重復經顱磁刺激治療缺血性腦卒中后認知功能障礙的效果

李 靖 崔 羽 賈美巖

1.江蘇省無錫市第五人民醫院神經內科，江蘇無錫 214000；2.解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院神經內科，江蘇無錫 214000

缺血性腦卒中是腦部動脈血管堵塞或狹窄引發的腦組織壞死，在中老年人群中發病率較高[1]。隨著醫療水平的發展，缺血性腦卒中的死亡率顯著下降，但由于腦部缺血引發的認知功能障礙等后遺癥仍給患者生活帶來諸多不便[2-3]。臨床上常用尼莫地平等藥物進行缺血性腦卒中患者的恢復治療，可以起到保護缺血性神經元的作用[4-5]。重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種將磁信號無衰減地透過顱骨對大腦神經進行刺激的治療方法，現已廣泛應用于抑郁癥、精神分裂癥等精神疾病的治療中[6-7]。近年來，rTMS 也被應用于治療缺血性腦卒中患者，并取得了較好的臨床效果[8]。但目前關于rTMS 聯合尼莫地平共同治療缺血性腦卒中的研究較少。因此本研究選缺血性腦卒中后認知功能障礙患者進行前瞻性研究，為臨床治療該病提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2021 年3 月江蘇省無錫市第五人民醫院（以下簡稱“我院”）接收的82 例缺血性腦卒中后認知功能障礙患者。按照隨機數字表法將其分為單一組和聯合組，各41 例。納入標準：①符合《心腦血管病的診斷與治療》[9]中缺血性腦卒中診斷標準；②CT 或MRI 醫學影像學檢查確診為缺血性腦卒中；③參照《中國癡呆與認知障礙診治指南》[10]，確診為非癡呆認知功能障礙；④蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）[11]＜26 分；⑤初次發病；⑥右手利；⑦患者及其家屬均知情同意。排除標準：①出血性腦卒中；②精神疾病；③阿爾茨海默病；④合并惡性腫瘤；⑤既往rTMS；⑥入院前3 個月使用過影響皮質興奮藥物；⑦經顱手術史；⑧癲癇等rTMS禁忌證；⑨腦卒中發病前即存在認知功能障礙。退出標準：①治療中出現不耐受；②自愿提出出院停止治療。本研究通過我院倫理委員會批準（YN-564-004）。

1.2 治療方法

兩組入院后均進行脫水、降顱內壓與對癥基礎治療。

單一組給予口服尼莫地平片（30 mg×20 片，拜耳醫藥保健有限公司，產品批號：BJ59271）進行治療，30 mg/次，3 次/d，連續4 周。

聯合組在單一組的基礎上，接受rTMS（YS6000經顱刺激儀，常州思雅醫療器械有限公司）。參數：頻率10 Hz，強度為80%運動閾值，時間2 s，每次刺激間隔20 s，20 min/次，1 次/d，連續刺激5 d 休息2 d，共4 周。

1.3 觀察指標

①療效評定：分別于治療前與治療4 周后，根據MoCA[11]對兩組進行評分。MoCA 分別從注意與集中、執行能力、記憶、語言、視空間技能、抽象思維、計算、定向力8 個方面進行評定，總分為30 分，得分越高說明患者的認知水平越高。②腦循環動力學指標：分別于治療前與治療4 周后采用CVHD-3000 型腦血管血流動力學監測儀（上海寰熙醫療器械有限公司）檢測兩組腦部平均血流量、平均流速、血管阻力。③生活能力與生活質量評價：分別于治療前與治療4 周后，采用改良Barthel 指數（modified Barthel index，MBI）[12]與腦卒中專用生活質量量表（stroke specific quality of life scale，SS-QOL）[13]對兩組進行評分。MBI 從進食、洗澡、個人衛生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉移、行走、輪椅操作、上下樓梯方面進行評分，每項均為0～10 分，總分100 分，得分越高提示患者生活自理能力越好。SS-QOL 包括情緒、自理能力、思維能力等項目，總分245 分，得分越高提示患者生活質量越高。④統計治療期間兩組的不良反應發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 對所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

入選的82 例患者中途有5 例退出，剩余77 例患者的數據納入統計分析，其中單一組40 例，聯合組37 例。

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組治療前及治療4 周后MoCA 評分比較

治療前，兩組MoCA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組MoCA 評分高于治療前，且聯合組高于單一組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前及治療4 周后MoCA 評分比較（分，）

表2 兩組治療前及治療4 周后MoCA 評分比較（分，）

注MoCA：蒙特利爾認知評估量表

2.3 兩組治療前及治療4 周后腦循環動力學指標比較

治療前，兩組腦部平均血流量、平均流速、血管阻力比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組腦部平均血流量、平均流速均高于治療前，血管阻力低于治療前，且聯合組腦部平均血流量、平均流速均高于單一組，血管阻力低于單一組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療4 周后腦循環動力學指標比較（）

表3 兩組治療前及治療4 周后腦循環動力學指標比較（）

2.4 兩組治療前及治療4 周后MBI 及SS-QOL 評分比較

治療前，兩組MBI、SS-QOL 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療4 周后，兩組MBI、SS-QOL評分均高于治療前，且聯合組MBI、SS-QOL 評分均高于單一組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前及治療4 周后MBI 及SS-QOL 評分比較（）

表4 兩組治療前及治療4 周后MBI 及SS-QOL 評分比較（）

注MBI：改良Barthel 指數；SS-QOL：腦卒中專用生活質量量表

2.5 兩組不良反應發生情況比較治療期間，單一組與聯合組分別出現5 例和4 例

頭痛癥狀，聯合組另有1 例輕微惡心；單一組與聯合組的不良反應總發生率分別為12.50%（5/40）和13.51%（5/37），兩組不良反應總發率比較，差異無統計學意義（χ2=0.027，P=0.869）。以上癥狀停止治療后均自行恢復。

3 討論

缺血性腦卒中是一種常見的內科疾病，隨著近年來人民生活質量不斷提高、運動量降低導致其發病率逐年升高[14]。認知功能障礙也被稱為認知功能衰退，是指患者在理解能力、記憶力、行動力和計算能力等方面能力的下降[15-17]。80%左右的缺血性腦卒中患者會伴有認知功能障礙，影響其生活質量[18-19]。因此在恢復期對患者認知功能的恢復極為重要。rTMS 是目前國內外的研究熱點，在治療精神疾病方面有較好的效果[20-22]。

本研究結果顯示，治療4 周后，聯合組的MoCA評分高于單一組，提示聯合治療可以有效改善患者認知功能。rTMS 是在患者皮質區給予連續、重復的刺激，對大腦皮層功能的重建有一定幫助作用[23]。meta分析顯示[24]，rTMS 可以較好地改善輕度認知障礙患者的認知能力和情景記憶能力。本研究中經4 周的治療后，兩組腦部平均血流量、平均流速均高于治療前，血管阻力低于治療前，且聯合組的平均血流量、平均流速均高于單一組，血管阻力低于單一組。提示聯合治療可以較好地改善腦部循環，恢復腦血流量。高頻rTMS 可以提高皮層興奮性，促進皮層的代謝改善血流量[25]。季宇宏等[26]的研究中顯示，rTMS 可以明顯改善痙攣型腦癱患兒的腦動脈平均血流量。本研究中，治療4 周后，兩組MBI、SS-QOL 評分均高于治療前，且治療4 周后，聯合組MBI 及SS-QOL 評分均高于單一組。提示聯合治療可以較好地改善患者生活質量和生活能力。李雅薇等[27]的研究顯示，rTMS 在腦卒中患者恢復性訓練中可以較好地恢復患者日常生活能力，改善生活質量。此外，本研究顯示，兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），提示聯合治療的安全性較高，是一種相對安全的治療技術。既往研究顯示[28-29]，rTMS 治療腦外傷后會產生一過性輕微頭痛的癥狀，但停止刺激后頭痛感會自行消失，這與本研究中結果類似。

綜上，rTMS 聯合尼莫地平治療缺血性腦卒中的效果確切，聯合治療方法優于尼莫地平單一給藥治療，可以有效改善患者認知功能，促進腦平均血流量增加，且該治療方法安全性良好，可以在臨床中推廣。