針灸督脈經穴治療血管性癡呆研究進展*

王陳妮，劉芳，劉燕

安慶醫(yī)藥高等專科學校，安徽 安慶 246052

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指因缺血或出血性腦血管疾病，以及急慢性低氧性腦病引起的獲得性、持續(xù)性智能損害綜合征，臨床表現以記憶、認知功能的缺損為主，可同時伴有語言、運動、視空間及人格障礙[1]。由于老齡人口數量增多以及腦卒中發(fā)病率升高，VD的發(fā)病率也呈上升趨勢，65歲以上老年人群中VD的患病率為1.50%[2]，是僅次于阿爾茨海默病的第二大癡呆病因。VD不僅對患者造成了嚴重的身心損傷，對患者家庭以及社會也是極其沉重的負擔，如何有效防治VD一直是醫(yī)學研究的熱點之一。

西醫(yī)至今仍未全面揭示出VD的發(fā)病機制及病理過程，臨床治療暫無特效藥，主要使用膽堿酯酶抑制劑、NMDA受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑等緩解癥狀[3]。中醫(yī)學根據發(fā)病癥狀的特點將VD歸為呆病、善忘、中風后遺癥等腦病范疇。大量臨床實踐證明，中醫(yī)藥治療VD取得了較好的療效，積累了豐富的治療經驗[4-6]。極具中醫(yī)特色的針灸療法安全性高，療效肯定，被廣泛用于VD的治療。近年來，越來越多的針灸臨床工作者認識到運用督脈治療VD的獨特優(yōu)勢，并開展了大量相關臨床應用及治療機制方面的研究。現對近期針灸督脈經穴治療VD的研究情況進行梳理總結，以進一步發(fā)掘其臨床價值，為VD的防治提供參考。

1 針灸督脈經穴治療VD的中醫(yī)理論依據

中醫(yī)認為，VD是在虛、痰、瘀、絡脈阻滯的基礎上，由于痰瘀互結，蘊積化毒，敗壞腦絡腦髓，致使神明失用、靈機記憶喪失的疾病[7]。其病位在腦，與心腎肝脾緊密關聯，病性為本虛標實，以腎虛精虧，腦髓不足為本，五毒互結，損傷腦絡為標[8]，治療應以益精填髓、溫陽益氣為主，兼行氣活血、疏通腦絡。古代醫(yī)家治療神思不聚、善誤、多忘、言辭顛倒等記憶認知功能障礙常取督脈穴位[9]，現代醫(yī)家多沿用之[10]，有“病變在腦，首取督脈”之說。之所以多選用督脈穴位治療，且療效顯著，主要取決于督脈的生理特點和功能。

1.1 督脈溝通聯絡腦與腎督脈是十四經中唯一一條直接與腦有絡屬關系的經脈[11]。《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《素問·骨空論》曰：“督脈者，與太陽起于目內眥，上額交巔，入絡腦。”《靈樞·經脈》曰：“督脈之別，名曰長強，挾膂上項，散頭上。”根據上述循行路線可知，督脈與腦密切相關，故部分醫(yī)者提出“督脈乃腦之經絡”。《素問·骨空論》曰：“督脈者……其絡循陰器……至少陰與巨陽中絡者，合少陰上股內后廉，貫脊，屬腎……還出別下項，循肩內，挾脊抵腰中，入循膂，絡腎。”《靈樞·海論》曰：“督脈貫脊，上至風府，入屬于腦。”可見，督脈在循行上還和腎相關聯，通過督脈與足太陽經、足少陰經的溝通聯絡，腦與腎被緊密聯系在一起。

《素問·五臟生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦。”《醫(yī)經精義》曰：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓作……精以生神，精足神強，自多伎巧。”腦髓是大腦功能活動的物質基礎，腎精生髓，上充于腦，濡養(yǎng)腦神以成腦主元神之用是通過督脈溝通聯絡腎與腦的作用實現的。正如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“腦為髓海，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”。督脈向上通于腦，向下通于腎，是聯系腎、髓、腦的重要通路，督脈暢通，精得以上充入腦，腦有所養(yǎng)則精神振奮，神清智健，反應靈敏，動作自如。

1.2 督脈主全身之陽氣《奇經八脈考》曰：“督者都也，督脈為陽脈都綱”，“督”有總督、統(tǒng)率之意。《十四經發(fā)揮》曰：“督之為言都也，行背之中行，為陽脈之都綱……以人之脈絡，周流于諸陽之分，譬猶水也，而督脈則為之督剛，故曰陽脈之海。”督脈主線循行經過后背正中，背為陽，且手、足三陽經與其均于大椎交會，陽維脈與其于風府、啞門交會，陽蹺脈通過足太陽經與督脈風府相通[12]。故督脈能總督諸陽，通過統(tǒng)領、調節(jié)全身陽氣保證臟腑器官正常的功能活動。

《備急千金要方》曰：“頭者，身之元首……三百六十五絡，皆上歸于頭。頭者，諸陽之會也。”頭為腦之舍，《素問集注》載：“諸陽之神氣，上會于頭；諸髓之精，上聚于腦。故頭為精髓神明之府”，五臟六腑之陽氣皆匯聚于頭，為腦所用，腦得益于陽氣的溫煦、激發(fā)、推動方能正常發(fā)揮其“主持五神，以調節(jié)五臟，四肢百骸之用”(《錦囊秘錄》)。若腦中陽氣虧虛，則髓海失養(yǎng)，靈機失用，表現神情呆滯、反應遲鈍、遇事善忘、少言懶動、肢體笨拙諸癥。《靈樞·口問》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”，此“上氣”即指陽氣，明確指出陽氣不足是腦病發(fā)生的重要病機[13]。《醫(yī)學衷中參西錄·治大氣下陷方》亦曰：“大氣因下陷，不能上達于腦，而腦髓神經無所憑借也。”督脈作為“陽脈之總綱”，能總督一身之陽氣。因此，可通過調節(jié)督脈，振奮協(xié)調陽經經氣，從而改善腦功能。

此外，督脈主線行于背部正中，與膀胱經并行，督脈背部經穴與膀胱經背俞穴以及夾脊穴的位置依次處于相同的水平面，彼此經氣互通。因此，督脈可以通過背俞穴和夾脊穴調節(jié)控制體腔深部的臟腑功能，形成以督脈為中心，聯系臟腑的網絡調控系統(tǒng)[12]。《素問·骨空論》曰：“督脈者，起于小腹以下骨中央”，正當“丹田”，督脈為原氣所發(fā)，斡旋元氣的通路，并且其分支與腎相連。腎為命門之所在，元陰元陽內寓其中，元陽作為臟腑功能活動的動力來源，需借助督脈的網絡調控作用輸布于全身，故督脈還可通行元氣，敷布命門之火，溫煦推動臟腑功能[14]。

綜上所述，VD病位雖在腦，但病機主要為腎精不足，精不化髓，神失所養(yǎng)。《靈樞·經脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，腎中精氣是人生命活動之本，五臟之陰陽根于腎，腎陰、腎陽是全身各臟腑陰陽的根本，所謂“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”(《景岳全書》)。因此，腎精虧虛不僅造成生髓不足，腦竅失養(yǎng)，還會導致臟腑功能失調，進而影響氣血運行、津液輸布，致使瘀血痰濁內生。諸邪蘊積壅滯，化熱生風，釀生濁毒，毒邪乘髓海空虛，閉阻腦絡，清竅受蒙，神機失調，靈機記憶漸失，發(fā)為VD。根據督脈的生理特點和功能選用督脈穴位施治切合VD的主要病機，可通督脈、振督陽，不僅有補腎溫陽、益精填髓、健腦益智之用，還能化瘀血、祛痰濕、通腦絡，標本兼治。

2 針灸督脈經穴治療VD的方法

目前，臨床選取督脈治療VD常用的針灸方法主要是根據VD的病因病機、督脈循行路線的特點以及治療手段的特色綜合形成的，并且取得了較好的治療效果。

2.1 毫針針刺

2.1.1 循經督刺針法談太鵬等[15]將90例VD患者隨機分為循經督刺治療組和對照組，每組45例。對照組采用常規(guī)針刺治療。循經督刺治療組在對照組治療的基礎上，再針刺百會、水溝，并沿督脈循行方向取命門、腰陽關、筋縮、至陽、靈臺、神道、大椎，由下向上呈15～30°進針，得氣后施以蒼龍擺尾和循攝手法，達到通陽醒神的目的。5個療程結束后，循經督刺組患者的簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分較對照組提高更明顯，有效率為86.6%，高于對照組的63.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.1.2 頭穴久留針法汪瑛等[16]觀察頭穴久留針對VD患者MMSE、Blessed癡呆量表(blessed dementia scale，BDS)、Barthel指數(barthel index，BI)的影響。將60例患者隨機分為治療組、對照組，每組30例，兩組均予以神經內科常規(guī)西藥治療。在此基礎上，治療組采取頭穴久留針法治療，取百會、神庭、四神聰，沿頭皮15°斜刺進針，并快速捻轉行針，留針8 h。對照組選穴、進針和補瀉手法與治療組一致，但僅留針30 min。結果顯示，兩組治療后三個觀察指標評分都得到提高，但頭穴久留針法的療效更佳。

2.1.3 通督調神針法通督調神針法是賴新生教授在中醫(yī)理論指導下創(chuàng)立的一種針灸療法，該法常取督脈水溝、百會為主穴，振奮陽氣、溫煦臟腑、推動氣血津液運行，已被廣泛用于腦卒中、VD等腦血管疾病的臨床治療。張剛等[17]將90例腦梗死后VD患者隨機分為對照組和觀察組各45例。兩組均口服西藥降血壓、降血脂，在此治療基礎上，對照組給予普通針刺法，觀察組給予通督調神針法。治療2個療程后，以MMSE和日常生活活動能力(Activities of daily living，ADL)評分為觀察指標評價療效，結果發(fā)現通督調神針法在改善患者MMSE和ADL評分方面的效果比普通針刺法更加顯著。

2.1.4 溫通針法溫通針法是由鄭魁山教授根據長期的實踐經驗創(chuàng)立的特色針法。該法補瀉兼施，溫通相合，以溫補為主，同時還能祛寒濕、散瘀血、化痰濁，臨床常用于治療虛勞為本，寒濕、痰濁、瘀滯為標的虛實夾雜證[18]。楊曉波等[19]將大鼠隨機分為正常組、模型組、藥物組、溫通針法組、平補平瀉組和捻轉針法組，每組10只。采取反復夾閉大鼠雙側頸總動脈再灌注的方法制作VD模型，其中，模型組不做其他處理，藥物組予以尼莫地平溶液灌胃，其余三組均選取相同穴位(大椎、百會、神庭)，分別施以溫通針法、平補平瀉針法和捻轉針法。結果發(fā)現，與平補平瀉針法、捻轉針法相比，溫通針法改善學習記憶能力受損的療效更顯著，有較好的神經保護作用。

2.2 灸法

2.2.1 化瘀通絡灸化瘀通絡灸法是楊駿教授在多年臨床經驗和大量實驗研究基礎上，總結提出的一種對VD行之有效的艾灸療法。他認為，VD的病位在腦，以髓海空虛為本，腦絡瘀阻為標，治療要以填髓益智、化瘀通絡為主。該療法主要艾灸督脈經穴，起到化瘀血、通腦絡、填髓海、醒神智的作用，臨床防治VD效果顯著[20]。姚婷婷等[21]將30例VD患者分為化瘀通絡灸組與西藥組，各15例。兩組均以口服尼莫地平作為基礎治療，化瘀通絡灸組給予壓灸百會，懸灸神庭、大椎治療，西藥組給予鹽酸多奈哌齊口服治療，治療12周后評價療效。結果顯示，化瘀通絡灸組有效率為93.3%，西藥組有效率為53.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2.2 烙灸回醫(yī)烙灸法屬于回醫(yī)發(fā)泡療法，操作時先將治療所選穴位的解剖位置作為中心點，待烙灸器的針身下1/3被燒紅后，迅速烙于穴位及其左、右、前、后約0.5 cm處，隨即將針尖撤離皮膚，以操作部位的皮膚發(fā)紅為度，不刺破皮膚[22]。王順吉等[23]將120例VD患者隨機分為3組，每組40例，分別予以督脈烙灸、常規(guī)針刺以及督脈烙灸結合常規(guī)針刺治療。治療4周后發(fā)現，每組都能改善患者的臨床證候、提高認知水平、恢復日常生活能力，安全性高，并且絡灸督脈穴位聯合常規(guī)針刺療法的總體療效優(yōu)于單獨烙灸和常規(guī)針刺治療。

2.3 針灸并用張雅靜[24]將60例VD患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例。兩組均予西藥控制血壓、血糖等基礎治療，試驗組采取醒神通督法溫針灸治療，對照組采取單純針刺治療，30 d為1個療程，治療2個療程后以MMSE、ADL和血管性癡呆辨證量表(syndrome differentiation scale for vascular dementia，SDSVD)評分為觀察指標評價療效。結果表明，醒神通督法溫針灸治療不但能改善患者的認知功能、日常生活能力以及肢體運動功能，還可以有效緩解腎精虧虛、痰瘀阻竅、瘀血阻絡等不同證型患者的證候表現，并且療效明顯優(yōu)于單純針刺法。

2.4 其他針灸療法

2.4.1 電針王婧[25]將90例VD患者隨機分為治療組30例、針刺對照組30例和藥物對照組30例。治療組給予電針頭項部的督脈腧穴結合背俞穴針刺治療，針刺對照組給予傳統(tǒng)針刺治療，藥物對照組給予口服尼莫地平治療。結果表明，電針督脈頭項部腧穴聯合針刺背俞穴在改善中醫(yī)證候、提高認知水平和日常生活自理能力方面的療效優(yōu)于西藥及傳統(tǒng)針刺治療。

2.4.2 芒針張玉龍[26]觀察芒針透刺治療VD的療效，將60例VD患者隨機分為兩組，各30例。其中，對照組給予鹽酸多奈哌齊片口服治療，治療組在對照組治療的基礎上，選取百會透刺腦戶、大椎透刺至陽、筋縮透刺懸樞、腰陽關透刺長強，兩組治療6周后評定療效。結果顯示，治療組能顯著提高MMSE評分，有效率86.67%，高于對照組的56.67%，提示芒針透刺督脈穴位結合藥物治療VD效果更好。

2.4.3 梅花針靳小瑩[27]把66例VD患者隨機分為治療組和對照組，各33例。兩組在神經內科常規(guī)治療基礎上，對照組采用普通針刺治療，治療組在采用頭針治療的同時，取頭部督脈、膀胱經、膽經，予以梅花針針刺。結果表明，兩組患者的認知功能受損情況和日常生活能力都能得到明顯改善，但頭針聯合梅花針法比普通針刺法更有優(yōu)勢。

2.4.4 穴位埋線葛俠等[28]將60例皮質下血管性癡呆患者隨機分為治療組和對照組，各30例。兩組都以控制血壓、血糖、血脂作為基礎治療，對照組另給予鹽酸多奈哌齊口服治療，治療組采用督脈穴位埋線治療。治療12周后，治療組有效率為80.0%，對照組有效率為76.7%，兩組治療效果相當，但對照組不良反應發(fā)生率為26.7%，治療組未發(fā)生不良反應，提示督脈穴位埋線治療安全性更高。

3 針灸督脈經穴治療VD的作用機制

3.1 促進血管灶周圍神經血管的修復與再生VD患者出現記憶認知障礙多與腦組織急性或長期慢性缺血缺氧導致大量神經細胞損傷有關。因此，促進缺血灶周圍神經再生和血管新生，改善腦部微循環(huán)和腦灌注，修復受損的神經元和血管內皮細胞是VD治療的重點[29]。

腦源性神經營養(yǎng)因子(Brain derived neurotrophicfactor，BDNF)是神經營養(yǎng)因子家族的重要成員，BDNF可通過與其特異性受體酪氨酸激酶B (Tyrosine kinase B，TrkB)結合啟動細胞內信號傳導通路，促進神經細胞的存活、生長、分化[30]。田玥等[31]觀察通督醒神針刺法對VD大鼠學習記憶能力以及BDNF、TrkB表達的影響，結果顯示，通督醒神針法不僅能使VD大鼠的水迷宮逃避潛伏期比模型組、藥物組明顯縮短，并且能提高VD大鼠海馬CA1區(qū)中BDNF與TrkB的含量，提示該針法可能通過上調BDNF和TrkB的表達，促進神經細胞再生，從而提升VD大鼠的學習記憶能力。

巢蛋白(nestin)是一種在胚胎時期一過性表達的中間絲蛋白，具有維持神經前體細胞正常形態(tài)的功能，是神經前體細胞或神經干細胞(neural stem cells，NSCs)的特異性標志物之一[32]。有研究發(fā)現，腦缺血再灌注損傷后Nestin表達增高，促進了NSCs的增殖，并參與受損腦組織的修復[33]。Doublecortin(以下簡稱DCX)是一種神經元前體細胞微管相關蛋白，主要在NSCs向未成熟神經元分化過程中大量表達，并在神經元遷移過程中發(fā)揮重要作用，是神經發(fā)生的特異性標記物[34]。樊吟秋等[35]研究發(fā)現，化瘀通絡灸法能提高VD大鼠神經干細胞、內皮祖細胞移植后海馬區(qū)Nestin和DCX的表達，表明該療法能促進NSCs的增殖、遷移、分化，促進神經新生和腦功能的恢復，提高VD大鼠的延遲回憶水平。

星形膠質細胞(astrocyte，AS)是中樞神經系統(tǒng)內數量最多、分布最廣、胞體最大的一類膠質細胞[36]。AS通過參與突觸形成、調節(jié)突觸信號的傳遞和處理，為神經元提供營養(yǎng)和代謝支持以及維持神經系統(tǒng)內環(huán)境穩(wěn)態(tài)等參與學習、記憶等大腦高級活動，在VD等以認知功能損害為主要表現的諸多疾病中均有涉及AS的改變[37]。神經膠質纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP)是AS中具有特征性的標記物，在正常AS中GFAP的表達很少，當大腦缺血缺氧時，海馬CA1區(qū)GFAP表達明顯增多，而大量GFAP堆積會產生阻礙神經功能恢復的膠質瘢痕，不利于神經元軸突的再生[38]。神經絲蛋白(neurofilament protein，NF)是神經元所特有的細胞骨架，在維持神經元形態(tài)以及神經系統(tǒng)正常活動必需的軸漿運輸方面發(fā)揮重要作用[39]，NF的表達能反應神經元的功能狀態(tài)，有研究發(fā)現，腦缺血后缺血核心區(qū)受損神經元NF表達喪失[40]。楊超等[41]研究發(fā)現，對VD大鼠督脈百會、風府予以針刺和電針治療均能抑制大鼠海馬CA1區(qū)GFAP的表達，增強NF的表達，從而促進腦組織神經網絡的重建，且電針治療效果比單純針刺好，優(yōu)勢明顯。

血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子(Basic fibroblast growth factor，bFGF)均能促進血管內皮細胞的增殖、遷移，有助于新生血管的形成[42-43]。張曼等[44]采用四血管阻斷法制作VD大鼠模型，觀察化瘀通絡灸對VD大鼠血清體外干預HUVEC-12細胞VEGF、bFGF蛋白表達的影響。結果發(fā)現，化瘀通絡灸法能顯著提高VD大鼠的學習記憶能力，增強HUVEC-12的VEGF、bFGF蛋白的表達，提示化瘀通絡灸法治療VD機制可能與其促血管生成作用有關。

3.2 抑制細胞凋亡，保護神經元細胞凋亡是由相關基因調控，按照一定程序控制的細胞自我破壞和死亡[45]。細胞凋亡是造成腦缺血再灌注后遲發(fā)性持續(xù)神經細胞損傷的重要因素，學習記憶功能會因腦缺血后的遲發(fā)性神經細胞死亡和凋亡受損[46]。

研究證實，腦缺血損傷發(fā)生后，絲裂原活化蛋白激酶(mitogen activated protein kinase，MAPK)信號轉導通路參與介導神經細胞周期控制、細胞凋亡和細胞凋亡分化[47]。c-Jun氨基末端激酶(以下簡稱JNK)信號途徑是MAPK家族的重要組成部分，參與細胞增殖、分化及凋亡等過程。腦缺血再灌注損傷可以通過激活JNK通路進而激活凋亡級聯反應，促使海馬區(qū)神經元發(fā)生凋亡，造成神經元變性損傷[48]。陳采益等[49]研究發(fā)現，電針督脈后海穴能降低VD大鼠海馬CA1區(qū)c-Jun氨基末端激酶蛋白的表達，抑制腦缺血誘發(fā)的神經元凋亡，預防繼發(fā)性損傷，有益于受損神經細胞的修復。

β淀粉樣蛋白(amyloid β-protein，Aβ)在腦組織中的代謝異常和沉積是VD病程中重要的病理學改變[50]。Aβ沉積會使線粒體出現氧化損傷，造成神經細胞能量供應不足，進而加重已經出現的氧化應激反應，導致神經元變性，最終影響學習記憶功能[51]。Aβ跨血腦屏障的轉運主要通過腦微血管內皮細胞膜上晚期糖基化終產物受體(receptor for advanced glycation endproducts，RAGE)和低密度脂蛋白受體相關蛋白-1(low density lipoprotein-receptor related protein-1，LRP-1)受體系統(tǒng)完成，RAGE介導Aβ轉運入腦，LRP-1介導Aβ轉運出腦。研究表明，可以通過調節(jié) RAGE和LRP-1受體系統(tǒng)清除Aβ沉積[52]。王婧吉等[53]觀察發(fā)現，艾灸VD大鼠百會、大椎、風府后，大鼠皮層額葉和海馬CA1區(qū)線粒體的腫脹變性程度會隨著RAGE降低、LRP-1升高得到明顯的改善，認為艾灸督脈組穴可以通過調節(jié)RAGE和LRP-1的表達水平降低腦內Aβ含量，從而改善VD大鼠神經元線粒體的損傷。

3.3 提高突觸可塑性突觸是神經元之間信息傳遞和功能活動的結構基礎。突觸的形態(tài)與功能發(fā)生較持久改變的特性或現象被稱為突觸可塑性[54]，其重要的表現形式長時程增強(long-term potentiation，LTP)是學習與記憶的主要生理機制之一[55]。研究表明，VD大鼠海馬CA1區(qū)LTP減弱，突觸信息傳遞功能可塑性降低，導致大鼠發(fā)生空間認知障礙[56]。參與LTP的形成或調節(jié)涉及多種分子，其中，N-甲基-D-天冬氨酸受體(N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDAR)通過調節(jié)Ca2+內流在LTP的誘導中發(fā)揮重要作用[57]。

陳樂文等[58]研究發(fā)現，電針VD大鼠百會、神庭穴后，VD大鼠水迷宮工作記憶測試逃避潛伏期縮短，新物體識別指數升高，可能是因為電針提高前額葉組蛋白H3K9乙酰化修飾相關蛋白CBP(CREB-binding protein，CREB結合蛋白)、EIA結合蛋白P300(EIA binding protein P300，P300)水平，介導組蛋白H3K9乙酰化恢復，進而增加突觸可塑性相關蛋白N-甲基-D-天冬氨酸受體1(N-methyl-D-aspartic acid receptor 1，NMDAR1)和 N-甲基-D-天冬氨酸受體2B (N-methyl-D-aspartic acid receptor 2B，NMDAR2B)表達，提高以NMDAR介導的LTP為基礎的突觸功能可塑性，從而促進VD大鼠認知記憶功能的恢復。

3.4 調節(jié)膽堿能系統(tǒng)乙酰膽堿(acetylcholine，ACh)是中樞膽堿能系統(tǒng)中重要的神經遞質，由腦組織內乙酰膽堿酯酶(acetylcholinesterase，AchE)分解產生，主要功能是維持意識的清醒，在記憶、學習過程中發(fā)揮重要作用。乙酰膽堿受體主要包括毒蕈堿樣乙酰膽堿受體(muscarinic acetylcholine receptors，m-AChR)和煙堿樣乙酰膽堿受體(nicotinic acetylcholine receptor，n-AChR)。當VD發(fā)生時，腦組織膽堿能神經系統(tǒng)生理功能均存在嚴重障礙[59]，患者的認知功能損害涉及膽堿能遞質及其受體的變化[60]。楊曉波等[19]觀察在督脈經穴施以溫通針法對VD大鼠行為學能力及n-AChRα4、α7表達的影響。結果發(fā)現，該治療方法能顯著提高VD大鼠的學習和空間記憶能力，并且與其他對照組相比，溫通針法組n-AChRα4、α7表達的增加最明顯，提示其治療機制可能與上調海馬n-AChR表達水平有關。

3.5 減輕炎性反應腦缺血后產生的炎性反應與缺血后的繼發(fā)性腦損傷密切相關[61]。炎性細胞因子是炎性反應過程中起到一定協(xié)調作用的免疫因子，主要分為促炎因子和抗炎因子兩大類[62]。研究表明，不同年齡段的VD患者腦脊液中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β等炎性因子水平明顯高于正常人，而此類炎性因子的過度表達會啟動多種細胞因子級聯反應，通過多種途徑使神經元受損，加速細胞凋亡，是VD發(fā)生發(fā)展的重要機制[63]。張風云等[64]觀察化瘀通絡灸法對皮質下血管性癡呆(Subcortical vascular dementia，SVD)大鼠學習記憶成績及額葉皮質下白質腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β陽性細胞表達的影響。結果表明，化瘀通絡灸法能抑制炎性細胞因子腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1β的產生，減輕缺血引起的神經細胞炎性損傷，從而改善SVD大鼠的認知水平。

4 結語

以中醫(yī)理論為指導，選取督脈經穴治療VD有效率高，能較快改善患者的認知狀況、智能水平及行為生活能力。針灸督脈治療VD不僅方法多樣，而且安全可靠，簡便經濟，優(yōu)勢明顯，適用于患者的長期康復治療。此外，大量的動物實驗也已從一定的廣度和深度論證了針灸督脈經穴治療VD多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點的作用機制。

目前，針灸學界開展的針灸督脈治療VD的臨床與動物實驗研究一定程度上證明了其治療的有效性和科學性，但還存在一些不足之處，需要在以后的研究中進一步改進。目前，臨床研究存在的主要問題有：單個研究樣本量偏小；診斷標準、納入標準、排除標準尚未完全統(tǒng)一；療效判定多采用以記憶、語言、行為改善情況作為觀察指標的量表，評分結果易受主觀因素影響，客觀化的指標應用較少；療效觀察多以短期、近期為主；研究集中于已確診的中晚期患者，針灸督脈預防VD發(fā)生的研究較少；治療以改善患者智能障礙為主，對同時可能出現的精神、神經癥狀關注不夠；治療方案中關于操作過程的細節(jié)以及量化標準的描述不夠明確。動物實驗研究存在的主要問題有：復制的VD模型多是缺血性和低灌注造成的，出血性VD模型少見于報道，無法全面反映針灸督脈治療VD的療效及機制；多采取跳臺實驗和Morris水迷宮法對VD動物模型進行行為學觀察，不能精確評價模型的真實狀態(tài)；現階段的機制研究思路有局限性，例如甚少探討針灸督脈如何影響與學習記憶相關的分子通路；雖選取多個實驗指標觀察，但多是對每個指標單獨進行研究與闡述。

基于上述情況，在今后針灸督脈防治VD的臨床研究中應加大樣本量，統(tǒng)一診斷、納入和排除標準，規(guī)范各種針灸療法的標準化方案，完善療效評價體系，增加生化、影像學等指標，客觀評價腦功能恢復程度，關注患者精神、神經癥狀改善情況，追蹤回訪觀察長期療效，嘗試對腦卒中患者進行早期干預研究，求證針灸督脈治療效果的真實性、穩(wěn)定性與持續(xù)性。動物實驗機理研究方面，應積極摸索新的VD模型復制方法，探求更加客觀的評價標準，充分結合分子生物學等現代醫(yī)學理論和技術，開展多指標、多通路、多層面的機制研究。

總之，將來在開展針灸督脈防治VD的臨床及機理研究工作時，實驗設計要更科學、更深入、更完善，為提高臨床療效提供更多科學依據。