聯合藥物治療宮頸妊娠84例的臨床分析

陳 明，張 蕊

(西安市第一醫院，西安710002)

宮頸妊娠是指受精卵著床和發育在宮頸管內，發病比約為1∶18 000。近年來隨著輔助生殖技術的大量應用，宮頸妊娠的發病率有所增高，但關于此病的早期確診和治療仍面臨挑戰［1］。本研究回顧我院近8 a收治的共84例宮頸妊娠患者的診治經過，以探討米非司酮聯合甲氨蝶呤(MTX)治療宮頸妊娠的有效方案。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2002年5月～2010年5月本院收治的84例宮頸妊娠患者為研究對象。年齡為21～35歲、平均27．3歲，孕產次 2～5次、平均3．4次，均有人工流產史，其中27例有剖宮產史，6例合并子宮肌瘤，3例合并卵巢囊腫。患者多以無痛性陰道流血或血性分泌物為主要癥狀就診，均有早孕反應。79例有停經史，停經時間35～112 d。來我院就診后流血量為170～600 ml，出血有先少后多的趨勢，無腹腔內出血及失血性休克病例，16例有程度不同的間歇性下腹痛，8例有中度貧血。婦科檢查以宮頸形狀改變為主要特征，75例表現為宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍;9例宮頸口可見血塊或組織堵塞;子宮體均僅稍增大或者正常大小。血β-HCG值均升高，達5 700～25 000 mIU/ml(正常值＜5 mIU/ml)。陰道彩色超聲檢查均可見宮腔內空虛，宮頸管內發現孕囊，約2．0 cm×2．2 cm大小，囊內可見明顯的胚芽組織。

1．2 治療方案 治療方案分為兩種，所有患者首選方案1(A組)，對于B超定位有困難者使用方案2(B組)。方案1:口服米非司酮(25 mg、2次/d)+陰道彩超引導經陰道宮頸妊娠孕囊內吸出囊內液0．6 ～1．2 ml后，向孕囊內注射 MTX 50 mg(2 ml);方案2:口服米非司酮(25 mg、2次/d)+MTX 50 mg于宮頸3、6、9、12分點注射。每天復查1次血 β-HCG，3 d后復查陰道彩超，嚴密觀察生命體征、陰道出血情況及藥物的毒副作用，如肝腎功能、黏膜變化、胃腸道反應等。血β-HCG下降15%說明有效，無效者間隔1周后再進行第2療程的用藥。發現孕囊枯萎、胎心搏動消失或減弱，即可行吸刮宮頸管手術，術后用明膠海綿及紗布條填塞宮頸管創面以止血。

1．3 檢測指標 記錄:①療程用藥結束后血β-HCG開始顯效的時間:入院時到血β-HCG水平下降15%的時間［2］。②出血量:用藥后患者陰道出血量分為3個水平:100 ml為“+”，＞600 ml為“+++”，兩者之間為“++”。③藥物毒副作用:出現1個系統的不良反應為“+”，2個系統為“++”，3個及以上為“+++”。④孕囊枯萎時間:以用藥后復查陰道彩超開始發現孕囊包塊變小(較最初孕囊小1．0以上)的時間。⑤住院時間:從入院確診到清宮后無陰道流血，血β-HCG下降到低于50 mIU/ml［2］的時間。

1．4 統計學方法 采用SPSS16．0軟件進行統計學處理，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0．05為差異有統計學意義。

2 結果

A組51例和B組33例宮頸妊娠患者均成功治愈，術后病理報告均為宮頸妊娠。A組血β-HCG起效時間、孕囊枯萎出現時間、住院天數分別為(5．0±1．7)、(11．8 ±2．8)、(19．1 ±1．8)d，B 組分別為(2．0 ±1．2)、(2．0 ± 1．4)、(11．0 ± 1．1)d，P 均 ＜0．05。A組用藥后陰道出血量及藥物的毒副作用分別為 +、－，B 組分別為 ++、+，P＞0．05。

3 討論

宮頸妊娠極罕見，患者多以無痛性陰道出現血性分泌物就診，部分患者無明確的停經史，故早期診斷有很大的困難。部分患者婦科檢查見宮頸口有血塊或組織塊時而與難免流產間不易鑒別而誤診。近年來隨著血β-HCG檢測和陰道彩超的廣泛應用使宮頸妊娠的早期確診率大大提高，明顯降低了因早期誤診導致大出血而引起的危及生命的情況的發生。

米非司酮是一種較強的孕激素拮抗劑，可以和內源性孕酮競爭性結合，調節凋亡基因，促進絨毛合體滋養細胞、腹上皮細胞凋亡，并通過改變蛻膜組織局部、T輔助淋巴細胞和自然殺傷NK細胞導致免疫微循環破壞，引發胚胎、滋養細胞變性壞死，從宮頸管壁分離、脫落，甚至吸收［3］。口服米非司酮可以明顯減少出血，并能減少惡心、嘔吐、口腔潰瘍等藥物的毒副作用，加速孕囊的枯萎，縮短住院時間。

MTX是抗葉酸拮抗劑，使四氫葉酸合成障礙，干擾細胞DNA的合成。滋養細胞對MTX高度敏感，MTX能抑制滋養細胞的增殖，并致其死亡，故對宮頸妊娠具有殺胚、抑制滋養細胞增殖的作用。MTX的不良反應主要是胃腸道反應、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可以逐漸恢復正常，必要時給予對癥處理即可減輕癥狀［4］。近10 a來，國內外學者多采用先給予MTX 0．4 mg/kg連用5 d，間隔7 d，療效欠佳時開始第2個療程的用藥［1］，現在則多采用MTX 50 mg單次肌注。國內多采用MTX 50 mg單次肌注或B超引導下孕囊內注藥，但用藥過程中不可避免的出現嚴重的毒副作用［5］。我們的實驗結果表明，方法1與方法2均有效，但方法2較方法1更加有效。

由此可見，米非司酮輔助MTX不僅可以增加MTX對滋養細胞的毒性作用和殺胚效果，還可以促使宮頸膠原纖維降解，從而加速孕囊枯萎，減少術中及術后的出血，縮短住院時間，有效解決保留患者生育能力這一難題。所以，米非司酮輔助局部注射MTX 50 mg治療宮頸妊娠安全有效，值得推廣。

［1］Taskin S，Taskin FA，Cenqiz B．Cervical inteamural ectopic pregnancy［J］．Fertil Steril，2009，92(1)，395-397．

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［4］Hirakawa M，Tajima T，Yoshimitsu K，et al．Uterine artery embolization along with the administration of methotrexate for cervical ectopic pregnancy:technical and clinical outcomes［J］．AJR Am Jroentgenol，2009，192(6):1601-1607．

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