早產兒經口喂養困難支持策略的研究進展

蘇杉杉 燕美琴

早產兒是指出生胎齡＜37周的活產新生兒[1]，據報告，全球每年約有1484萬早產兒出生，早產發生率為10．6%，我國為6．7%～7．3%，全球早產兒發生率呈上升趨勢[2-3]。早產兒過早離開母親子宮的保護，需要不斷對外界復雜的環境做出反應，但早產兒各器官組織發育未成熟，極易出現各種臨床并發癥，特別是喂養相關并發癥，如經口喂養困難、喂養不耐受、壞死性小腸結腸炎等，不利于早產兒的預后及生長發育[4-5]。安全有效的喂養是提高早產兒生存質量、促進早產兒生長發育的基礎[6]，經口喂養則是早產兒喂養的最佳途徑，也是早產兒喂養的最終目標。因此，如何促進早產兒早日實現經口喂養已成為迫切需要解決的問題。近年來，國內外針對改善早產兒經口喂養困難，提高早產兒經口喂養能力進行了大量的研究，本文通過對早產兒經口喂養困難的現狀及危害、改善早產兒經口喂養困難的支持策略及其效果進行綜述，旨在為開展早期干預以改善早產兒經口喂養困難提供參考依據。

1 早產兒經口喂養困難發生現狀

早產兒，特別是胎齡＜34周的早產兒，其口咽部肌肉功能發育不成熟，各種感覺功能不健全，先天性反射未形成或尚不完善，在喂養時常表現為無吸吮或吸吮力度不足、吞咽障礙及吸吮-吞咽-呼吸之間的不協調，從而導致經口喂養困難。有研究指出，經口喂養困難是早產兒最常見的并發癥之一，發生率約為10．5%[7]，其中胎齡＜34周早產兒的發生率是35～36周早產兒的3．34倍[8]。

早產兒經口喂養困難會導致腸外營養或管飼的持續時間延長，長時間的腸外營養或管飼喂養不僅會增加新生兒高血糖、高血脂、胃腸道局部炎癥等發生的風險，還會使早產兒口咽部感覺刺激喪失，錯失早期鍛煉吞咽、吸吮能力的最佳機會[9-10]。同時，早產兒出院的一個關鍵指標是實現完全經口喂養[11]。經口喂養困難會推遲早產兒出院時間，進而增加家屬的醫療負擔。早產兒喂養困難的嚴重性及早日實現經口喂養的重要性已得到醫護人員的廣泛重視。早日實現經口喂養不僅對早產兒的近期發育產生積極的影響，還可以作為促進早產兒遠期神經發育和生長發育的重要干預內容。

2 早產兒經口喂養困難的支持策略

2.1 口腔運動干預

口腔運動干預是指在管飼喂養到完全經口喂養階段，對早產兒口腔內、外與吸吮-吞咽-呼吸相關的組織或肌肉實施按摩刺激和非營養性吸吮，從而改善早產兒口咽部的生理基礎并促進其功能成熟的干預方法[12-13]。早產兒口咽部是全身感覺傳入最多、最豐富的部位[14]，當對早產兒進行口腔運動干預時，感覺接收器受到外界刺激，可促進神經通路的建立，提高神經系統的興奮性，促進口腔運動功能的協調[15]。此外，對早產兒口腔肌肉組織進行按摩，可降低口部肌肉的敏感性，增強口周肌肉群的力量，提高早產兒的吸吮能力，改善喂養困難[16]。口腔運動干預在國外諸多醫療機構中已被納入早產兒康復治療項目中，但據調查，國內88個醫療機構中僅有22%的機構在早產兒喂養期間對其進行口腔運動干預[17]，普及率并不理想。張嵐等[18]基于循證護理程序探討了口腔運動干預對早產兒經口喂養的影響，結果顯示，基于循證的早產兒口腔運動干預有效地提高了早產兒的經口喂養能力，促進了早產兒的喂養進程，這為口腔運動干預在臨床的應用提供了更有力的參考。

2.2 母親聲音刺激

母親聲音刺激是指在安靜的空間或暖箱內模仿早產兒在母親子宮內接收到的聲音，以促進早產兒生長發育的干預方法。刺激來源可以是錄有早產兒母親聲音或心跳聲的播放器，也可以由早產兒母親直接進入新生兒重癥監護室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）對早產兒說話、唱歌或講故事[19]。胎兒在子宮內就已具備聽覺能力，對于胎兒來說，母親聲音是最先聽到的聲音，同時也是最重要的聲音刺激[20]。早產兒過早離開母親子宮，入住NICU，母親聲音刺激被剝奪，同時監護室中嘈雜的監護儀報警聲、其他患兒的哭聲、醫護人員的說話聲等對于早產兒來說均是陌生的聲音，研究表明，嘈雜緊張的聲音環境會使早產兒的心率升高，行為睡眠紊亂，影響其生長發育[21-22]。母親聲音則是作為一種安慰性的聽覺刺激，可以改善早產兒的自主神經系統，使早產兒處于放松的狀態，從而使早產兒各項生理指標及生命體征更趨于穩定，促進早產兒體力的恢復，以實現更好的經口喂養[23]。

2.3 嗅覺/味覺刺激

嗅覺刺激是指采用熟悉氣味或芳香氣味的物質，通過嗅覺感受器和嗅覺神經，傳導至大腦皮層產生嗅覺反應的干預方法[24]。味覺刺激是指味覺感受器受到味覺的刺激，形成神經沖動，傳入味覺中樞，從而產生味覺反應。嗅覺/味覺刺激作為一種強大的感覺刺激輸入，在激活生理吸收前起著重要的作用，其會觸發一系列吸收前的生理反應，統稱為頭相反應[25]。頭相反應可以增加唾液分泌，增加胃腸蠕動，增加消化酶和消化相關激素的分泌，以促進早產兒的消化吸收及代謝過程[26]。早產兒早期管飼喂養或腸外營養繞過口腔和鼻腔，限制了早產兒暴露于母乳氣味和味道的機會。嗅覺/味覺刺激則為早產兒提供了這個機會，并且母乳經濟實惠，對早產兒無任何不良影響。對早產兒進行嗅覺/味覺刺激充分體現了以患兒為中心和以家庭為中心的優質護理理念。目前國內對于嗅覺/味覺刺激的相關研究還較少，未來研究可借鑒國外的干預手段或聯合其他干預探索其對早產兒的影響。

2.4 口腔免疫療法

口腔免疫療法又稱初乳口腔滴注，是Rodriguez等[27]于2009年提出的，即用注射器或無菌棉簽將初乳滴注或涂抹于早產兒口腔內，直接由口咽黏膜吸收的過程。早產兒尤其是低出生體重兒神經及口咽部肌肉功能發育不成熟，在生后最初幾天常不能經口進食，只能通過管飼或靜脈給予營養，此時口咽部淋巴及黏膜不能接觸初乳中的保護性成分，限制了初乳及經口喂養對早產兒的保護作用，應用初乳進行口腔滴注或涂抹則彌補了對早產兒造成的損失[28]。初乳口腔滴注的安全性與可行性已在國內外得到驗證[27，29]。在初乳口腔滴注過程中，初乳中的保護性因子可與口咽部相關淋巴組織相互作用，合成并分泌免疫活性物質，或通過黏膜直接吸收以促進消化道發育成熟，或直接分布在口腔黏膜表面起到局部黏膜免疫保護作用，同時還可誘發早產兒吸吮動作，鍛煉早產兒的口腔運動功能[29-31]。

2.5 聯合干預

聯合干預是幾種干預形式的組合，喂養困難是多種因素共同作用的結果，因此相對于單獨進行某種干預而言，聯合干預可能會使早產兒獲益更多。口腔支持是喂奶時對下頜的支撐性動作[32]，崔慧敏等[33]將口腔運動干預與口腔支持聯合并通過德爾菲法構建了綜合口腔運動方案，結果發現，綜合口腔運動干預提高早產兒經口喂養能力的效果更明顯，這說明在喂養時輔以口腔支持能更好地協助早產兒吞咽，促進吸吮與吞咽的協調。隨著我國中醫技術的發展，魯萍等[34]將口腔運動干預與穴位按摩刺激聯合應用并取得了顯著效果，通過按摩面部不同的穴位，可以刺激穴位下分布的神經及血管，對早產兒的神經系統發育起到積極作用；同時按摩穴位可使吞咽肌收縮，調節面部口唇肌運動，改善早產兒口唇閉合功能。隨著早產兒經口喂養研究的不斷深入，研究者還嘗試采用母親聲音刺激聯合非營養性吸吮[35]、口腔運動干預聯合吞咽訓練[36]及觸覺、視覺、聽覺和前庭多感官聯合干預[37]等不同方式進行早產兒經口喂養的研究，從不同的角度探討了早產兒經口喂養困難的支持策略，并取得了一定的成果，對改善早產兒經口喂養困難具有重要意義。需要注意的是，在聯合干預的應用中，大量研究證明了聯合干預的積極作用，但對于聯合干預效果是否優于單獨干預及不同干預之間的差異，尚缺少對照研究。

3 早產兒經口喂養困難支持策略的效果評價

3.1 早產兒經口喂養能力相關評估方法

目前評估方法包括以下4種。①非營養性吸吮系統評分（Nonnutritive Sucking System Score，NNS）：由巴西圣保羅大學Neiva等[38]編制，用于評價新生兒吸吮和吞咽能力，總分86分，評分≥50分即提示可以開始經口喂養，≤32分評定為不可經口喂養，只能鼻飼喂養，評分在33～49分之間提示可結合臨床及患兒情況給予安全的口腔喂養干預方式，達到安全經口喂養。國內學者張嵐等[18]將其漢化，漢化后量表的Cronbach’sα系數為0．896，重測信度為0．798。②經口喂養技能評估量表（Oral Feeding Skill，OFS）：由Lau等[39]開 發，根據早產兒經口喂養時的喂養效率和喂養成效來區分是由喂養技能不足還是由疲乏導致的經口喂養困難。共分為4級，喂養成效＜30%且喂養效率＜1．5 mL/min為Ⅰ級，為最不成熟的級別；喂養成效＜30%且喂養效率≥1．5 mL/min為Ⅱ級；喂養成效≥30%且喂養效率＜1．5 mL/min為Ⅲ級；喂養成效≥30%且喂養效率≥1．5 mL/min為Ⅳ級，為最成熟的級別。③早產兒經口喂養準備評估量表（Preterm Oral Feeding Readiness Assessment Scale，POFRAS）：由Fujinaga等[40]研制，由糾正胎齡、行為、口型、口腔反射、非營養性吸吮1 min 5個維度共18個條目構成，總分36分，當分值≥30分提示可經口喂養，＜ 30分則不可經口喂養。④新生兒口腔運動功能評估量表（Neonatal Oral Motor Assessment Scale，NOMAS）：根據下頜和舌的情況將吸吮形態劃分為正常、失調和障礙3種形態。

3.2 早產兒經口喂養困難支持策略的應用效果

3.2.1 提高早產兒經口喂養能力

早產兒的口腔運動功能是決定其喂養方式的關鍵。楊春燕等[41]將151例早產兒隨機分為對照組和干預組，干預組在常規護理的基礎上對研究對象進行持續14天的口腔運動干預聯合吞咽訓練，采用NNS評估工具對早產兒的經口喂養能力進行評估，結果發現，干預組在干預第10天和14天時NNS評分均高于對照組，且達完全經口喂養的時間明顯縮短。這說明口腔運動聯合吞咽訓練的支持策略有力地促進了早產兒吸吮和吞咽能力的發展，NNS評分則直觀反映了早產兒的口腔運動能力，進一步證實了喂養支持策略在早產兒喂養中的積極作用，張嵐等[18]的循證護理實踐中也得到相似結果。

3.2.2 改善早產兒經口喂養表現

早產兒經口喂養表現具體表現在喂養效率、喂養成效及攝入奶量比。有研究對矯正胎齡達31周的早產兒進行了為期10天的口腔運動干預，結果發現干預組喂養成效、喂養效率、攝入奶量比等均顯著高于對照組，并且該研究運用OFS評估工具來評估早產兒的喂養水平，結果顯示，干預組評分較高的人數居多，證明了口腔運動干預對促進早產兒口腔功能的發展有積極作用[16]。Chorna等[42]評估了母親聲音刺激在94例早產兒中的應用效果，持續5天干預后，結果顯示，實驗組經口喂養效率和經口攝入量平均比對照組增加了一倍，表明在非營養性吸吮時聯合母親聲音刺激可以更好地鍛煉早產兒吸吮、吞咽能力的發展，改善其喂養表現。

3.2.3 加快早產兒喂養進程

喂養進程一般指從開始經口喂養轉換到完全經口喂養所需要的天數。樂瓊等[43]對早產兒進行嗅覺和味覺刺激，結果發現，嗅覺和味覺刺激可以縮短早產兒的喂養過渡時間，并且不會增加自發性腸穿孔、壞死性小腸結腸炎等發生的風險。樂瓊等[37]在研究多感官聯合干預對早產兒喂養進程的影響中也得到了相似的結果。一項Meta分析顯示，初乳口腔滴注可以促進胃腸道發育成熟，降低胃潴留、喂養不耐受等導致早產兒喂養中斷發生的風險，從而推進早產兒的喂養進程[44]。魯萍等[34]將164例早產兒隨機分為對照組、非營養性吸吮組及穴位式面部口腔刺激聯合非營養性吸吮組3組，結果顯示，穴位式面部口腔刺激聯合非營養性吸吮相較于非營養性吸吮在縮短早產兒喂養過渡時間上更具優勢。

4 小結

早產兒經口喂養是一個綜合、復雜、涉及多方面因素的活動，經研究發現，由于發育不成熟等因素導致的經口喂養困難可以通過支持策略得到有效的預防和改善，但在臨床應用中仍存在一些問題。①對于開始經口喂養時機尚缺乏統一標準；②各種干預方法的實施標準未統一，并且應用各項干預措施的適宜胎齡也未得到廣泛驗證；③改善早產兒經口喂養能力的策略不止一種，何種干預效果最佳目前尚缺乏結論；④現存研究普遍存在單中心、小樣本、混雜因素控制不當、隨機和盲法設計不足等問題，使得研究所得證據不夠充分。因此，未來仍需要進行大量多中心、大樣本、高質量的隨機對照研究，探討基于系統化、具體化干預措施的不同支持策略效果的差異，以尋求更科學、有效、實用的干預措施來改善早產兒喂養困難，促進相關指南或共識的形成，以更好地指導臨床實踐。