加減乙字湯保留灌腸聯合內鏡下硬化術治療Ⅰ～Ⅲ度內痔的臨床效果

姚晶晶 王再見 吳 勇 李會霞

1.北京中醫藥大學第三臨床醫學院，北京 100029；2.北京中醫藥大學第三附屬醫院脾胃科，北京 100029；3.河北省京東譽美中西醫結合腎病醫院消化科，河北三河 065201

痔是我國居民常見病，發生率為30%～40%，內痔的發病率最高[1-2]，患者表現出血、脫出及肛周潮濕等癥狀，部分還可并發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難[3]。目前內鏡下硬化術已逐漸成為Ⅰ～Ⅲ度內痔最常用的治療方法[4-5]。研究顯示，中西醫結合治療內痔效果顯著，可縮短創面愈合時間、減輕術后疼痛并減少術后創緣水腫[6-7]。傳統乙字湯（大黃、當歸、升麻、柴胡、黃芩、甘草）治療內痔以口服湯劑為主，而“加減乙字湯”是在原方的基礎上去大黃，加蒲黃、五靈脂、赤芍、薄荷，以灌腸方式作用于痔局部，具有清熱解毒、止血止痛、升陽舉陷、活血化瘀的作用。現河北省京東譽美中西醫結合腎病醫院消化科開展加減乙字湯灌腸聯合內鏡下硬化術的中西醫結合療法治療內痔取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年10 月至2021 年6 月河北省京東譽美中西醫結合腎病醫院住院的內痔伴出血患者100 例，按照隨機數字表法將其分為兩組，每組50 例。對照組男28 例，女22 例；年齡18～66 歲，平均（42.00±7.45）歲；Ⅰ度內痔14 例，Ⅱ度內痔19 例，Ⅲ度內痔17 例。試驗組男29 例，女21 例；年齡20～67 歲，平均（43.50±7.24）歲；Ⅰ度內痔12 例，Ⅱ度內痔19 例，Ⅲ度內痔19 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經河北省京東譽美中西醫結合腎病醫院倫理委員會批準（JDYMYY 2018-01）。

1.2 診斷標準

內痔的西醫診斷及分度標準參照《中國痔病診治指南（2020 年）》[8]，根據痔病癥狀及嚴重程度分4 度。Ⅰ度便時帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血，排便時有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：偶有便血，排便或久站及咳嗽、勞累、負重時有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：偶有便血；痔持續脫出或還納后易脫出。

中醫稱為痔病[9-10]，痔病出血原因多為飲食不節，嗜食辛辣，使脾胃運化失司，水濕不化，濕熱蘊結肛門，脾氣受損，氣不攝血，而發痔病出血，治以清熱利濕、斂瘡止血，方用乙字湯加減。

1.3 納入標準

①符合Ⅰ～Ⅲ度內痔的診斷標準，伴便血；②年齡15～70 歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并肛周膿腫、肛瘺、直腸占位或腸道感染；②合并急性心腦血管病變；③妊娠或哺乳期婦女；④合并精神疾病；⑤過敏體質或對藥物過敏。

1.5 治療方法

試驗組行內鏡下硬化術，術后第2 天加減乙字湯保留灌腸；對照組予以外科手術切除。

1.5.1 內鏡下硬化術 ①術前完善血便常規、肝腎功能、快速病毒四項、凝血、心電圖，術前6 h 給予硫酸鎂粉70 g 口服清潔腸道；②結腸鏡頂端固定透明帽；暴露治療區。③從鉗道孔插入注射針，向痔核基底部或黏膜下注射硬化劑（聚桂醇注射液）（陜西醫藥控股集團天寧制藥有限責任公司，生產批號：20180602）。④每個注射點注入硬化劑1～2 ml，邊注射邊緩慢退針。

1.5.2 加減乙字湯保留灌腸 術后第2 天行加減乙字湯保留灌腸，組成：柴胡15 g，黃芩9 g，當歸12 g，升麻6 g，甘草12 g，蒲黃、五靈脂、赤芍、薄荷各10 g。將上述藥材清水浸泡30 min，加水沒過藥物2 cm 左右，大火煮30 min，再小火慢煮40 min。將濃縮藥液取汁150 ml 裝入灌腸袋，進行保留灌腸，共計3 d。

1.5.3 外科手術 患者入手術室，聯合阻滯麻醉，取左側臥位，術區消毒，鋪無菌單，擴肛滿意后，止血鉗多點鉗夾內痔核并牽拉于肛門緣外，痔核分別采用“回”字結扎，剪除結扎線上痔塊組織，肛門內側順利通過兩指，無活動性出血，凡士林紗布納肛內，清潔敷料外固定，術后抗感染、止痛、換藥處理。

1.6 觀察指標

1.6.1 住院天數 觀察兩組住院天數。

1.6.2 癥狀積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]相關標準，采用計分法分別于治療前后計算癥狀積分。0 分為無癥狀，1 分為輕微，2 分為中度，3 分為重度。①出血：0 分=無；1 分=輕度，便紙帶血；2 分=中度，便時滴血；3 分=重度，便時射血或便血，伴有貧血等全身癥狀。②疼痛：0 分=無；1 分=輕度，偶有疼痛；2 分=中度，持續疼痛，可忍受；3 分=重度，持續劇烈疼痛難以忍受。③肛門墜脹不適：0 分=無；1 分=輕度，偶感肛門墜脹；2 分=中度，肛門墜脹持續存在，但不影響生活；3 分=重度，肛門墜脹感持續存在并影響生活。

1.6.3 臨床療效 治愈：患者便血、痔核脫出消失，經肛門鏡檢查痔核消失；有效：患者臨床癥狀改善，無便血，肛門鏡檢查痔核明顯縮小；無效：患者仍有便血、痔核脫出，肛門鏡檢查痔核無變化。有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。

1.6.4 炎癥因子 治療前后分別抽取患者靜脈血5 ml，3 000 r/min 離心15 min，分離血清后-80℃保存。采用酶聯免疫吸附試驗法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin，IL）-10、IL-17 水平。

1.7 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M）和四分位數（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗。計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組住院天數比較

對照組住院天數為5（5，6）d，試驗組住院天數為5（4，5）d。試驗組住院天數短于對照組，差異有統計學意義（Z=2.188，P=0.029）。

2.2 兩組癥候積分比較

治療后，兩組出血、肛門墜脹不適和疼痛評分低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組癥候積分比較[分，M（P25，P75）]

2.3 兩組療效比較

試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較[例（%）]

2.4 兩組治療前后炎癥因子比較

治療后，兩組IL-17 和TNF-α 水平低于治療前，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；IL-10 水平高于治療前，且試驗組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（pg/ml，）

表3 兩組治療前后炎癥因子比較（pg/ml，）

注IL：白細胞介素；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

3 討論

國內外臨床指南對于內痔推薦采用內鏡下硬化術與膠圈套扎治療[8,11]，膠圈套扎治療內痔術后可出現疼痛、出血、排尿功能障礙和感染等[12]，而內鏡下硬化術則具有治療安全、有效，不良反應少，治愈率高的優點[5,13]。聚桂醇可誘使病灶局部發生無菌性炎癥反應與纖維化，導致痔核脫落，目前注射聚桂醇治療Ⅰ～Ⅲ度內痔的效果已得到諸多臨床研究結果的肯定[14-16]。

內痔的發病率逐年升高與不良生活方式密切相關，如《外科正宗》所言“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿，或因久坐而血脈不行……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發痔”[17]。中醫認為，患者飲食不節、嗜食辛辣，濕、熱、風、燥等邪氣導致血行瘀滯、筋脈交錯，而成痔病[9,18]。試驗組內痔的治療有效率為94.00%，與文獻[19]報道的研究結果基本一致。國內有研究者[19]采用乙字湯治療濕熱下注型痔病可有效改善便血癥狀，有效率為90.00%。本研究結果顯示，加減乙字湯灌腸后患者便血、肛門墜脹不適和疼痛等癥狀積分明顯降低。

局部炎癥是造成內鏡下硬化術后便血、肛門墜脹不適和疼痛的重要原因，促炎因子加重組織炎癥水腫及炎癥細胞浸潤[20-22]。IL-17、IL-6、TNF-α 等炎癥因子可介導局部浸潤及組織損傷，其中IL-17 可通過促進釋放前炎癥細胞因子來放大炎癥反應[21,23-24]。本研究結果顯示，治療后試驗組IL-17 和TNF-α 低于對照組，IL-10 高于對照組，提示加減乙字湯通過灌腸的方式直接與機體炎性部位接觸，作用于IL-17、IL-10 和TNF-α 等炎癥細胞因子發揮抗炎作用，緩解癥狀。有研究者應用網絡藥理學和分子對接法探究乙字湯治療痔病的活性成分，發現乙字湯可通過多種活性成分作用于IL-6 和TNF 等細胞因子，進而調節IL-17 等信號通路治療痔病[25]。

綜上，加減乙字湯灌腸聯合內鏡下硬化術治療內痔可以縮短患者住院天數，減輕便血、肛門墜脹不適和疼痛，作用于IL-17、IL-10 和TNF-α 等炎癥細胞因子發揮抗炎作用，值得臨床推廣。