“三聯癥”幫你早期識別膿毒癥

雷忠

有一種病，病死率已經超過心肌梗死，高達30%～70%，每天在全球約會奪去14，000人的生命，但它卻鮮為人知，它就是極其兇險的膿毒癥。

由感染引起的全身炎癥反應綜合征

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征，且臨床證實有細菌存在或有高度可疑的感染灶，比如肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統感染、蜂窩織炎、腦膜炎等。膿毒癥的病理生理核心為機體免疫和炎癥反應失衡，致使機體血管內皮屏障功能障礙、組織水腫、低血壓、紅細胞攜氧功能下降和微循環血栓形成等，最終引起組織有效灌注不足，細胞氧代謝障礙，單個或多個組織臟器功能損傷。

膿毒癥病情兇險，大約有9%的膿毒癥患者會發生膿毒性休克和多器管功能不全，它已成為重癥監護病房內非心臟病患者死亡的主要原因。研究表明，出現器官衰竭、休克、多重感染及其他嚴重潛在疾病的患者預后較差。

膿毒癥具有典型的三聯癥

膿毒癥典型的三聯癥為發熱或體溫不升（體溫超過38℃或者是出現低體溫，體溫低于36℃）、心動過速（每分鐘超過90次）、呼吸增快（呼吸氣促，呼吸頻率每分鐘超過20次或者是過度通氣），并不具有特異性。而從膿毒癥發展到膿毒性休克有時只需短短的 24小時左右。嚴重膿毒癥和膿毒性休克被延誤診斷、治療與病死率增高密切相關。因此，提高臨床早期識別能力、準確評估病情、及早實施合理治療策略，是降低膿毒癥病死率的關鍵。

臨床推薦，如果懷疑膿毒癥，應立刻檢查降鈣素原（PCT）。PCT是一種功能蛋白，在健康人血液中的濃度非常低，小于0.05ng/ml，在炎癥刺激特別是細菌感染或膿毒血癥狀態下，機體各個組織、多種細胞類型均可產生PCT并釋放進入血液循環系統，導致PCT升高。當PCT濃度升至2～10ng/ml時，很可能為膿毒癥、嚴重膿毒癥或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙的風險；當PCT濃度超過10ng/ml時，高度提示為嚴重細菌性膿毒癥或膿毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險。此外，C反應蛋白、乳酸、血漿可溶性髓系細胞觸發受體等生物學標記物，也可用于膿毒癥的排除性診斷。

《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中指出，對于感染或疑似感染的患者，當膿毒癥相關序貫器官衰竭（SOFA）評分較基線上升2分即可診斷為膿毒癥。器官衰竭主要表現為血壓持續下降，使用液體復蘇等方法根本無法有效糾正；如果液體正平衡超過20ml/kg，或者是連續超過24小時，則表明患者機體的代謝水平也會持續下降；血清乳酸增加、氧合能力大幅度下降以及急性意識狀態發生較大的改變等，都能使得患者機體在過度應激狀態下產生失代償反應。而膿毒性休克的診斷標準為：在膿毒癥的基礎上，出現持續性低血壓，且在充分補充血容量的基礎上仍需使用血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）至65mmHg，同時患者血乳酸濃度>2mmol/L。

預防感染，遠離膿毒癥

目前，國內外指南均推薦規范化應用液體復蘇、維持血流動力學管理、抗感染、輔助治療等多種治療方式及手段對膿毒癥和膿毒性休克患者進行全方位的診療，以促進患者的康復，改善預后。如果能夠早期識別診斷，及時對癥治療，則不會影響到生存期；如果患者伴有嚴重酸中毒、高乳酸血癥，則預后多不理想，病死率較高。

生活中要想預防膿毒癥，首先要養成良好的生活習慣，注意保暖，盡量不要抽煙，保證充足的睡眠，避免過度勞累；其次要積極預防各種細菌感染，發生細菌感染時要予以抗生素進行有效治療。