氯吡格雷與替格瑞洛早期靜脈溶栓治療對(duì)STEMI 患者療效觀察

龐停 強(qiáng)澤蕊 汪虎

ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是一種以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的炎性不穩(wěn)定斑塊破裂或內(nèi)皮損傷、繼發(fā)閉塞性血栓為發(fā)病機(jī)制，以心肌嚴(yán)重缺血甚至缺血性壞死為疾病結(jié)局的心血管急癥，具有發(fā)病率高、致死率高、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)［1-2］。目前，臨床對(duì)于STEMI 的治療，主要通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI）以恢復(fù)心肌血液灌注，減小心肌缺血范圍、改善心功能及疾病癥狀，糾正疾病。但手術(shù)過程中，由于多因素影響，會(huì)導(dǎo)致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，繼發(fā)血栓，影響手術(shù)的順利開展，提高缺血性疾病風(fēng)險(xiǎn)，因此有效的抗血小板干預(yù)對(duì)手術(shù)成功具有巨大意義［3］。氯吡格雷為口服型抗血小板藥物，在PCI 抗凝中較為常見，且多與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，可在一定程度上改善血液凝血狀態(tài)，同時(shí)可對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，提升預(yù)后［4］。替格瑞洛為新型抗血小板藥物，具有穩(wěn)定的使用效果，且起效更快，停藥后，血小板功能及作用可迅速恢復(fù)，可有效預(yù)防不良心血管事件［5］。本研究擬討論氯吡格雷與替格瑞洛早期靜脈溶栓治療對(duì)STEMI 患者療效觀察和血清心肌標(biāo)志物、D-D 二聚體指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年2 月于潁上縣人民醫(yī)院接受治療的78 例STEMI 患者為本次研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組及對(duì)照組（n=39）。觀察組男、女患者分別為22 例、17 例；年齡平均（63.56±3.56）歲；發(fā)病至糾正平均（7.85±1.15）h；對(duì)照組男、女患者分別為18 例、21 例；年齡平均（64.15±3.09）歲；發(fā)病至糾正平均（7.76±1.09）h。兩組間基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究均經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至就診≤12 h；③影像學(xué)提示存在2 個(gè)或2 個(gè)以上ST段抬高≥1 mm；④首次發(fā)病；⑤家屬知情，且簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物用藥禁忌；②合并肝腎功能障礙；③合并Ⅲ～Ⅳ級(jí)NYHA 分級(jí)的心力衰竭者；④伴隨凝血功能障礙；⑤伴隨出血性腦卒中。

1.2 方法

常規(guī)治療：兩組患者入院后，以0.1 g/次，1 次/d的劑量及頻率開展阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)/生產(chǎn)許可證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格：100 mg×30 s）口服治療。

對(duì)照組：常規(guī)方案聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片治療：以300 mg 負(fù)荷的初始劑量于術(shù)前3 d，對(duì)患者開展硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20180029，規(guī)格75 mg×7 s）口服治療，于第2 d 后，均以75 mg/次，1 次/d 的劑量及頻率開展持續(xù)性治療，期間予以阿司匹林腸溶片輔助治療，共治療60 d，60 d 后，返院復(fù)查。

觀察組：常規(guī)方案聯(lián)合替格瑞洛早期靜脈溶栓治療：以180 mg 負(fù)荷的初始劑量于術(shù)前3 d，對(duì)患者開展替格瑞洛片（生產(chǎn)廠家：阿斯利康，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077，規(guī)格：90 mg×14 s/盒）口服治療，于第2 d 后，均以90 mg/次，2 次/d 的劑量及頻率開展持續(xù)性治療，期間予以阿司匹林腸溶片輔助治療，共治療60 d，60 d 后，返院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①凝血功能：患者治療后，返院復(fù)查，于治療前及治療后30 d、60 d，對(duì)兩組患者開展10 mL 空腹肘靜脈血采集，并將其一式兩份，分別加入抗凝劑開展常規(guī)離心處理（離心時(shí)間：15 min，離心速率：3 000 r/min，離心半徑10 cm），離心結(jié)束后，利用無(wú)菌試管，采集上層血清送檢，取其中一份血樣本，開展凝血功能檢驗(yàn)，對(duì)D-二聚體（D dimer，D-D）予以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢驗(yàn)（試劑盒廠家：上海羽哚生物科技有限公司），對(duì)凝血酶、凝血酶原及活化部分凝血酶時(shí)間（thrombintime，TT）、（Prothrombin time，PT）及（activated partial thromboplastin time，APTT）、血漿纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）予以止凝血篩檢方式檢驗(yàn)，檢驗(yàn)過程，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行；②臨床癥狀改善情況：對(duì)兩組患者PCI 后校正TIMI 血流幀數(shù)計(jì)數(shù)（corrected TIMI frame counted，cTFC）予以記錄；無(wú)復(fù)流現(xiàn)象根據(jù)TIMI 分級(jí)≤1 級(jí)予以定義［7］；兩組患者PCI 前、后2 hST 段抬高值通過12 導(dǎo)聯(lián)心電圖予以檢，并計(jì)算2 hST 段完全回落率；③心功能治療效果：于治療前及治療后30 d、60 d，針對(duì)左心室舒張末期內(nèi)徑（Left ventricular end-diastolic area，LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）予以飛利浦心臟彩超檢查（產(chǎn)地：美國(guó)，型號(hào)：iE33），檢查過程嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能分析

治療前，D-D、PT、FIB、TT、APTT 水平，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后30 d、60 d，兩組各指標(biāo)水平均較治療前提高，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 凝血功能分析（±s）Table 1 Analysis of coagulation function（±s）

表1 凝血功能分析（±s）Table 1 Analysis of coagulation function（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05。

項(xiàng)目D-D（g/L）治療前治療后30 d治療后60 d PT（s）治療前治療后30 d治療后60 d FIB（g/L）治療前治療后30 d治療后60 d TT（s）治療前治療后30 d治療后60 d APTT（s）治療前治療后30 d治療后60 d觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）t 值P 值130.25±15.35 136.69±15.36a 141.55±15.39a 132.32±15.55 144.69±15.11a 150.56±16.25a 0.592 2.319 2.514 0.556 0.023 0.014 11.14±1.36 12.25±2.01a 14.53±2.10a 11.26±1.41 13.29±2.10a 15.82±2.24a 3.56±0.51 4.12±0.62a 4.62±0.72a 3.60±0.52 4.43±0.69a 5.01±0.81a 6.25±1.02 12.11±2.01a 16.32±2.32a 6.31±1.05 11.21±1.52a 15.15±2.15a 26.58±4.10 29.56±3.52a 33.25±5.10a 27.01±4.32 31.15±3.25a 35.89±5.01a 0.383 2.234 2.624 0.343 2.087 2.247 0.256 2.230 2.310 0.451 2.073 2.306 0.703 0.028 0.011 0.733 0.040 0.028 0.799 0.029 0.024 0.653 0.042 0.024

2.2 臨床癥狀改善情況分析

觀察組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象低于對(duì)照組，PCI 后2 hST段完全回落率高于對(duì)照組，觀察組PCI 后cTFC 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 臨床癥狀改善情況分析［n（%）］Table 2 Analysis of the improvement of clinical symptoms［n（%）］

2.3 心功能治療效果分析

治療前，LVEDD 及LVEF 水平，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后30 d、60 d，LVEDD 水平，兩組均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF水平，兩組較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 心功能治療效果分析（±s）Table 3 Analysis of the effect of cardiac function treatment（±s）

表3 心功能治療效果分析（±s）Table 3 Analysis of the effect of cardiac function treatment（±s）

注：與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n LVEDD（mm）LVEF（%）39 39治療前72.36±10.25 71.58±10.93 0.325 0.746治療后30 d 61.65±8.65 66.21±8.57 2.339 0.022治療后60 d 55.85±8.52a 60.45±8.11a 2.442 0.017治療前50.36±3.65 49.98±3.78 0.452 0.653治療后30 d 56.54±5.15 53.69±5.11 2.453 0.016治療后60 d 62.69±4.58a 59.89±5.25a 2.510 0.014

3 討論

現(xiàn)階段，PCI 是治療STEMI 的首選方式，其可在短時(shí)間內(nèi)，改善血流速度，促進(jìn)血運(yùn)重建，調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞供氧供血水平，從而減少病灶，提升患者預(yù)后［8］。但據(jù)相關(guān)研究表明，在PCI 手術(shù)過程中，由于支架植入的影響會(huì)在一定程度上損傷血管內(nèi)膜，從而造成斑塊脫落，形成血栓，因此，改善血小板聚集是確保良好預(yù)后的關(guān)鍵［9］。

本研究結(jié)果顯示，治療后30 d、60 d，兩組D-D、PT、FIB、TT、APTT 水平均較治療前提高，觀察組低于對(duì)照組。分析原因在于，氯吡格雷在STEMI 的治療過程中，由于氯吡格雷在作用過程中，在生物轉(zhuǎn)化影響下，會(huì)產(chǎn)生一種活性代謝物質(zhì)，在與作用靶點(diǎn)P2Y12 結(jié)合時(shí)，呈現(xiàn)出不可逆性狀，損傷血小板活性，導(dǎo)致血小板在作用過程中，其應(yīng)用壽命及作用能力大幅度減小，而替格瑞洛與P2Y12 結(jié)合時(shí)，具有可逆性，進(jìn)而不會(huì)對(duì)受體構(gòu)象產(chǎn)生影響，在停止用藥后，血小板功能及作用，會(huì)迅速恢復(fù)，盡管在手術(shù)過程中，凝血功能仍受一定影響，但對(duì)比氯吡格雷而言，對(duì)凝血功能指標(biāo)影響較小［10-11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象低于對(duì)照組，PCI 后2hST 段完全回落率高于對(duì)照組，觀察組PCI 后cTFC 低于對(duì)照組。結(jié)果與胡佳勇等［12］研究存在一致性。分析原因在于，有研究表明，PCI 后，仍存在患者心肌血流灌注不足、病變血管無(wú)法開通現(xiàn)象，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，同時(shí)對(duì)2hST 段完全回落及PCI 后cTFC 造成影響，影響患者預(yù)后，替格瑞洛溶栓干預(yù)可完成與血小板P2Y12ADP 受體的可逆性結(jié)合，未對(duì)血小板產(chǎn)生不可逆影響，進(jìn)而降低出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其可改善血流灌注、2hST 段完全回落率、PCI 后Ctfc 指標(biāo)［13］。本研究結(jié)果顯示，治療后30 d、60 d，LVEDD 水平，兩組均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，LVEF 水平，觀察組及對(duì)照組較治療前提高，且觀察組高于對(duì)照組。分析原因在于，替格瑞洛在STEMI 治療過程中，通過可逆性與P2Y12ADP受體結(jié)合，可對(duì)信號(hào)傳遞及血小板活化產(chǎn)生阻滯效果，進(jìn)而預(yù)防血栓風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其活性形態(tài)使其無(wú)需經(jīng)過肝臟代謝，從而減少血栓負(fù)荷，改善血流速度，提升血流量，降低心肌損傷，改善心功能［14-15］。

綜上所述，替格瑞洛早期靜脈溶栓治療STEMI患者，可有效調(diào)節(jié)凝血功能，改善臨床癥狀進(jìn)而提升心功能，較氯吡格雷的療效更佳。