ICU噪聲干預策略的研究現狀與展望

崔大磊 山李 徐思夢 李樂之 王祎雅

國內外醫院噪聲水平已普遍超過世界衛生組織規定的標準，成為患者和醫務人員的一項共同壓力源[1-2]。ICU集中收治和監護各種危重癥患者，大量醫療設備的使用使ICU的噪聲污染較普通病房更為突出[3]。環境噪聲嚴重影響患者的睡眠質量[4]，增加譫妄發生的風險[5]，不利于患者康復；同時，長期暴露于噪聲環境增大了醫務人員的心理壓力，產生報警疲勞[6]，降低工作效率，甚至引起不可逆的聽力損傷[4]。因此，改善ICU的聲環境十分重要。我國關于病房聲環境的研究起步較晚，采取的干預策略較為局限，其效果并不理想[7]。隨優質護理服務的推進，許多研究對ICU噪聲干預措施進行了多方面探索，目前提出的干預方法各有利弊，其有效性尚不統一。現就ICU噪聲來源及危害、改善措施及效果綜述如下，以期為ICU噪聲管理策略的進一步研究提供參考。

1 ICU噪聲來源與危害

1.1 ICU噪聲來源

噪聲是指能引起人們生理和心理不適的一切聲音[8]。世界衛生組織推薦病房噪聲白天不應超過35 dB，夜間不超過30 dB[3]。然而，ICU噪聲的水平遠高于此標準。研究顯示，ICU噪聲維 持在54．4～70．9 dB，甚至更高，白天與夜間沒有顯著差異[1，9]。噪聲來源主要包括醫務人員談話與活動聲和儀器的工作聲與報警聲[10]。有研究認為，ICU噪聲主要來源于醫務人員活動，儀器警報所占的比例較低[11]；然而，其他一些研究報告ICU的噪聲主要來源于床旁儀器工作時發出的低頻噪聲及響亮的報警聲[6，12]。人腦能夠忽略持續的低頻背景噪聲，但突然出現的尖銳的警報聲很難被忽略，且與噪聲的負面影響直接相關，警報聲導致的噪聲污染可能被低估[13]。由此可見，醫務人員活動及儀器噪聲都是ICU噪聲的重要來源，相比之下，尖銳的儀器報警聲帶來的高分貝聲音峰值對患者及醫務人員的危害可能更為嚴重[13]。

1.2 ICU噪聲的危害

1.2.1 對患者的危害

首先，睡眠障礙是與醫院噪聲相關的最常見的患者主訴[4]，70%的患者認為噪聲是睡眠最大的環境干擾因素[14]。ICU過高的噪聲水平對患者的主觀及客觀睡眠質量均存在顯著影響[9，15]，在疾病、環境及心理等多因素的共同影響下，患者的睡眠呈現碎片化程度高、覺醒增多、輕度睡眠增多、慢波睡眠減少的特點[16]。其次，研究證實，減少噪聲可以降低ICU患者譫妄的發生率，噪聲可直接或通過影響睡眠間接影響譫妄的發生[5]。此外，噪聲還會影響心血管系統功能并導致疾病（包括高血壓、缺血性心臟病等）的發生；長期暴露于高噪聲環境會使大腦功能惡化，改變大腦各區域的氧化應激及神經遞質水平，對患者的認知功能及行為造成負面影響[4，17]。噪聲作為重要的可干預因素，對患者多系統的危害會導致患者恢復延遲、預后不良，甚至使病死率升高[16]，不應被忽視。

環境噪聲還會給患者帶來眾多心理困擾，Aydin等[15]的研究顯示，ICU患者的焦慮水平隨噪聲的增加而升高，同時，92．7%的患者因噪聲而出現不同程度的煩惱，表現為憤怒、不高興、疲憊等，加重了噪聲帶來的疾病負擔[4，18]。

1.2.2 對醫務人員的危害

ICU醫務人員因職業需要長期暴露于噪聲環境，多項研究證實了醫院噪聲對醫務人員，尤其是護士的危害。其中，噪聲誘發的聽力性損傷是常見的職業病，如耳鳴、聽覺過敏及不同程度的聽覺衰弱甚至聽力損失[4，19]。此外，噪聲對醫務人員還存在許多非聽力性損害：擾亂人體應激反應系統，增加心血管疾病風險；導致不適及認知能力受損[4，19]；使胃和十二指腸潰瘍的發病率升高[20]；氧化應激增加而造成細胞及DNA損傷等[21]。同時，多項研究表明，噪聲會導致醫務人員產生壓力和倦怠，引起嚴重的注意力分散，并損害短期記憶，增加工作差錯[4，22]；且儀器誤報率高及環境嘈雜等原因導致ICU醫務人員的報警疲勞越來越嚴重，威脅到患者安全[6]。

ICU過高的噪聲對患者及醫務人員的身心健康及護理安全都存在巨大威脅，需要積極采取措施改善ICU的聲環境。

2 ICU噪聲干預策略

2.1 醫務人員行為管理

2.1.1 “安靜時間”協議

“安靜時間”協議指在一天中的某個或幾個特定時間段內（一般2～ 4小時）調暗燈光、降低醫務人員的交談聲、減少常規護理操作、限制訪視、調低警報聲以改善病房聲環境[23]。Lim[24]的研究顯示，“安靜時間”協議對ICU患者的睡眠質量及生理反應有一定的益處，Casey等[25]的研究則顯示，該方法降低噪聲的效果不顯著，其有效性需要進一步證實。另有研究顯示，“安靜時間”協議盡管不能改善ICU的整體噪聲水平，但能減少特定時間內的噪聲峰值，對患者及醫務人員具有一定的益處[23]。但由于ICU工作繁忙且患者病情危重，該方案在臨床的實施具有一定的挑戰性，且依賴多學科團隊的配合。未來需要在提高多學科團隊成員對ICU聲環境的重視的基礎上加強合作，探索如何將“安靜時間”協議落到實處。

2.1.2 醫務人員行為矯正

行為矯正包括開展警報管理教育培訓、減少醫務人員交談、避免床旁討論、穿軟底工作鞋、及時關門及調整工作流程等多種措施[10，26]。但該類方法的有效性尚無定論[26]，Crawford等[12]在愛荷華醫院開展了醫務人員行為干預，包括噪聲控制培訓、減少夜間活動等措施，并記錄干預前后的病房噪聲水平，結果顯示，其干預措施在大幅降低病房噪聲水平方面無效，表明僅靠行為干預可能不足以將ICU噪聲水平降到目標范圍，工程學控制（如設備改良）對減少噪聲可能更加有效。且國內調查顯示，由于相關知識缺乏及管理欠佳等原因，ICU護士的噪聲控制行為不足，可能影響行為矯正的實施效果[27]。目前行為矯正的臨床實施效果并不理想，在改善人員管理和醫務人員噪聲控制行為的同時，還需要關注工程學控制，通過推廣更先進的設備降低ICU噪聲水平。

2.2 患者感知干預

2.2.1 降噪耳塞或耳機

多項研究表明，耳塞可減少患者對環境噪聲的感知，與眼罩一起使用能有效改善ICU患者的睡眠質量，是一種方便且經濟的干預方法[2，26]。但該方法并未在臨床常規使用，患者對該方法依從性并不高，部分患者認為佩戴耳塞不舒服，聽不到環境聲音會引起焦慮，甚至出現幽閉恐懼癥[2]，因此需要正確選擇耳塞及佩戴方法，提高患者的舒適度與依從性。此外，Gallacher等[28]采用模型測量了帶有主動噪聲控制系統（Active Noise Control，ANC）的降噪耳機在ICU患者中的使用效果，結果顯示，ANC耳機平均可降低6．8 dB的噪聲暴露，降噪效果顯著。然而，盡管ANC耳機可重復使用且近年來成本不斷下降，但其價格及患者耐受性可能仍不如耳塞理想。此外，無論是耳塞或是耳機，均只能減少患者對噪聲的感知，無法同時為醫務人員帶來益處。

2.2.2 播放白噪聲

白噪聲是用連續的單調聲音掩蓋環境噪聲，如小雨聲、海浪聲等，以降低嘈雜噪聲對患者的干擾[29]。國內外研究顯示，在床旁播放白噪聲可以減少ICU患者的覺醒，提高睡眠質量，可作為噪聲干預方案之一與其他降噪方案共同使用[29-30]。但與耳塞一樣，白噪聲的使用依賴于患者的接受度，若患者不適應，白噪聲反而會成為新的噪聲源給患者帶來困擾[30]。鑒于患者感知干預的耐受性及臨床適用性尚不理想，未來仍需要繼續探索讓患者和醫務人員同時受益的降噪方法。

2.3 儀器設計改良

2.3.1 減少警報數量

研究顯示，ICU大部分警報聲為誤報或不需處理的警報[6]。因此，許多學者致力于研究采用不同方法降低ICU儀器的誤報率，并取得了諸多成果。2015年PhysioNet組織了一場以提高ICU警報特異性為主題的計算機算法挑戰賽，參賽者提供了眾多表現優良的算法。隨后，許多研究在此基礎上不斷進行改良。Ghazanfari等[31]提出了一種無監督特征的學習技術以減少心電監護儀的誤報；Zhou等[32]提出的深度學習法在區分真性和假性心律失常的基礎上進行儀器改進，減少假性心律失常警報，這些研究為減少假性警報噪聲作出了重要貢獻。同時，Koomen等[33]認為，ICU目前的單個設備獨立報警的模式已經過時，研究者借鑒航空領域的成功經驗提出一種新的方案：將患者的多個儀器聯網連接，集成患者數據并對來源于多設備的不同警報信息進行優先級排序，根據患者的病情設置報警閾值，從而減少警報數量。該方案尚需要克服一些技術難關，目前許多醫療設備已經有無線網絡通信技術功能，該方案有望實現并改善ICU的聲環境。

2.3.2 其他技術運用

近年，一種名為SoundEar的視覺噪聲顯示器被證明可以有效地減少環境噪聲，它可以不斷測量、記錄和顯示環境聲級，以不同的顏色對應不同聲級，可在噪聲水平接近或超過預設閾值時直觀地提醒員工[34]。Plummer等[34]在ICU使 用SoundEar并進行了4個月的持續測量，結果顯示，SoundEar可以持續顯著降低環境聲級和噪聲峰值。Guisasola-Rabes等[35]的研究得到了相同的結果，且發現即使在停用SoundEar后降噪效應仍具有一定的持續性，進一步證實了降噪效果可能是由醫務人員的行為改變帶來的。此外，Bennett等[36]測試了一系列“聽覺圖標”的性能，即用不同的簡短聲音代表相應事件（如心跳聲代表心血管事件），以提高ICU警報聲來源的可識別性，便于醫務人員快速檢查患者的病情變化，該方法對提高警報響應時間的效果需要進一步研究。近年，很多醫療行業的專家預測：可穿戴設備將會改變病房環境，消除報警聲，以無聲的方式告知護士警報信息[37]。這些技術手段的實現或可對ICU聲環境的改善產生一定積極意義。著眼于噪聲來源設備的技術改良能夠讓患者和醫務人員同時受益，值得多學科團隊積極研究以促進其實現與推廣。

2.4 病房設計改良

有研究報告，單人ICU病房的噪聲水平比多人病房低[38]，但在另一項研究中這種差異并不顯著[14]。然而，單人病房已被證實對患者安全及滿意度具有更好的效果，目前ICU的病房布局正轉向單間化[39]，其對聲環境的改善效果可在未來進一步探討。此外，國外研究顯示，在ICU使用吸聲材料有利于減少環境噪聲[40]，對我國病房的聲學改造提供了一定的指導。

2.5 不足與啟示

當前ICU噪聲干預措施尚存在部分局限性：①ICU醫務人員的工作繁忙，行為管理較難實施且受限于各學科醫務人員的配合度，未來需要在緩解醫務人員工作壓力的基礎上加強人員的培訓和管理；②患者感知干預方法需要考慮不同患者的接受度，并無法同時為醫務人員帶來益處，需要評估患者情況后制定個性化實施方案；③儀器技術改進或能產生較好效果，需要進一步加強研究，突破技術難關，以促進其實現與運用；④未來醫院的建筑環境改造應著重考慮其聲學效果，建設更舒適的病房。

3 小結

本文概括了國內外ICU噪聲的來源及危害，并總結了現有的干預策略及其效果與不足。噪聲持續危害患者及醫務人員身心健康，目前噪聲干預策略已取得了許多成果，但仍沒有一種策略能將噪聲控制在理想的范圍內。未來研究應繼續關注減少ICU噪聲的產生，這需要醫院與設備制造商及多學科團隊的合作，從人員管理、儀器設備、建筑改造等方面共同緩解噪聲污染。未來還需要進一步關注儀器降噪系統的設計與實現，優化各類儀器以減少誤報，從而增強醫務人員對警報聲的信任以緩解報警疲勞。另外，可以考慮改變儀器報警方式，如配合可穿戴設備以無聲的方式告知醫務人員警報信息等，并配合有效的人員管理及病房環境改造，從源頭減少ICU的噪聲，為患者和醫務人員提供舒適的環境。