俯臥位通氣法治療急性呼吸窘迫綜合征的研究進展

陳 彬

（重慶市榮昌區中醫院重癥醫學科，重慶 402460）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種導致呼吸衰竭的綜合征[1-2]。作為臨床較為常見的重癥之一，ARDS 具有原發病多樣、發病機制復雜且致病環節多的特點，患者死亡率達到40% ～50%[3]。機械通氣是治療ARDS 的關鍵醫療措施，如何促進機械通氣策略的實施是臨床關注的重點問題。近年來隨著臨床對疾病病理生理認識的進一步深入，機械通氣已成為治療ARDS 的主要手段之一。PPV 治療作為機械通氣治療的重要環節日益受到臨床的關注與重視[4]。進行PPV治療有助于促進氧合及高碳酸血癥的改善，并可提高患者的生存率[5]。2019 年法國的《急性呼吸窘迫綜合征管理指南》中推薦對于符合適應證的患者應及時應用PPV[6]。了解PPV 治療ARDS 的病理生理機制、并發癥情況及臨床應用進展有助于醫生更好地開展臨床救治工作。本文現就ARDS 應用PPV 進行治療的研究進展綜述如下。

1 PPV 治療ARDS 的病理生理機制

1.1 胸膜腔壓力梯度分布變化

正常人取仰臥位時，腹側肺組織、心臟及腹臟器官的重量將導致背側胸腔壓力的增加，從而使背側肺組織跨肺壓降低[7-8]。研究認為，患者處于俯臥位及仰臥位通氣時，部分肺組織受到心臟重量的擠壓程度可能存在區別，將患者調整為俯臥位時可消除心臟對背側肺組織的壓縮力并重新定向于腹側肺組織的一小部分[9-10]。同時也有研究發現，對伴有充血性心力衰竭、心臟肥大的ARDS 患者調整為俯臥位通氣后可見其氧合明顯、快速、持續的改善，分析原因可能與心臟的增大對左下肺葉產生減壓效應有關[11-12]。可見，當ARDS 患者保持俯臥位進行通氣時，其肺重力梯度發生逆轉，心臟及腹部內容物對背側肺組織的擠壓減小，增加了患者背側肺組織局部通氣，更減少了腹側肺組織的通氣，同時還可進一步使胸膜腔壓力、跨肺壓力及局部通氣壓力更加均勻地分布于全肺[13]。心臟與腹部器官對肺組織的擠壓減少不僅可使胸膜腔壓力梯度重新分布，更可使全肺血液灌流更加均勻[14-16]。

1.2 血流動力學改善

患者接受PPV 治療時背側肺組織血液灌流占據優勢[17]。相關研究指出，ARDS 患者進行PPV 治療時肺內分流可顯著減少，從而使氧合增加[18-19]，分析原因主要是由于PPV 盡管未使通氣顯著增加，但跨肺壓力梯度明顯降低，肺- 胸廓形狀更加匹配且肺泡通氣更加均勻，不管是正常肺組織或受損肺組織，仰臥位或俯臥位時，背側肺血流灌注均占優勢，而ARDS 患者處于俯臥位時，其胸側肺組織血流灌注情況不占優勢。因此，對于ARDS 患者來說，PPV 治療時可使全肺血液灌流更加均勻，通氣及血流情況顯著改善，故其氧合也獲得升高[20]。

1.3 減少呼吸機相關性肺炎

PPV 治療可顯著改善ARDS 患者的呼吸力學，使肺組織應力- 應變分布差異更加均勻并使胸膜壓力梯度更加均勻化，從而有助于減少呼吸機相關性肺損傷[21-23]。對重癥ARDS 患者進行CT 掃描后發現，PPV 治療可顯著改善肺過度膨脹情況。國外研究人員[24]通過研究也再次證實，PPV 治療可在改善患者氧合的基礎上進一步改善呼吸力學并減少促炎性因子的釋放，從而可降低治療過程中誘發呼吸機相關性肺損傷的概率。

2 PPV 并發癥情況概述

2.1 面部水腫

PPV 治療過程中由于患者長時間保持面部低垂，因此較易發生水腫。輕度水腫患者多在恢復仰臥位數天后即可恢復。對于長時間接受PPV 治療的患者可適當使用保護敷料或墊高頭枕15 ～30°，以減輕水腫；對于顏面部腫脹嚴重的患者應根據皮膚情況確定去除保護敷料的時間，避免造成水腫皮膚發生撕裂損傷。另外，在PPV 治療的同時若使用鎮靜鎮痛藥物可能導致患者出現眼瞼松弛、眼球突出并進一步導致眼瞼及球結膜水腫等并發癥。對于此類患者，應注意于治療前做好眼部保護，可在眼部粘貼保護貼并涂眼藥膏等，以達到降低并發癥發生風險的目的。

2.2 壓力性損傷

作為PPV 治療的主要并發癥之一，壓力性損傷的發生率約在26% 左右，尤其是在營養不良或長時間接受治療患者中的發生率更高。相關研究指出，接受PPV 治療的患者壓力性損傷的發生風險較未經PPV治療患者高出1.2 倍[25]。國外研究人員指出，壓力性損傷患者約有29% 左右發生于面部，18% 發生于前胸，20% 于骶骨，12% 于腳跟，若患者合并慢性病及低蛋白血癥等將會導致壓力性損傷發生風險的進一步升高。相關指南認為，對于PPV 患者應至少每2 小時進行翻身一次，翻身時注意對患者胸部、膝關節等高風險位置進行觀察與評估，并根據實際情況適當使用泡沫輔料進行貼敷。

2.3 氣道相關并發癥

一項納入十余篇隨機對照研究meta 分析的結果顯示，PPV 治療后氣道相關并發癥發生率約為20%左右，包括非計劃性拔管和（或）再插管及氣管導管阻塞。PPV 治療后氣道堵塞風險較未進行治療的患者高出約1.8 倍[26]。也有研究人員認為，PPV 治療并不會增加患者非計劃拔管的發生風險，但由于該治療方式需多人協作配合完成，因此可能在過程中導致患者的導管移位。后續研究報道指出，對于治療過程中氣管導管脫出的情況，若僅脫出幾厘米可迅速重新插入，若完全脫出可能誘發嚴重低氧血癥，應立即將患者由俯臥位調整為仰臥位，并于仰臥位時重新對氣管管道進行固定。

2.4 血流動力學紊亂

患者保持俯臥位時可能導致軀體間接或直接受壓，并造成腔靜脈、神經、器官栓塞及局部軟組織損傷，從而進一步誘發血流動力學紊亂。國內外研究人員均通過研究發現，相較于仰臥位接受治療的患者來說，俯臥位更易發生血流動力學不穩定的情況。因此在治療過程中應對患者血流動力學情況、血氧飽和度指標及血氣分析結果、呼吸參數等指標進行嚴密監測與記錄，觀察PPV 治療時患者的反應，一旦發現血流動力學紊亂等異常應及時進行處理并對治療方案進行適當調整，確保患者最大程度獲益。

3 PPV 的臨床應用

自最早1976 年國外研究人員首次報道了PPV 應用于呼吸衰竭患者治療中的療效后，臨床應用該方式治療ARDS 的案例逐年增加。研究人員指出，早期PPV 可縮短ARDS 患者呼吸機治療時間、帶管時間及重癥監護室治療時間，改善患者的氧合情況。2013 年研究人員首次通過研究證實，對于重度ARDS 患者早期應用PPV 治療且每次俯臥位時間連續至少16h 可顯著降低患者的28d 及90d 病死率。后續的ARDS 指南C 級推薦意見認為，PPV 治療時間超過18h 可有效改善患者的氣體交換情況。目前國內關于PPV 的治療連續時間標準尚未達成統一意見，但普遍認為PPV 治療2h 即可改善患者的氧合情況，俯臥通氣時間越長則氧合改善程度越好，患者的生存率將越高。后續研究人員通過研究發現，應用16h/d 持續4d、18h/d 持續8d 的PPV 治療方案可獲得較好的治療效果。對于重癥ARDS 患者來說，俯臥通氣2 ～4h 后其肺部通氣功能可獲得顯著改善，但超過4h 后肺通氣或氧合指數改善則不明顯。至于何時恢復仰臥位通氣，相關研究認為，重度ARDS 患者應接受持續16h/d 的PPV治療直至氧合情況持續改善。但就目前情況來看，大部分醫生并不將PPV 治療納入常規臨床治療當中，有研究人員對6723 名ARDS 患者進行調研發現，應用過至少一次PPV 治療的比例僅為13.7%。國內相關研究也均為單個機構的小樣本研究，缺乏多中心及大樣本、前瞻性試驗，因此對于PPV 應用于國內的情況也仍無準確數據。國內研究人員開展關于實行PPV 治療的認知質性研究結果指出，對PPV 重要性認知不足、人員配備不完善及缺乏完善科學的指導流程與方案是阻礙國內臨床應用PPV 的主要因素。

4 小結與展望

基于ARDS 的病理生理機制，PPV 治療多適應于早期中- 重度ARDS 患者，其可通過促進通氣均一化并改變胸腔壓力梯度、改善通氣/ 血流并增加肺泡復張、減少肺泡過度擴張等達到改善機體氧合及減少呼吸機相關性損傷，改善血流動力學的治療作用。盡管現階段關于PPV 治療的最佳持續時間尚未達成統一共識，但已有大量研究證實，過早結束PPV 可導致肺泡去復張并誘發呼吸機相關肺損傷。因此，對于重度ARDS 患者多建議持續治療16h/d 直至氧合持續改善，以促進患者預后的改善。綜合以上，我們認為對重度ARDS 患者應用PPV 治療可獲得較明顯的改善效果且實施成本較低，在提高患者生存率、改善預后并降低治療費用方面均發揮著積極作用，可作為臨床治療重度ARDS 的有效措施之一。但目前國內應用PPV 治療ARDS 的研究較少，缺乏關于PPV 治療的權威性指南，臨床工作者對于操作的復雜性及并發癥的風險認知相對缺乏，因此應用普及程度較低。期待未來隨著應用及普及率的提高，有更多前瞻性、大樣本的研究為證實PPV 治療的優越性及安全性提供參考依據。