻病變的MRCP 聯合DWI 檢查顯示影像特征為：①膽管癌MRCP 常顯示梗阻點以上膽管不同程度擴張，管壁僵硬，近端突然截斷；梗阻部位為膽總管段時，膽囊體積明顯增大，部分病例為膽管逐漸狹窄，呈“鳥嘴狀”。②胰頭癌MRCP 常顯示肝內外膽管和胰管不同程度擴張，呈“雙管征”，膽總管和胰管于胰頭部截斷。③壺腹癌MRCP 表現膽總管和胰管在匯合處截斷，肝內外膽管明顯擴張，膽管和胰管同時擴張呈“雙管征”。④以上3 種惡性病變影像學特征由于其細胞密度上升，導致水分子擴散受限，多表現DWI序列惡性病灶呈明顯高信號。

良性膽道梗阻病變的MRCP 聯合DWI 檢查顯示影像特征為：①膽囊及膽管結石MRCP 表現為膽囊及膽管腔內見低信號充盈缺損；結石大部分呈短T1WI長T2WI 信號，部分呈長T1WI 短T2WI 信號影。②膽管炎所致膽管狹窄MRCP 表現為肝內外膽管節段性散在分布的不規則擴張和狹窄，且多發生在膽管末端，呈鼠尾征，梗阻部分膽管壁可規整光滑增厚，呈長T1WI 中等長T2WI 信號。③十二指腸憩室MRCP 表現為類圓形高或低或混雜信號，邊界光滑，位于十二指腸內側，毗鄰膽總管，其上段膽管擴張，病變鄰近膽管壁不厚。④在MRCP 對良惡性病變較為有利的影像甄別基礎上，以上3 種良性膽道梗阻病變DWI 序列影像學特征多表現為DWI 呈等或低信號。

1.4 評價指標

以病理結果為金標準，比較兩種檢查方案的準確度、靈敏度和特異度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（）表示；計數資料用例數或百分率表示；Kappa 一致性檢測分析檢測結果與病理結果的一致性。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 100 例疑似惡性膽道梗阻患者病理結果

100 例疑似惡性膽道梗阻患者病理結果顯示，惡性59 例，良性41 例。59 例惡性病變中包括壺腹癌11 例，胰頭癌23 例，膽管癌25 例。典型圖像見圖1～2。

圖1 胰頭癌影像學表現

2.2 兩種檢查方法的準確度、靈敏度、特異度比較

MRCP 聯合DWI 診斷惡性膽道梗阻的準確度、靈敏度、特異度高于單純MRCP。一致性檢驗結果顯示，MRCP 檢測與病理結果的Kappa 系數為0.778，MRCP 聯合DWI 檢測與病理結果的Kappa 系數為0.959。見表1～3。

表1 病理結果與MRCP 結果（例）

圖2 膽總管癌影像學表現

表2 病理結果與MRCP 聯合DWI 結果（例）

表3 兩種方法的診斷結果（%）

3 討論

惡性膽道梗阻是威脅患者生命安全的一類重要問題，早診斷、早治療是改善預后的必要前提[8-9]。MRCP 是目前臨床診斷膽道疾病的重要手段之一，能夠在安全、無創的條件下對膽管的組織形態學特征進行全方位的觀察，準確判斷梗阻部位及擴張范圍，初步判斷病灶對周圍組織的侵犯程度和病變類型，在冠狀位上能夠充分展示胰膽管的形態結構，從而給出梗阻范圍、病灶形態、數量及梗阻距離通透情況[10-11]。但MRCP 雖然能夠觀察腔內和管壁的形態學變化，卻難以評估管腔外和管壁本身的異常情況[12-13]，這就導致該方案在惡性膽道梗阻的定性診斷上，尤其是對于非典型良惡性梗阻的鑒別具有一定局限性[14-15]。DWI 能夠通過觀察組織水分子的微觀運動來評估組織器官的功能狀態，對于病變導致的組織器官功能變化具有較高的敏感性，可以有效彌補MRCP 在惡性膽道梗阻診斷上的不足[16-17]。

本研究結果顯示，MRCP 聯合DWI 診斷惡性膽道梗阻的準確度、靈敏度、特異度高于單純MRCP 診斷，與相關研究[18-20]結論一致。提示DWI 可以很好地彌補MRCP 對管壁和管腔外觀察不足的缺陷，且聯合檢查有效地提高了準確率。

綜上所述，MRCP 聯合DWI 在惡性膽道梗阻診斷中有著更高的應用價值，可作為惡性病變鑒別診斷的參考指標。