血清AMH、β-HCG 聯合FORT 在高齡不孕女性體外受精-胚胎移植妊娠結局中的預測

張淑貞 王磊 張敬

隨著年齡增長，女性生育能力顯著下降，在45歲以后女性基本沒有生育能力，高齡所致的不孕人數也逐漸增加［1］。體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET）是高齡不孕女性可再次生育的有效手段，但在臨床應用中發現，在IVF-ET 后孕婦有較高的流產率、異位妊娠及多胎妊娠率。尋找簡單有效的生化指標預測患者妊娠結局，早期發現不良妊娠為當務之急［2］。抗苗勒管激素（Anti Mullerian hormone，AMH）是近年臨床中預測卵巢功能及其反應性的新型參考指標，在妊娠結局預測中也有一定參考價值［3］。人絨毛膜促性腺激素（Human chorionic gonadotropin，β-HCG）是早期妊娠中常用的診斷指標，在妊娠后2 d 機體血液中β-HCG 明顯升高，且具有較高特異性［4］。卵泡輸出率（Follicle output rate，FORT）是在2011 年被首次提出的概念，是在HCG 日雙側卵巢16～22 mm 排卵前卵泡數與促排卵前竇卵泡數的百分比，可有效評估卵巢對促性腺激素的敏感性［5］。上述指標均為與女性妊娠相關的有效指標。本文將通過分析血清AMH、β-HCG、FORT 在IVF-ET 中的表達情況，了解三者聯合診斷在IVF-ET中的預測價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年3 月至2022 年3 月在衡水市人民醫院行IVF-ET 治療不孕女性114 例，年齡平均（39.56±2.17）歲，不孕病程（4.52±0.88）年，根據其獲卵數分亞組：低反應組（獲卵數≤3 個）38 例、正常反應組（獲卵數4～15 個）49 例，高反應組（獲卵數≥16 個）27 例。納入標準：①臨床治療及隨訪等資料均完整；②符合《高齡女性不孕診治指南》［6］中相關診斷標準；③應用拮抗劑（GnRH-A）方案行進行控制性超排卵技術治療者；④經陰道B 超檢查顯示雙側卵巢完整，外觀正常，無卵巢囊腫、子宮內膜異位等疾病者。排除標準：①合并存在心、肝、腎等嚴重原發性疾病；②近6 個月有腹盆腔手術、放療、化療等影響卵巢功能疾病史者；③存在內分泌、代謝、凝血系統等疾病；④不明原因不孕癥或免疫問題引起的不孕癥。本研究經院醫學倫理委員會批準通過，受試者已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 妊娠結局評估［7］

在患者經GnRH-A 方案治療，從取卵日到移植后的14 d 使用達芙通、黃體酮膠囊支持。在14 d過后檢測患者尿液hCG，對患者是否妊娠做出初步判斷，妊娠結局評估：正常妊娠：在移植后28 d患者進行超聲檢查，超聲顯示可見宮內可見孕囊、胚胎、胎心，宮外無異常回聲；非正常妊娠：宮外混合回聲，宮內無明顯孕囊回聲則為異位妊娠；宮內見孕囊且宮外混合回聲為宮內外同時妊娠；妊娠在12 周前終止為早期流產。正常妊娠78 例，非正常妊娠36 例收集正常妊娠與非正常妊娠患者臨床資料包括：年齡、不孕病程、不孕類型（原發性/繼發性）、受精率、優質胚胎數、移植胚胎數、獲卵總個數、人基因重組促卵泡激素（recombinanthuman follicle stimulating hormone，Gn）用 量、黃 體 生成素/基礎卵泡刺激素（luteinizing hormone/basic follicle stimulating hormone，LH/FSH）等。

1.2.2 AMH、β-HCG、FORT 檢測

在自然月經周期第1～3 d 內在患者空腹狀態下抽取靜脈血液5 mL，離心（離心機半徑10 cm，轉速3 000 r/min，時間10 min）后獲取上清液待檢。AMH 采用化學發光法進行檢測，試劑及儀器均為Beckman Coulter 公司提供；β-HCG 使用微粒子酶免分析法進行檢測，試劑及儀器均為美國雅培公司所提供。FORT：記錄HCG 日≥16 mm 卵泡個數，計算FORT 值=（HCG 日雙側卵巢16～22 mm 排卵前卵泡數與促排卵前竇卵泡數的百分比）。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 卵巢反應不同者AMH、β-HCG、FORT 值比較

卵巢反應不同者中AMH、β-HCG、FORT 值均為高反應組＞正常反應組＞低反應組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 卵巢反應不同者AMH、β-HCG、FORT 值比較（±s）Table 1 Comparison of AMH，β-HCG and FORT values in patients with different ovarian responses（±s）

表1 卵巢反應不同者AMH、β-HCG、FORT 值比較（±s）Table 1 Comparison of AMH，β-HCG and FORT values in patients with different ovarian responses（±s）

注：與低反應組比較，aP＜0.05；與正常反應組比較，bP＜0.05。

組別低反應正常反應高反應F 值P 值n 38 49 27 AMH（ng/mL）1.16±0.78 4.39±0.44a 5.56±0.97ab 355.62＜0.001 β-HCG（IU/L）1 965.66±179.64 2 188.59±182.57a 2 564.85±188.68ab 84.84＜0.001 FORT 0.91±0.13 1.15±0.19a 1.67±0.11ab 192.65＜0.001

2.2 不同妊娠結局患者一般資料比較

非正常妊娠組移植胚胎數、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 均低于正常妊娠組，年齡、Gn 用量均高于正常妊娠組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組在不孕病程、不孕類型、受精率、優質胚胎數、獲卵總個數中比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同妊娠結局患者一般資料比較（±s）Table 2 Comparison of general data of patients with different pregnancy outcomes（±s）

表2 不同妊娠結局患者一般資料比較（±s）Table 2 Comparison of general data of patients with different pregnancy outcomes（±s）

一般資料年齡（歲）不孕病程（年）不孕類型（原發性/繼發性）受精率（%）優質胚胎數（個）移植胚胎數（個）獲卵總個數（個）Gn 用量（U）LH/FSH AMH（ng/mL）β-HCG（IU/L）FORT正常妊娠組（n=78）40.59±2.84 6.11±1.24 49/29 81.57±13.94 55.36±12.49 1.89±0.53 10.69±2.84 1 988.54±345.69 1.87±0.64 4.18±0.37 2 563.29±187.44 1.55±0.28非正常妊娠組（n=36）38.15±2.55 5.78±1.58 21/15 80.85±13.45 54.88±12.60 1.34±0.15 9.85±2.77 2 214.58±345.87 1.33±0.16 2.32±0.55 1 423.62±180.64 0.42±0.11 t/χ2值4.399 1.122 0.209 0.259 0.190 6.101 1.479 3.244 4.980 21.253 30.517 3.512 P 值＜0.001 0.263 0.647 0.796 0.849＜0.001 0.141 0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.001

2.3 影響患者妊娠結局相關因素分析

經將表2 中統計有意義的因素代入條件Logistic 回歸模型分析中發現，年齡、LH/FSH、Gn 用量、移植胚胎數、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 為影響妊娠結局的相關因素（P＜0.05）。見表3。

表3 影響兒童近視相關環境因素分析Table 3 Analysis of environmental factors affecting children's myopia

2.4 AMH、β-HCG 聯合FORT 對患者妊娠結局預測價值

ROC 結果示，AMH、β-HCG、FORT 聯合檢測對妊娠結局預測ACU 為0.798（95% CI：0.648～0.898）明顯高于三者單獨診斷（P＜0.05）。見表4、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

表4 AMH、β-HCG 聯合FORT 對患者妊娠結局預測價值Table 4 The predictive value of AMH，β-HCG combined with FORT on pregnancy outcome in patients

3 討論

在臨床中發現AMH 可反映基礎的卵泡生長情況也可評估剩余卵泡水平，不會受月經周期影響，檢測數值相對穩定［8］。有研究顯示女性血液中AMH 水平與其不孕之間存在密切聯系，內分泌性不孕發生的機率與患者血清AMH 水平存在相關性，而免疫性及其他不孕癥與AMH 之前間無明顯相關性［9］。β-HCG 為臨床常用評估妊娠反應的有效指標，以往研究指出，正常妊娠后孕婦血清β-HCG 倍增在10～20 d 則可顯現出，異位妊娠者其β-HCG 倍增時間比正常妊娠推遲2 d 左右［10］。在臨床中也發現，血清中β-HCG 不止對妊娠早期診斷價值高，其水平變化也可為降低及預防妊娠不良結局的發生提供幫助［11］。FORT 的評估可不完全依賴于竇卵泡數目，可作為竇卵泡對藥物的反應性預測指標，FORT也不會受到FSH、年齡、AFC 等方面影響，具有獨立性，在臨床使用中穩定性高［12］。以往研究顯示，FORT 可作為衡量月經周期較為規律患者卵巢中卵泡潛能的量化指標，隨著FORT 值增加，患者獲卵數、優胚胎數均增加，胚胎種植率、臨床妊娠率明顯提高，對助孕結局評估有一定參考價值［13］。

本研究結果顯示，114 例接受IVF-ET 治療患者正常妊娠率為68.42%，與以往研究結果接近［14］。在臨床中發現，IVF-ET 治療過程中卵巢反應性與妊娠結局之間存在聯系，過高或過低反應均可導致不良妊娠結局發生［15］。本研究分析不同卵巢反應患者AMH、β-HCG、FORT 值，結果顯示，高反應組中AMH、β-HCG、FORT 值明顯高于正常反應組、低反應組，提示隨著卵巢反應性增加，三者值也明顯增加，三者可能與患者卵巢反應性之間存在聯系，可為卵巢反應性預測提供參考。而對比不同妊娠結局患者一般資料可知，非正常妊娠組移植胚胎數、LH/FSH、AMH、β-HCG、FORT 均低于正常妊娠組，年齡、Gn 用量均高于正常妊娠組，說明非正常妊娠患者中AMH、β-HCG、FORT 異常明顯，三者值降低者非正常妊娠的機率高。

進一步經Logistic 回歸分析可知，AMH、β-HCG、FORT 與年齡、移植胚胎數、LH/FSH 值為影響高齡不孕女性IVF-ET 治療后異常妊娠結局的相關危險因素，與以往研究結果相符［16］。在本研究中也發現，相比AMH、β-HCG、FORT 單獨檢測，AMH、β-HCG、FORT 三者聯合對患者不良妊娠結局預測價值更高，ROC 中診斷曲線下面積也更高，提示三者聯合可更好預測不良妊娠結局。

綜上所述，AMH、β-HCG、FORT 可作為高齡不孕女性IVF-ET 妊娠結局預測的重要參考指標，三者聯合預測效能更佳，可為預防及降低不良妊娠結局提供參考。