中醫綜合方案干預中重度腰椎管狹窄癥的新思路

安 易 陳 紅 王錫友 周彥吉 張 洋 賈守國 劉長信▲ 于長禾▲

1.北京中醫藥大學第一臨床醫學院，北京 100700；2.北京中醫藥大學東直門醫院推拿疼痛科，北京 100700

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）以腰腿痛、神經源性間歇性跛行為主要臨床特征，是腰腿痛常見原因之一，老年人多見。隨著年齡的增長，腰部椎間盤、黃韌帶和關節突關節的改變會導致脊柱周圍神經血管結構的狹窄，從而引發腰腿痛等臨床癥狀[1]，這是65 歲以上患者進行脊柱手術的最常見原因[2]，嚴重影響老年患者的生活質量，造成巨大的社會負擔和經濟負擔[3]。根據疼痛及其相關殘疾程度，DLSS 可以分為輕、中、重度三級，其中中重度DLSS 占50%～70%[4]，美國脊柱協會2011 年發布的指南提出中重度DLSS 患者可以直接手術療法[5-6]，或在保守療法干預3 個月無效后再考慮是否進行手術治療[7]。現代醫學保守治療DLSS 多用藥物和硬膜外注射來緩解疼痛，輔助運動療法改善腰椎和下肢的活動能力[6]；中醫保守治療方法較多，具有手段多樣、療效獨特、操作安全等特點[8]。但中西醫都沒有提出有高質量循證證據推薦的綜合治療方案。本文重新整理中醫對中重度DLSS 的認識，提出基于“以筋代骨、雜合而治”中醫綜合保守診療方案。

1 中醫病因病機

DLSS 屬于中醫“痹證”“腰痛”范疇，《素問·脈要精微論篇》“腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣”，《景岳全書》“腰痛之虛證，十居八九”證明腎臟的虧虛是腰痛為內因；《素問·六元正紀大論》中說“感于寒，則患者關節禁固，腰脽痛，寒濕持于氣交而為疾也”，反復遭受外傷、慢性勞損及風寒濕邪侵襲為外因。DLSS 多見腎虛是根本病機，風寒濕侵襲是誘發因素，痰濕瘀阻經絡是病理表現。“五體”理論對應五臟系統，形成一個以五臟為本，六腑為屬，縱行之經絡為經線，環繞之五體為緯面，氣血為媒，四肢百骸為用，表里互動的有機整體[9]。因此，應從五體與臟腑的動態平衡關系設計DLSS 階梯遞進方案。

2 構建診療方案

由于DLSS 病理機制不清、臨床表現復雜多變等因素，中醫診療方案多采取“雜合而治”思想指導治療，但是與現代醫學簡單加和的綜合療法不同，中醫綜合保守診療方案是在“以筋代骨”理論指導下有機結合的方案，前后有序、環環相扣、緊密相連[10-12]。

“以筋代骨”理論認為，骨性結構的改變難以直接干預，但軟組織的干預容易實現，從而“以筋代骨”，即以“筋”（肌肉、韌帶、半月板、關節軟骨、關節囊等）代償和帶動改善骨的部分功能，改善骨的部分結構，在肯定前人“肝腎同源，筋骨并重，筋為骨用”的基礎上，更強調“以筋代骨，骨亦可為筋用”的學術觀點[11]。在一定程度上解釋了DLSS 影像解剖結構變化與癥狀輕重不符的原因[1]，也為中重度DLSS 的中醫綜合診療方案新思路的提出提供了治療原則[13]。

中醫綜合方案治療中重度DLSS 的臨床試驗顯示，完成2 個療程（2 個月）16 次診療后，患者基于蘇黎世跛行問卷評價的疼痛和功能改善有效率分別為40.6%、31.3%；完成第3 個療程（3 個月）的疼痛和功能改善有效率分別為83.3%、50.0%[14]。隨著診療和研究的深入，針對中重度DLSS 患者年老體虛、伴隨多系統疾病、神經損傷嚴重、頑固反復性疼痛等難點，臨床中逐漸形成了“雜合而治”的中醫保守診療方案，即在刺絡放血和中藥拔罐的基礎上，結合針刀、膏摩、內服中藥等治療方法為一體的綜合療法。

根據五體理論提出“以筋代骨、雜合而治”學術思想指導中醫綜合保守診療方案，內連臟腑，外絡肢節，以內服中藥調理患者形神，以針刀增加局部治療強度，以膏摩促進局部組織修復，形成“以罐為主、以刀助攻、以膏修復、以藥調身”的四維一體療法。

3 診療方案內容

療法中外治法以針刀理筋、刺血通絡、竹罐松解、膏摩修復為治療順序。在確定治療的經絡后，針刀作用于“五體”中的筋，在松解DLSS 軟組織粘連的同時為之后竹罐吸附體內的病邪提供出路；緊接著刺絡療法作用于脈，令氣血運行通暢、使竹罐中藥物成分更好被人體吸收；竹罐借助吸附力使作用力深達“五體”的肉層，讓長期處于緊張痙攣的肌肉得到放松，同時將DLSS 患者身體內的瘀血痰濁等病邪通過針刀和刺絡療法產生的通路拔出體外，最后膏摩在24 h 后作用于皮膚，在療效已經達到深層的基礎上，改善肌肉狀態，舒筋活絡，并對經過針刀、刺絡療法之后的皮膚進行修復。

四種外治法分別針對“五體”結構的筋、脈、肉、皮，并共同遵循“以筋代骨”理論，再通過內服中藥改善腎臟虧虛這一引起DLSS 的主要內因，調理五臟和心身。整個方案中的每一部分均不可或缺，最終內連臟腑，外絡肢節，起到整體調理中重度DLSS 的作用。綜合方案內容要素見圖1。

圖1 “以筋代骨、雜合而治”綜合方案內容要素

3.1 “以罐為主”

《黃帝內經》中有刺絡放血療法通過活血化瘀、疏通經絡治療痛癥的記載[15]。《五十二病方》記載拔罐療法具有吸拔作用，現在拔罐的作用是溫通祛濁、調氣生新。中重度DLSS 多呈現出久病入絡的趨勢，對應筋脈拘急攣縮，皮下條索或結節、疼痛等的臨床癥狀的產生[16]。刺絡放血增加藥物竹罐局部的刺激量，藥罐增加刺絡放血對藥物的深入，利用拔罐的吸附作用，借助針刀和刺絡得到的病邪出口，使病邪由里達表，進而增大療效[17]，而且兩者相加使用發揮1+1＞2 的效果。現代醫學研究也表明拔罐通過負壓吸引、提升痛閾、增加皮膚血流量、加強局部組織的新陳代謝及增強機體免疫力等作用刺激機體局部起到治療的效果[18]；藥罐則是在拔罐的基礎上增加中藥的功效，治療肌肉骨骼疼痛時刺絡放血與中藥竹罐兩者結合分別為病邪透出提供通路和動力，效果較為確切[19]。刺絡和藥罐影響“五體”中的脈和肉，宣散皮絡以通經，疏通肌肉以止痛[16]。

3.2 “以刀助攻”

“以刀助攻”指采用針刀在特殊穴位或痛點刺入深層病變處進行輕松的切割、剝離等不同的刺激，以降低椎管外軟組織張力，減少動靜態椎管狹窄趨勢，即對“五體”中筋的解痙，達到理筋解痙、開穴通絡的目的[20]。針刀作為綜合療法的第一步，先將DLSS 狹窄部位緊張甚至處于痙攣狀態的肌肉進行深層松解，放松肌肉，使局部血液循環情況改善，促進炎癥吸收，后續的刺絡和竹罐療法又可將局部創傷出血通過針刀刺入形成的通路吸出，使水腫的狀況減輕[21]。一項萃取分析顯示，在針刀治療DLSS 的總有效率和痊愈率都高于常規治療組[22]。

3.3 “以膏修復”

“以膏修復”指患者經過針刀理筋、刺血通絡、竹罐松解后的第2 天，用膏摩將特制的中藥膏劑涂于患處創傷部位上，再施以推拿按摩等手法，使藥力更為容易地透過皮膚到達深層，以發揮推拿按摩和藥物的綜合治療作用，活血化瘀、溫經散寒、健筋壯骨、調理氣血。膏摩作為外治的最后一步，不僅會增加和鞏固治療效果，還能緩解竹罐引起的皮膚收縮表現，使患者得到放松[8，23]。《金匱要略》曰：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之，四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”膏摩法將推拿與藥物巧妙地結合在一起，發揮雙重作用，提高推拿的臨床療效[24]。

3.4 “以藥調身”

“以藥調身”指根據中重度DLSS 患者年老體虛，常伴多系統疾病等特點進行辨證予內服中藥，以補益肝腎、益氣養血、調理身心[23，25-28]。綜合方案中外治療法可以減輕患者的疼痛，改善肢體運動情況，但是人體是一個整體，《醫宗必讀·腰痛》中提到：“有寒、有濕、有風、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛其本也。”腎虛是慢性腰痛的最根本原因，所以在較大程度改善影響患者生活的主要癥狀之后，還需中藥內服調理五臟和心身。

4 小結

在“以筋代骨、雜合而治”理論指導下，初步構建了中重度DLSS“以罐為主、以刀助攻、以膏修復、以藥調身”的四維一體中醫綜合保守治療方案。外治五體結構，內服中藥調理五臟心身，層次間協同運作、共克病邪，起到整體調理中重度DLSS 的作用。目前對此方案的實證研究正在進行，期望可以明確中重度DLSS中醫保守治療的“最后防線”，為指南制訂提供中醫藥綜合方案保守治療的新證據，提高中醫治療疑難病、重大病的能力。