NLR 和PLR 對ercp 術后并發急性重癥胰腺炎關系

張倩倩 王桂周 陸啟峰 王雙平 周亞柏

經內鏡逆行胰膽管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography，ercp）屬于微創手術，是指在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入造影劑，以逆行顯示胰膽管的造影技術。ercp 術后的并發癥主要有胰腺炎、出血、感染以及消化道穿孔等，其中胰腺炎的發生率較高［1］，并且大多為輕中度急性胰腺炎，少數發展為重癥胰腺炎，最終導致器官衰竭，可能危及患者的生命安全。急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）主要的發病原因是胰酶異常激活后對胰腺自身以及周圍器官產生消化作用，其主要特征為胰腺局部炎癥反應［2］。中性粒細胞與淋巴細胞計數比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）作為一種標志物能夠反映炎癥和免疫狀態的結合，是反映中高性粒細胞數和低淋巴細胞數共同作用的指標［3］。據有關研究［4］表示，NLR和血小板計數與淋巴細胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）均在高血脂癥性急性胰腺炎（Hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的診斷以及評估上具有預測價值。本研究旨在探討中性粒細胞與淋巴細胞比值和血小板計數與淋巴細胞比值對ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的關系以及NLR 和PLR 對ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的預測價值，為臨床通過NLR 和PLR 預測ercp 術后并發急性重癥胰腺炎提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取阜陽市人民醫院消化內科2019 年10 月至2021 年1 月完成ercp 手術的103 例患者作為研究對象進行分析，根據疾病嚴重程度將患者分為輕中度（MAP/MSAP）組（n=85）和重癥（SAP）組（n=18）。輕癥急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）/中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）組85 例患者，男性36 例，女性49 例，平均年齡（65.96±19.39）歲；重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）組18 例患者，男性9 例，女性9 例，平均年齡（56.67±17.74）歲。兩組的性別和年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①在本院進行ercp 手術；②符合急性胰腺炎診斷標準［5］，診斷標準為：上腹部具有持續性疼痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度升高，其濃度高于正常值上限值的三倍；經腹部影像學檢查，其結果顯示其符合AP 的改變。以上三項中符合兩項者即可確診為患有AP。②無合并其他臟器功能障礙；③患者的臨床資料完整；④術前血清淀粉酶水平正常；⑤患者及其家屬均知情并同意參與本次研究。排除標準：①入院時已確診有AP；②嚴重膽系感染者；③無法耐受內鏡檢查以及手術；④外院轉入患者。本實驗經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 急性胰腺炎分級標準

采用修訂版Atlanta 分級（revised Atlanta classification，RAC）［5］對AP 患者進行嚴重程度的分級，其分級標準為：①輕癥急性胰腺炎炎（mild acute pancreatitis，MAP）患者主要表現為沒有器官功能障礙以及局部或全身并發癥，其病死率極低，一般能在1～2 周內恢復，占AP 的80%～85%；②中重癥急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）患者主要伴隨有短期（≤48 h）的器官功能障礙和（或）局部并發癥，除特殊情況外（壞死組織合并感染），病死率較低；③重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）患者具有持續（＞48 h）的器官功能障礙且病死率較高，主要占AP的5%～10%。診斷器官是否具有功能障礙的標準為改良Marshall 評分系統［5］，存在器官功能障礙即指任何器官評分≥2 分。

1.2.2 NLR、PLR 水平檢測

在患者入院24 h 內采集晨起空腹靜脈血5 mL，并以3 000 r/min 條件進行離心15 min，離心半徑為10 cm，分離血清以備用［6］。采用BC-6900 全自動血液分析儀（型號：BC-6900，廠家：mindray 公司）進行全血細胞計數，NLR 值=外周血中性粒細胞數/淋巴細胞計數，PLR 值=血小板計數/淋巴細胞計數。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示，用t檢驗計算統計量，計數資料用n（%）表示，用χ2檢驗計算統計量。采用Spearman相關分析各組患者疾病嚴重程度與NLR 和PLR之間的相關性。采用多因素Logistic 回歸分析ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的獨立危險因素并且繪制ROC 曲線并計算ROC 曲線下面積（Area Under Curve，AUC）和截斷值以及其對應的靈敏度和特異度。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MAP/MSAP 組和SAP 組的NLR 和PLR 比較

比較MAP/MSAP 組和SAP組的NLR和PLR可知，MAP/MSAP 組和SAP 組的NLR 比較，差異有統計學意義（P＜0.05），MAP/MSAP 組和SAP 組的PLR進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 MAP/MSAP組和重癥組之間NLR和PLR的比較（±s）Table 1 Comparison of NLR and PLR between mild to moderate group and severe group（±s）

表1 MAP/MSAP組和重癥組之間NLR和PLR的比較（±s）Table 1 Comparison of NLR and PLR between mild to moderate group and severe group（±s）

n MAP/MSAP 組重癥組t 值P 值85 18 NLR 6.61±1.55 10.97±3.45 8.400＜0.001 PLR 180.03±42.65 312.94±87.11 9.698＜0.001

2.2 NLR 和PLR 對ercp 術后并發急性重癥胰腺炎關系

經Spearman 相關分析，患者的NLR 與患者ercp 術后并發急性重癥胰腺炎呈正相關（r=0.233，P＜0.01），患者的PLR 與患者ercp 術后并發急性重癥胰腺炎呈正相關（r=0.256，P＜0.05）。

2.3 分析ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的獨立危險因素

以完成ercp 手術的患者是否發生重癥急性胰腺炎為因變量（未發生重癥急性胰腺炎=0；發生重癥急性胰腺炎=1），以NLR 和PLR 作為自變量。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，NLR 和PLR 是完成ercp 手術的患者發生重癥急性胰腺炎的獨立危險因素。見表2。

表2 完成ercp 手術的患者發生重癥急性胰腺炎的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of severe acute pancreatitis in patients who completed ercp surgery

2.4 NLR 和PLR 對ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的診斷價值分析

繪制NLR 和PLR 診斷ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的ROC 曲線，ROC 曲線分析顯示，NLR、PLR以及NLR 聯合PLR 對應AUC 分別為0.751、0.665、0.808，其對應的約登指數分別為0.286、0.359、0.603。NLR 和PLE 聯合診斷的價值高于NLR、PLR單獨對ercp術后并發AP的診斷價值。見表3、圖1。

表3 NLR、PLR 以及兩者聯合對ercp 術后并發急性重癥胰腺炎的診斷價值Table 3 Diagnostic value of NLR，PLR and their combination in acute severe pancreatitis after ercp

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

3 討論

有研究表明［7］，ercp 術后并發AP 的發生率為2%～40%。盡管大部分的患者主要為MAP 或MSAP 患者，仍存在少數患者患有SAP，病情發展極為迅速。主要是在AP 發展過程中，胰腺局部腺泡細胞受損，從而誘導出現無菌炎癥信號，繼而導致大量的中性粒細胞出現在該部位，并與血管內皮細胞黏附，從而阻礙胰腺微循環，使得AP 發展成SAP［8-9］。若未及時診斷并加以治療，可能造成器官衰竭乃至危及生命［10］。有學者認為AP 的最佳治療時間是發病后的48 h 內［11］，及時評估出病情并予以干預措施有利于患者的預后。因此，找出能夠在早期預測ercp 術后并發SAP 的指標是十分必要的。根據有關研究［12］顯示，NLR 和PLR 可以對SAP 患者的病情嚴重程度進行預測，且敏感度和特異度較高。

本研究表明：MAP/MSAP 組的NLR 和PLR 水平均低于SAP 組；經Spearman 相關分析，患者的NLR 和PLR 與患者ercp 術后并發SAP 呈正相關；因此可以分析得出NLR 和PLR 的水平在MAP/MSAP 和SAP 患者之間是具有差異的，通過這種差異可以提示患者ercp 術后發生的AP 是MAP/MSAP 或者SAP，從而提高預測ercp 術后并發SAP的準確度。多因素Logistic 回歸分析結果顯示，NLR 和PLR 是完成ercp 手術的患者發生重癥急性胰腺炎的獨立危險因素。NLR 作為中性粒細胞與淋巴細胞計數的比值比單一淋巴細胞或中性粒細胞在AP 患者病情評估方面更具有意義［13］，NLR 能夠反映中性粒細胞與淋巴細胞的平衡狀態，能夠作為一種新型的炎性標志物廣泛應用于臨床；PLR是血小板與淋巴細胞的比值，能夠作為反映炎癥程度的指標。來源于骨髓的中性粒細胞能夠在全身的炎癥反應中起作用，其胞漿內含有多種酶類，主要與細胞吞噬和消化功能有關；由淋巴器官產生的淋巴細胞主要存在于淋巴液中，是機體免疫應答功能的重要細胞成分，主要執行著淋巴系統幾乎全部的免疫功能；血小板作為從骨髓成熟的巨核細胞胞漿裂解脫落的小塊胞質，其計數在炎癥反應中也發揮著重要作用，血小板參與AP 的發病有可能是通過調節中性粒細胞外誘捕網［14］。造成患者ercp術后并發AP 的因素主要是在胰管進行器械操作所造成的機械損傷、注射造影劑產生的靜水壓造成的損傷、將腸道的酶引入胰管以及細菌易位和炎癥級聯放大效應等，這些作用機制或獨立或聯合，使得患者在ercp 術后出現AP 的臨床表現，釋放大量炎癥因子，中性粒細胞數上升，淋巴細胞積極參與免疫調節，凋亡增加，炎癥介質或細胞因子激活血小板，出現血小板聚集、黏附導致其數量減少，從而促進機體骨髓生成、釋放血小板［15］，因此，患者ercp 術后出現SAP 時NLE 和PLE 兩個比值均增加。

進一步ROC 曲線分析顯示，NLR、PLR 以及NLR 聯 合PLR 對 應AUC 分 別 為0.751、0.665、0.808，PLR 與NLR 聯合診斷ercp 術后并發SAP 的診斷效果最佳，有較好的靈敏度和特異度，與游蘊騰等［12］的研究結果一致。綜上所述，NLR 與PLR 的水平均與ercp 術后并發SAP 均呈正相關，NLR 升高以及PLR 升高作為ercp 術后并發SAP 的獨立危險因素均具有對ercp術后并發SAP 的預測價值，且NLR 和PLR 聯合的預測價值高于單獨NLR 或PLR 的預測價值，具有更高的臨床價值。