術前LSR、D-Dime 及MMP-9 聯合檢測在胃癌根治術預后中的評估價值

陳浩 白利君 于超

胃癌屬于消化系統惡性腫瘤之一，在早期發作時無明顯癥狀、體征，偶有上腹部不適、食欲減退等常見癥狀，臨床很難發現；隨著病情發展，患者出現嘔吐、消化道出血等臨床癥狀，嚴重影響患者的生活質量。胃癌具有高發病率、高復發率、高死亡率的特點，早發現、早治療可顯著提高胃癌患者生存率。目前胃癌診斷的金標準為內鏡、活組織病理學檢查，但胃鏡屬于侵入性檢查，具有創傷較大、對檢查設備和醫師操作水平要求較高等缺點，無法在臨床普及。尋找有效的胃癌預后評估的分子標志物，對胃癌的精準治療、延長患者生存時間和提高患者生存質量具有重要意義。丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉氨酶（aspartateaminotransferase，AST）是人體重要的循環轉氨酶，主要由肝臟合成，二者是肝功能檢查的常規項目，其在血清中的活性變化常用來評估肝臟損傷［1］。有研究結果表明，ALT 與AST 比值（LSR）可以更好地預測患者肝損傷狀態，同時也可能是反映腫瘤患者預后恢復狀況的相關指標［2］。研究認為惡性腫瘤患者往往伴有凝血和纖溶異常，D-二聚體（D-Dime，D-D）常有不同程度的升高［3］。腫瘤的侵襲和轉移是導致患者預后不良和死亡的主要原因，而細胞外基質（extracellular matrix，ECM）降解是腫瘤侵襲和轉移的關鍵步驟，金屬基質蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9）是ECM 降解的關鍵蛋白酶，因此其在腫瘤侵襲、轉移中發揮著重要作用［4-5］。對此，本研究對術前LSR、D-D 及MMP-9 聯合檢測在胃癌根治術預后中的評估價值進行分析，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月到2021 年6 月于河北省秦皇島軍工醫院治療的108 例胃癌患者，其中男性72例，女性36 例，年齡40～79 歲，平均年齡（48.37±6.46）歲，TNM 分期［6］：Ⅰ～Ⅱ期61 例、Ⅲ～Ⅳ期47例。納入標準：①經病理以及胃鏡等檢查，患者均符合胃癌的診斷標準［7］；②在本院醫治且臨床資料齊全，無缺損或丟失；③均進行胃癌根治術者；④患者及家屬均知情并同意本研究；排除標準：①有血液系統疾病者；②有其他惡性腫瘤者；③心、肝、腎等臟器功能異常者；④有免疫系統疾病或結締組織病變者；⑤患有精神障礙者，無法配合研究者。本研究經過醫院倫理委員會同意。

1.2 檢測方法

手術治療前后收集所有參與研究者早晨空腹靜脈血5 mL，使用離心機3 000 r/min（離心半徑10 cm）分離血清，10 min 后取出低溫保存。采用BK200 型號全自動生化分析儀檢測患者血清ALT、AST 水平，并計算LSR；采用Sysmex7000 全自動凝血分析儀檢測血漿D-D；采用酶聯免疫吸附法檢測MMP-9 水平，試劑盒購自生工生物工程股份有限公司。嚴格按照使用說明書進行操作檢測。

1.3 觀察指標

①比較手術治療前后LSR、D-D 及MMP-9 水平。②分析影響胃癌根治術患者預后的危險因素。自出院后12 個月內通過電話、復查等方式進行隨訪，隨訪截止時間至2022 年6 月；確認患者預后，調查并記錄患者預后情況。根據患者是否有臨床事件（病情進展、轉移、死亡等）分為預后良好（無死亡，病情無轉移、進展）以及預后不良（病情進展、轉移，且發生死亡）。同時分析影響胃癌根治術患者預后的危險因素。③分析LSR、D-D 及MMP-9 聯合檢測對胃癌根治術患者預后的臨床診斷價值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗；采用多元Logistic 回歸分析影響胃癌根治術患者預后的危險因素；LSR、D-D及MMP-9 聯合檢測對胃癌根治術患者預后使用ROC 曲線分析，并計算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC）；以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后LSR、D-D 及MMP-9 水平比較

治療后，患者LSR、D-D、MMP-9 水平均低于治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后LSR、D-Dime 及MMP-9 水平比較（±s）Table 1 Comparison of LSR，d-dime and MMP-9 levels before and after treatment（±s）

表1 治療前后LSR、D-Dime 及MMP-9 水平比較（±s）Table 1 Comparison of LSR，d-dime and MMP-9 levels before and after treatment（±s）

組別治療前治療后t 值P 值n 108 108 LSR 1.58±0.41 1.35±0.36 4.381＜0.001 D-D（mg/L）2.68±0.81 1.06±0.34 19.164＜0.001 MMP-9（pg/mL）31.68±2.35 18.28±1.64 48.594＜0.001

2.2 影響胃癌根治術患者預后的單因素分析

通過整理隨訪資料得知：預后不良26 例，預后良好82 例。兩組臨床分期、淋巴結轉移、LSR、D-D、MMP-9 比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響胃癌根治術患者預后的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Analysis of single factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer［n（%），（±s）］

表2 影響胃癌根治術患者預后的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Analysis of single factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer［n（%），（±s）］

變量χ2/t 值P 值年齡（歲） ≥60＜60 0.356 0.551性別1.241 0.265吸煙、喝酒史男女有無0.000 0.987臨床分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ～Ⅳ期8.010 0.005有無淋巴結轉移LSR D-D（mg/L）MMP-9（pg/mL）預后良好（n=82）45（54.88）37（45.12）57（69.51）25（30.48）44（53.65）38（46.34）45（54.88）37（45.12）36（43.90）46（56.10）1.38±0.32 1.16±0.36 20.39±1.75預后不良（n=26）16（61.54）10（38.46）15（57.69）11（42.32）14（53.85）12（46.15）6（23.08）20（76.92）19（73.08）7（26.92）2.21±0.43 7.47±0.79 67.28±2.41 6.723 10.564 56.499 108.161 0.010 0.001＜0.001＜0.001

2.3 影響胃癌根治術患者預后的多因素分析

經非條件多因素logistic 回歸模型分析得，臨床分期、淋巴結轉移、LSR、D-D、MMP-9 為影響胃癌根治術患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響胃癌根治術患者預后的多因素分析Table 3 Analysis of multiple factors affecting the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer

2.4 LSR、D-D 及MMP-9 聯合檢測對胃癌根治術患者預后的臨床診斷價值

LSR、D-D、MMP-9 單獨檢測以及三者聯合檢測AUC 分別為0.779、0.786、0.765、0.877，其中以三者聯合檢測AUC 值最大（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 LSR、D-D 及MMP-9 聯合檢測對胃癌根治術患者預后的臨床診斷價值Table 4 The clinical diagnostic value of combined detection of LSR，D-D and MMP-9 on the prognosis of patients with radical gastrectomy for gastric cancer

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

3 討論

血清/血漿中的腫瘤標志物已逐漸成為無創診斷和癌癥預后監測的重要方式，血液樣本較容易獲得，具有微創、連續體外檢測和高重現性的優點，因此成為目前的研究焦點。ALT 與AST 作為肝臟內重要的兩種酶，在臨床診斷肝功能方面具有重要意義。近些年來學者逐漸關注LSR 在肝臟疾病以及相關腫瘤診斷、治療、預后評估中的作用［8］。陳港心等［9］認為LSR 與行胃癌根治術治療的患者預后有關，其有助于患者預后判斷，對早期治療有指導作用。同時有研究顯示LSR、D-D、MMP-9 為影響胃癌根治術患者預后的因素［10-11］。本研究顯示治療后LSR、D-D、MMP-9 水平低于治療前，與以往研究一致［12］，說明LSR、D-D、MMP-9 水平發生改變會對機體恢復造成一定影響，三者對評估胃癌患者預后具有重要意義。LSR 水平發生變化，原因可能在于其是參與腫瘤發生過程中的促炎介質，在反應期間會產生炎性因子，將更多炎性細胞招募至損傷部位，從而產生炎癥微環境。目前LSR 逐漸應用育肝臟疾病診斷、治療、預后評估中。D-二聚體是纖維蛋白原經凝血酶水解、FXⅢa 活化形成的交聯纖維蛋白，其水平升高特異性反映繼發性纖溶酶活性的增強和凝血酶生成增多，標志著機體凝血和纖溶系統的雙重激活，故D-D 含量變化與腫瘤患者病情進展，特別是腫瘤患者的預后有關［13-14］。MMP-9 具有非蛋白酶依賴活性，可降解ECM 和基底膜，調控關鍵的細胞信號轉導通路，抑制腫瘤的發生發展［15］。同時，MMP-9 在胃癌中可能更多地發揮了免疫調控和抗血管生成的作用，進而影響胃癌患者的預后，可作為腫瘤不良預后的預測標志物［16-17］。MMP-9 是腫瘤細胞侵襲、轉移過程中的關鍵酶，其激活可形成膠原酶，有國外學者根據此對胃癌標本中MMP-9 水平進行檢測，發現MMP-9 在胃癌組織中的水平高于癌旁組織水平，且發現MMP-9 水平與胃癌臨床分期具有一定關系［18］。本次研究通過整理隨訪資料得知：預后不良26 例，預后良好82 例。兩組臨床分期、淋巴結轉移、LSR、D-D、MMP-9 比較差異有統計學意義，間接證實胃癌預后與患者臨床分期、淋巴淋巴結轉移、LSR、D-D、MMP-9 具有密切聯系，其中預后不良患者中D-D 水平上升，提示胃癌患者繼發纖溶活性增強，處于高凝狀態；而高MMP-9 與胃癌預后相關的原因可能在于MMP-9 胃癌細胞可通過p38MAPK 信號通路增強細胞的侵襲和轉移能力。覃麗粒等［19］認為MMP-9/TIMP-1 聯合表達可作為胃癌根治術后患者預后評估的獨立預測因子。本研究顯示LSR、D-D、MMP-9 三者聯合檢測AUC 值最大，可能與單一檢測易受到外界因素影響有關，同時也說明了聯合檢測能夠有效提高診斷的準確度，可考慮將LSR、D-D、MMP-9聯合檢測應用于臨床。

綜上所述，LSR、D-D、MMP-9 聯合檢測可有效診斷胃癌根治術預后，為臨床提供參考。