雙能量CT增強碘圖形態(tài)學特征聯(lián)合標準化碘濃度對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值

隋愿，張麗英，王興龍，李玉舟，鄭吟詩

商丘市第一人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心，河南 商丘 476000

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種常見的頸部疾病，簡單觸診的檢出率為3%～7%，借助超聲檢查的檢出率為20%～76%[1-2]。研究顯示，接受甲狀腺影像學檢查的患者中結(jié)節(jié)檢出率高達50%，將近7%為惡性[3]。良性結(jié)節(jié)只需隨訪或內(nèi)科治療，惡性結(jié)節(jié)需進行手術(shù)，因此，術(shù)前對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別診斷尤為關(guān)鍵[4-6]。臨床上結(jié)節(jié)診斷率最高的檢查為超聲引導下細針穿刺活檢，但其為有創(chuàng)檢查，具有一定的操作風險且易受操作者熟練程度影響，有一定的使用局限性[7-8]。傳統(tǒng)的CT掃描圖像可提供的診斷信息有限，且甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)影像表現(xiàn)重疊較大，而雙能量CT能更為敏感地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)[9]。本研究探討雙能量CT增強碘圖形態(tài)學特征聯(lián)合標準化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC）對良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2021年5月于商丘市第一人民醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病歷資料。納入標準：①進行甲狀腺雙能量CT檢查且病變性質(zhì)經(jīng)病理學檢查證實；②無嚴重心肝腎肺功能不全；③掃描后兩周內(nèi)采取甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)；④臨床資料完整。排除標準：①結(jié)節(jié)部位大面積鈣化；②病灶直徑小于1 cm；③無正常甲狀腺組織、結(jié)節(jié)廣泛囊性或單純囊性病灶。根據(jù)納入、排除標準，共納入甲狀腺結(jié)節(jié)患者80例，其中男27例，女53例；年齡23～78歲，平均（56.23±8.86）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

①平掃：患者取仰臥位，充分暴露頸部，雙肩保持下垂狀態(tài)，屏住呼吸且避免吞咽，由從事頭頸部影像診斷的副主任醫(yī)師對患者頸部進行常規(guī)平掃及雙能量增強掃描，自顱頂至胸廓入口進行掃描。②雙能量CT增強掃描：采用高壓注射器經(jīng)肘部靜脈注射非離子型造影劑碘海醇（300 mg/ml），對比劑用量為1.5～2.0 ml/kg，于注射對比劑后30 s及60 s后行雙能量增強掃描，掃描操作步驟同上。掃描參數(shù)A、B球管電壓分別為80、140 kV，電流分別為461、178 mA，螺距0.7，圖像重建層厚0.75 mm，間隔0.5 mm。獲得平掃及增強各期圖像。③圖像及數(shù)據(jù)處理：將圖像傳輸至工作站，由Dual-energy軟件進行數(shù)據(jù)傳輸，利用“Thyroid”模式獲取碘圖圖像，將碘與其他物質(zhì)分離出來，得到偽彩圖。測定平掃中甲狀腺結(jié)節(jié)病變區(qū)及周圍正常甲狀腺組織的碘含量。由2名有經(jīng)驗的甲狀腺外科副主任醫(yī)師按照雙盲法獲取碘圖中感興趣區(qū)（region of interest，ROI）含碘量，選擇結(jié)節(jié)的實性部分作為ROI，回避結(jié)節(jié)的邊緣、鈣化、偽影及內(nèi)部液化壞死區(qū)，同時避免ROI包含病變實性成分以外的區(qū)域。ROI范圍為10～20 mm2，大小選擇應(yīng)盡量保持一致，至少測量3次，取平均值。若意見不一致，協(xié)商處理。④碘濃度（iodine concentration，IC）測量：分別測量平掃期、靜脈期和動脈期3期正常甲狀腺碘濃度（IC甲狀腺）、病灶內(nèi)碘濃度（IC病灶）及頸動脈內(nèi)碘濃度（IC頸動脈）。

1.3 觀察指標

1.3.1 碘圖形態(tài)學特征 ①形態(tài)不規(guī)則；②沙礫樣鈣化（直徑＜2 mm的鈣化）；③結(jié)節(jié)強化環(huán)不完整，呈“強化殘圈征”或“蟹足狀強化”；④結(jié)節(jié)突破甲狀腺包膜呈“節(jié)段缺損征”；⑤頸部可見腫大淋巴結(jié)影。甲狀腺結(jié)節(jié)符合上述任何一項即判定為惡性結(jié)節(jié)。比較碘圖和普通圖像診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、準確度和特異度。

1.3.2 NIC NIC=IC病灶/IC頸動脈，計算平掃期、動脈期及靜脈期正常甲狀腺和病灶內(nèi)碘濃度的差異（iodine concentration difference，ICD）及碘濃度差異比（iodine concentration difference-to-normal parenchyma ratio，ICDNR），ICD=IC甲狀腺-IC病灶，ICDNR=ICD/IC甲狀腺。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析雙能量CT增強碘圖和NIC對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果

80例患者共116個甲狀腺結(jié)節(jié)，病理結(jié)果顯示：良性結(jié)節(jié)66個，其中甲狀腺腺瘤17個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫46個，橋本甲狀腺炎3個；惡性結(jié)節(jié)50個，其中乳頭狀癌35個，髓樣癌6個，濾泡狀癌9個。

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)碘含量的比較

平掃期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均明顯低于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；動脈期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均高于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶低于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靜脈期，良性結(jié)節(jié)NIC明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表1）

表1 不同時期甲狀腺良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)碘含量的比較

2.3 雙能量CT增強碘圖對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

雙能量CT增強碘圖診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準確度分別為82.00%（41/50）、86.36%（57/66）、84.48%（98/116），高于普通圖像的78.00%（39/50）、83.33%（55/66）、81.03%（94/116）。（表2）

表2 雙能量CT增強碘圖、普通圖像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對照

2.4 NIC對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

以靜脈期NIC參數(shù)制作ROC曲線，結(jié)果顯示，靜脈期NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的最佳截斷值為0.635，曲線下面積為 0.816（95%CI：0.720～0.913），對應(yīng)的靈敏度為77.30%，特異度為80.60%。（圖1）

圖1 靜脈期NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

2.5 雙能量CT增強碘圖聯(lián)合NIC對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值

符合雙能量CT增強碘圖形態(tài)學關(guān)于惡性結(jié)節(jié)的特征，且NIC小于0.635即診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，雙能量CT增強碘圖聯(lián)合NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度及準確度分別為88.00%（44/50）、90.91%（60/66）、89.66%（104/116）。（表3）

表3 雙能量CT增強碘圖聯(lián)合NIC診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的結(jié)果與病理檢查結(jié)果的對照

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)十分常見，多為良性，惡性結(jié)節(jié)僅占5%左右，甲狀腺結(jié)節(jié)治療的關(guān)鍵是良惡性的鑒別診斷[10]。常規(guī)術(shù)前CT對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷準確度較低，雙能量CT是一種鑒別組織成分的新技術(shù)，通過具有2種不同能譜的CT數(shù)據(jù)以顯示解剖和病變。近年來，雙能量CT被應(yīng)用于肺灌注和通氣成像、心肌灌注成像、泌尿結(jié)石檢測和化學成分分析等，雙能量CT對化學組成有較高的敏感性[11-13]。甲狀腺屬于含碘器官且具備攝碘功能，碘攝入過高或過低都會導致甲狀腺疾病發(fā)生[14]。而雙能量CT的診斷原理就是利用不同能量下碘與其他組織衰減趨勢的顯著差異，從圖像上區(qū)分碘與其他軟組織[15]。本研究中，雙能量CT碘圖診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準確度分別為82.00%、86.36%、84.48%，高于普通圖像的78.00%、83.33%、81.03%，表明雙能量CT增強碘圖對甲狀腺結(jié)節(jié)有較好的診斷價值，這與李炳榮等[16]和金弋人等[17]研究結(jié)果相符合。這是因為雙能量CT通過不同物質(zhì)在不同管電壓下的不同衰減系數(shù)進一步分析組織的組成，而碘的衰減系數(shù)變化較其他物質(zhì)大，可更直觀反映組織攝碘能力及強化情況。

本研究對比不同掃描時期甲狀腺結(jié)節(jié)碘含量結(jié)果顯示，平掃期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均明顯低于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；動脈期，良性結(jié)節(jié)ICDNR和ICD均高于惡性結(jié)節(jié)，IC病灶低于惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；靜脈期，良性結(jié)節(jié)NIC明顯高于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。究其原因，良性結(jié)節(jié)在一定程度上對甲狀腺濾泡細胞進行破壞，其碘含量較正常甲狀腺組織低，而惡性結(jié)節(jié)內(nèi)腫瘤細胞及機化的結(jié)締組織取代了大多數(shù)或全部正常濾泡細胞，造成其攝碘能力明顯降低甚至消失；甲狀腺結(jié)節(jié)增強后，細胞攝碘能力增強，血供增強導致碘含量升高。上述結(jié)果與肖連宏和黃璞[18]、田曉燕等[19]結(jié)果不同，可能是因為惡性結(jié)節(jié)分化程度不同，細胞攝碘能力也不同，且惡性結(jié)節(jié)內(nèi)血液流速較良性結(jié)節(jié)快、血管通透性高等，導致CT增強后甲狀腺惡性結(jié)節(jié)出現(xiàn)與其他惡性腫瘤一樣的碘劑“快進快出”現(xiàn)象。

本研究分析靜脈期NIC對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值，ROC曲線顯示，靜脈期NIC診斷惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為77.30%，特異度為80.60%，表明靜脈期NIC對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有一定的診斷價值?？紤]到聯(lián)合指標可能會提高診斷效能，本研究進一步分析雙能量CT增強碘圖聯(lián)合NIC對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能，結(jié)果顯示雙能量CT增強碘圖聯(lián)合NIC診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準確度分別為88.00%、90.91%、89.66%，均高于NIC單獨檢測，提示雙能量CT增強碘圖聯(lián)合NIC對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷效能更佳，有較高的診斷價值。

綜上所述，雙能量CT增強碘圖形態(tài)學特征聯(lián)合NIC可更敏感地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷有較高的靈敏度、特異度及準確度，尤其NIC可作為重要輔助手段，為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷提供新思路。但因本研究樣本量較少，且未對惡性結(jié)節(jié)各病理類型分別進行研究，后續(xù)還需擴大樣本量進行更深入的研究。