國外共享決策中護士角色能力與實踐的研究進展

王燕 閆迪 張青月 王小媛 尹健 強萬敏

隨著醫療技術的快速發展和醫學模式的轉變，共享決策逐漸成為以患者為中心的醫療服務的關鍵[1]。它通過評估患者價值觀并提供疾病相關循證信息，實現患者賦權[2]，促進其主動參與決策，是一個信息雙向互動的過程，兼具個性化和患者主動參與的特點。然而在臨床具體實踐過程中，由于患者資源獲取不足、相關人員缺乏專業知識、護理人員因未被授權而不敢實施等，這些障礙因素使得臨床共享決策的開展遇到阻礙[3-4]，患者并未真正在其中獲益，決策沖突與決策后悔仍普遍存在。共享決策護士作為共享決策模式中的核心角色，起著醫患之間溝通橋梁的關鍵作用，由其主導的共享決策效果好，能夠克服障礙因素有效實施[5]。因此，本文介紹國外共享決策護士定義、角色、核心能力、實踐現狀及意義，以期為我國共享決策護士的發展、培訓和崗位設置提供指導與借鑒。

1 共享決策護士的起源和現狀

1.1 共享決策護士的定義

共享決策衛生保健人員一般是臨床專業知識豐富的醫療衛生人員，會向患者提供個性化、無導向性決策支持，又被稱為決策教練、決策導師、決策顧問、決策教育者、知識經紀人等，通常是專業醫療團隊中的護士、社會工作者或其他相關衛生專業人員[6]。共享決策護士的出現最初起源于腫瘤專科領域，由于20世紀70年代中期由“家長式醫患關系模式”向“共同決策模式”的轉變[7]，患者更加積極地參與到治療決策中來，更加強調以患者為中心的照護模式，所以腫瘤專科護士越來越多地在患者決策中被需要，開始實施決策支持[8-9]，后逐漸發展為獨立的角色。

1.2 共享決策護士的角色

國外共享決策理論模型將共享決策護士置于核心位置[10]，護士作為臨床中醫患有效溝通的橋梁，同時也是患者治療護理措施的實施者和健康宣教者，能夠更好地理解并傳達患者決策意愿和治療選擇傾向，相對于醫生，其態度更為客觀中立，不會產生決策傾向[11]，成為共享決策的有利實施者。共享決策護士相較于普通護士而言，更加聚焦于患者在就醫過程中面臨的各種醫療護理方案的抉擇，在評估患者個人價值偏好的同時，給出有針對性的、個性的專業信息指導，協助患者權衡利弊，作出滿意決策，減輕決策相關焦慮與后悔。共享決策護士在患者治療決策過程中承擔著以下不同角色。

1.2.1 信息給予者

信息給予是護士在臨床實踐中的重要職責，美國護理學院協會[12]提出的護士核心能力之一就是向患者、家屬和社區提供適當的健康信息[13-14]。共享決策護士作為專業領域的專家，在共享決策過程中向患者提供疾病和治療相關信息，同時兼具患者教育作用。共享決策護士的信息給予與普通護士的健康宣教內涵不同：健康宣教可以幫助患者了解疾病的診斷、治療以及護理，為患者提供寬泛的信息但缺乏個性化指導，是信息的單向輸出，不能起到促進患者積極參與治療決策的作用；而共享決策護士的工作則主要聚焦于治療護理的備選方案及其可能的結果上，結合患者的個人價值觀和偏好，所提供的信息內容更有針對性，是促進患者參與的信息雙向互動的過程。

1.2.2 信息收集與共享者

在共享決策過程中，護士作為臨床醫患有效溝通的橋梁，在收集患者個人、疾病或其他背景信息以及與治療偏好相關的信息方面處于有利地位[15]，是共享決策團隊中不可或缺的成員。通過與醫生交流信息，或與多學科團隊進行討論，分享患者面臨的緊迫問題，為治療決策作出貢獻。Muller-Juge等[16]的研究顯示，臨床醫師希望護士在決策過程中更積極地參與。在一項臨終決策相關研究中提到，“與醫生共享信息是護士的主要角色”[17]。

1.2.3 患者權利維護者

護士是最值得信賴的醫療團隊成員[18]，在倡導患者自主權和知情決策權方面處于有利地位。在治療決策過程中，當患者無法為自己辯護或表達意愿時，護士應充當患者發言人傳達患者需求，為患者爭取最大利益[19-21]。Lamb等[22]建議加強護士在決策中的作用，以提高患者權利的代表性。當護士認為患者有更好的治療方案時，或者當患者不同意醫生的治療計劃時，他們會代表患者進行權利維護[23]。因此，共享決策護士是患者可靠而堅定的維護者，也是促進患者參與決策的有力踐行者。

1.2.4 心理支持者

在共享決策過程中，患者常因為疾病治療的不確定性而產生心理問題。因此，傾聽患者意見和在決策不確定期間提供支持則體現共享決策護士心理支持者角色。例如，允許患者談論他們生活中重要的事情，并尋找讓其在生命終末期生活滿意的方法[24]。在臨終護理期間，護士在患者和家屬是否保留生命支持措施的艱難決定期間為其提供指導和支持[25]。護士還為早期乳腺癌婦女提供情感和心理支持，幫助她們做出理智而滿意的選擇[26]。

1.3 共享決策護士核心能力

國外學者對共享決策護士核心能力進行了探討，認為專業能力和風險溝通能力是共享決策護士必備的。專業能力是共享決策護士臨床實踐的基礎，護士需要掌握決策方案相關的各種知識信息，從而幫助患者在各個決策間客觀權衡獲益與風險，這種專業知識和能力更加聚焦且精確。風險溝通能力是指共享決策護士通過溝通交流評估患者價值偏好，并與其討論決策方案的不確定性，是一種利弊權衡，而不是單純的信息輸出，能夠幫助患者形成客觀的風險感知，和對醫療結果更合理的預期[27]。Tariman教授等[28]構建的共享決策護士核心能力量表，包括4個部分，即護士對共享決策的知識掌握（理解自身角色和目標等）、態度認知（認識重要性和意義等）、溝通技能（患者教育和權利維護等）和適應性（根據情況調整措施），共20項條目。Légaré教授的共享決策核心能力模型包括傾聽技能、語言技能、非語言技能、文化和年齡適應性、態度技能6個方面，并強調共享決策人員必須掌握衛生相關知識，能夠評估患者的知識水平，必要時將其翻譯成通俗易懂的語言[27]。上述研究均表明，應將核心能力作為開發和制定共享決策培訓計劃的依據，以提高共享決策護士的專業知識水平和臨床實踐質量。

1.4 共享決策護士實踐現狀

1.4.1 主要實踐領域

國外較早開展由共享決策護士主導的共享決策相關研究。腫瘤專科領域較為廣泛，共享決策護士為晚期癌癥患者及家庭提供姑息照護共享決策，基于患者價值觀和關注點早期進行臨終關懷和預立醫療照護計劃的討論，以提高臨終期的照護水平和生活質量[29-30]；在乳腺癌人群中，共享決策護士結合患者價值觀和偏好向患者提供信息，協助早期乳腺癌患者進行手術方案決策，如決定是否保乳、選擇自體或假體等[31-33]；為乳腺癌家族史中攜帶易感基因的人群提供預防方案決策，為BRCA1/2基因突變但未被診斷為乳腺癌的人群制定個性化預防方案，如加強乳腺癌篩查，或選擇預防性乳腺切除手術[34]；針對患癌孕婦，由共享決策護士協助其進行癌癥治療、終止妊娠、早產或剖宮產的決策[35]；為局限性低風險前列腺癌患者提供不同治療方案相對生存率、不良反應和成本等方面的比較，從而幫助其進行決策等[36]。在其他專科領域，共享決策護士為患有1型糖尿病的青少年及其父母提供治療方案決策參考以決定胰島素的給藥方式，如每日多次注射或胰島素泵治療[37]；為多發性硬化癥患者提供多種免疫治療方案的共享決策[38]；為23～24周胎齡極早產兒的父母提供強化或姑息治療的共享決策等[39]。

1.4.2 工作模式

共享決策護士在不同的醫療保健環境中與個人、家庭或人群建立關系并開展工作[40]。國外研究中，其主要工作模式包括：①面對面決策咨詢，患者入院后，由共享決策護士分發決策指南或共享決策材料，并在1周內預約個性化面對面決策咨詢[41]，此次咨詢安排在與醫生的術前談話之前，咨詢后會將相關信息轉介給患者的主管醫生，使患者提前掌握決策相關信息、主管醫生了解患者決策偏好；②由護士主導的術前團體化決策教育，幾位患者共同接受術前決策教育，并相互交流、進行提問；③也有相關研究開展了以家庭為單位的面對面會診咨詢，在必要時由護士將患者感受傳達給家屬并評估家屬的關愛能力，以利于其作出共同決策[42]。另外還有基于電話或網絡的決策咨詢等[43]。此外，共享決策護士也可在門診進行實踐：日本已在指定的癌癥專科醫院為癌癥患者及其家庭建立了咨詢和支持中心，并由共享決策護士提供決策支持服務[44]。

1.4.3 職責內容

結合共享決策流程，可將共享決策護士主要職責內容歸為4項[28]。①評估患者個人情況，明確決策問題和階段以及決策緊迫性，如詢問患者面臨什么決策、何時需要作出選擇、是否傾向于某種選擇，并分析其對決策的不確定性。②提供治療方案相關信息，向患者介紹每個選擇的益處、危害或不良反應、風險發生概率，科學地對不確定性進行評估。③協助價值澄清，討論可行性，幫助患者明確每個選擇的益處和不良反應以及這些因素對患者的重要程度[8]（可采用替代經驗、價值匹配、平衡量表等方法），與患者或家屬一同分析所選方案的可行性。強調知情價值觀與選擇自我效能感在決策過程中的重要性[9，28，45]。④信息轉介與共享。在共享決策后，護士應將患者和家屬對于信息的理解和接受情況轉告醫生，描述其中對于患者重要的內容，并結合患者價值觀和偏好與醫生共同分析方案的可行性[30]。

1.5 共享決策護士實踐意義

隨著社會經濟和醫療技術的不斷發展，疾病的治療手段和方案趨于多樣化，許多治療方案和健康決策沒有絕對的“最佳選擇”，而取決于患者的個人傾向[46]。由共享決策護士主導的共享決策過程是醫生咨詢的有效預備而非替代，在此過程中共享決策護士不會僅憑患者主觀意愿給出決策建議，而是通過客觀的信息支持讓患者獲得正確的風險感知，以及對醫療結局更加現實的期望，從而作出與價值觀相符的決策，提高決策質量[47]。多項研究表明，由共享決策護士主導的共享決策過程效果良好，患者疾病知識水平提高了；與健康教育等常規護理相比，能夠使患者對治療方案形成更合理的預期，對所做選擇更加明晰，減少患者決策沖突，提高決策滿意度，減輕遠期焦慮、抑郁癥狀等[48]。Stacey等[49]的研究顯示，與常規健康教育或單獨使用共享決策工具相比，由共享決策護士主導的共享決策過程能夠幫助患者節約平均醫療費用，包括門診、住院、手術、檢查等診療費，成本效益更佳，在臨床實施更劃算。此外，共享決策使護士更主動地參與到患者的整體護理和醫療中來，能夠提高共享決策護士在工作中的熱情和積極性，使其在幫助患者的同時達到自我價值的實現，有利于加強職業認同感，塑造積極的職業價值觀。

2 國內共享決策護士發展現狀及建議

國內目前已有研究對共享決策進行了嘗試，構建了肝癌治療的共享決策方案[50]和乳房再造手術共享決策方案[5]等，但實施過程阻礙重重，實施質量參差不齊、難以量化衡量。盡管在上述方案實施中護士均承擔重要作用，但國內尚未見共享決策護士角色及崗位的提出，使得患者參與醫療護理決策的現狀仍不樂觀[51]。因此，共享決策要真正融入臨床實踐中，必須要考慮人員和系統的雙重因素[52]。一方面基于核心能力開展相關培訓，使護士認識到共享決策的重要意義，提升個人知識水平和能力，夯實專業基礎，促進共享決策的高質量、同質化實施；另一方面應設立共享決策護士崗位，從機構層面支持共享決策護士工作的開展。盡管就國內目前的醫療環境和人力設置而言，推廣發展這樣的專職崗位是存在困難的，還是可以嘗試由專科護士或高級實踐護士擔任共享決策護士，或將其作為專科護士的一個發展方向，逐步完善共享決策崗位職能并計入績效指標，促進共享決策工作真正在臨床實踐中高效落實開展，以保障患者的知情權、選擇權，改善患者健康結局，提升就醫體驗。

3 小結

在國內醫療環境下，護士是提供共享決策的較佳人選。共享決策護士通過為患者提供有針對性、客觀中立的共享決策支持，幫助患者明晰偏好，建立正確的風險感知，作出符合價值觀的決策，減少決策后悔并改善健康結局。目前國內共享決策護士角色及崗位設置的缺失，導致共享決策在實施過程中阻礙重重，實施質量參差不齊。可借鑒國外共享決策護士角色及實踐經驗，對護士開展相關培訓并逐步設立崗位，完善崗位職責，促進共享決策工作真正在臨床實踐中落到實處，做到以患者為中心的照護，不斷提升醫療服務質量，推動共享決策在我國醫療環境中的發展。