護士參與共享決策的角色功能及阻礙因素研究進展

孫鑫章 胡艷紅 龔愛萍 周紅

隨著醫學模式的不斷發展，以患者為中心的共享決策（Shared Decision Making，SDM）逐漸成為現代臨床實踐的一種主要醫療保健模式[1]。SDM發展源于醫生-患者二元模式，實踐指南明確指出醫生是SDM發起者，但醫生并不一定采取SDM，醫生在提出治療方案選擇時常忽略患者偏好和決策，并有意或無意地將責任委派給護士[2-3]。護士與患者之間的良好關系和其獨特的專業知識對患者參與醫療決策具有重要補充作用[4]。在多學科醫療團隊照護模式下，護士在醫療決策中的作用日益凸顯并受到關注。醫療決策包含治療和護理兩方面，由于東西方臨床環境及文化差異，我國護士對治療決策和護理決策的參與程度不同，目前我國護理領域關于SDM的研究焦點是護士臨床決策能力及共享護理決策，對于護士在共享醫療決策的角色功能總結及探討較少[5-6]，本文在查閱文獻的基礎上，對護士參與SDM的角色功能研究進展匯報具體如下。

1 SDM定義及內涵

1.1 SDM的定義

2021年，英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）最新指南[7]中指出，SDM的定義是患者和他們的醫療保健專業人員一起通過討論和信息共享，確保患者了解不同選擇的風險、收益和預期后果，根據循證證據結合患者的偏好、信仰和價值觀來選擇檢查和治療的協作溝通過程。SDM的實施過程使患者能夠對當時適合自己的護理做出決定，包括選擇不接受治療或不改變目前的照護狀態。

1.2 SDM的內涵

SDM的基本原則：專業人員是醫學證據方面的專家，而對于患者最重要的事，患者則是自己的專家[8]。SDM的核心內涵是患者參與醫療決策，強調尊重醫患關系中的自主權，實現“以患者為中心”的理念[9]。Forte等[10]將循證醫學與“以患者為中心”的護理聯系起來，構建了涵蓋安全、理解、情境感知、協商SDM 4個核心過程的指南。SDM將患者及其家庭的價值觀和目標納入臨床決策是循證實踐（Evidence-Based Practice，EBP）過程的重要組成部分[11]。Paez等[9]的研究顯示，SDM、“以患者為中心”的護理和EBP具有協同作用，3種實踐模式都試圖消除醫療護理中的任意性，需要根據可靠和最新的知識（基于循證的科學愿景），并利用有效的溝通（共享協作的實際愿景），恢復患者作為一個人的重要性（以人為中心的整體愿景），SDM作為“以患者為中心”的護理與循證醫學之間的橋梁，對改善醫患關系，維護患者自主性具有重要價值，其實現的前提是：①患者是最終決策者（決策不共享），醫療保健專業人員需要告知并幫助患者反思（決策過程共享）；②溝通中以相互信任和尊重為導向，尋求達成協議。綜上，SDM是“以患者為中心”的溝通技巧和循證證據的交叉點，是實現“以患者為中心”護理的最佳模式。

2 護士參與SDM的角色闡釋

2.1 決策輔導者

Lewis等[12]使用了Walker和Avant的理論分析方法篩選出跨專業共享決策模型（Interprofessional Shared Decision-Making Model，IP-SDM）、決策輔導者介導的SDM模型（Decision Coach-Mediated Shared Decision Making，DCSDM）和定制共享治療決策模型（Tailored Shared Treatment Decision-Making Model，T-SDM）3個基于護士參與SDM開發的概念模型，并討論其與護理實踐的相關性，證實提供決策支持并參與SDM屬于護理實踐的范疇。

IP-SDM是指兩個以上不同專業的人員參與決策時，與患者和其相關的重要人員達成一致決定的過程[13]。IP-SDM中跨專業團隊成員都承擔決策教練的職責，給予患者不同程度的幫助與指導。我國學者楊蘇等[14]總結目前IP-SDM在糖尿病、癡呆照護等領域的開展，護士通過以團隊共同合作的形式參與臨床決策，并建議在我國構建以專科護士為主導的跨專業團隊，專科護士作為臨床實踐的中間協調者與執行者，推動IPSDM的發展。

DC-SDM是在渥太華決策支持框架上，擴展傳統的醫生-患者角色功能，增添決策指導的介導作用，醫生發揮診斷問題、提供選擇和篩選決策沖突的角色功能；明確以護士決策指導為中心的角色功能，包括評估決策沖突，提供支持以識別和解決決策需求，追蹤患者的決策實施過程，實現基于患者的價值觀和偏好做出知情決策的目標[15]。

T-SDM基于醫療團隊與患者建立伙伴關系，將所有團隊成員作為潛在的信息來源，和患者進行信息交流，審議各種選擇，決定并執行醫療選擇的過程。T-SDM核心階段是患者和團隊成員建立健康的伙伴關系，護士擔任評估、監控、照護、教育和倡導的協調者角色[16]。

在跨專業合作背景下，護士在SDM中的角色多被定義為決策輔導者，也被譯為決策導師[17]或決策教練[18]。臨床護士擔任決策輔導者能提供更為客觀、中立的決策信息，提供多學科合作的契機，實現信息共享，挖掘團隊合作的潛能[12]。決策輔導的概念為由一個訓練有素的個人（醫療工作者）面對面或者遠程為面臨決策的患者或家庭提供不帶有指令色彩的支持[19]。決策輔導可在使用患者決策輔助（Patient Decision Aids，PtDAs）之前、之中或之后，甚至在沒有PtDAs的情況下提供，輔導是決策支持、咨詢、引導或促進決策的過程。李玉[17]的研究構建了醫-護-患-家屬SDM的早期原發性肝癌患者醫療決策輔助方案，護士是醫生和患者之間的介導者，決策輔助方案促進患者實際參與的醫療決策與其決策意愿一致，保障患者醫療決策參與權和自主選擇權，同時提高患者的決策質量。

2.2 整合協調者

護士通過SDM克服EBP側重于指南和知識，卻忽視個體價值的弊端，將患者個體的價值觀整合到EBP中，促進治療性護患關系并推動SDM[20]。Friesen-Storms等[21]提出在循證決策情境中，護士整合研究干預的證據、臨床經驗和患者的價值觀以推進SDM的開展；研究還顯示，知識豐富、技能熟練、對SDM持積極態度并結合EBP的護士可以促進SDM過程順利。Truglio-Londrigan等[22]構建了可視化護理實踐SDM模型（The SDM Model for Nursing Practice），包括3個階段：第一階段，護士與患者在實踐情境中通過人際溝通建立聯系；第二階段，護士評估患者并基于循證尋求教與學的平衡狀態，最終達成決策共識；第三階段，跟蹤與評價決策行動，該模型描述護士在SDM過程中基于循證的整合協調角色特點。

Ferreira等[23]提出結合主觀和客觀結果在雙重目標方法下指導SDM，護士的主要責任是整合生物、社會、個人生活經驗，協調個人目標和臨床治療目標，結果表明，將慢性病患者報告結局測量（Patient-Reported Outcome Measures，PROMs）與治療目標納入臨床實踐可以增強SDM。

2.3 實踐促進者

實踐促進（Practice Facilitation，PF）是一種推行和維持組織變革的方法，實踐促進者是通過一系列遞增的計劃-學習-行動循環來實現持續質量改進的個體，醫療工作者（護士等）作為實踐促進者將復雜干預措施納入臨床實踐，促進循證指南的實施[24]。Shade等[25]的研究顯示，護士作為實踐促進者將SDM工具包遠程干預措施推廣到初級保健實踐過程中，改善哮喘患者的預后，為護士在SDM中作為實踐促進者的角色作用提供證據。這為我國社區護士成為實踐促進者，在初級保健推行SDM提供了角色功能參考。

3 護士參與SDM角色能力演變與評估

3.1 護士參與SDM角色能力演變

隨著決策模式的演變，患者被要求或期望參與臨床醫療決策過程，促進了護士參與患者醫療決策的角色演變[11，26]。護士從醫學專家向決策教練的轉變，以整體護理的角度探索患者的觀點，明確地設定共同目標和行動，為患者制定個性化決策[27]。Bos-Van等[4]研究發現，護士可以通過檢查決策質量，補充和促進SDM，發揮并增強SDM的角色功能，其履行角色的前提是：護士之間以及與其他醫務人員之間的信息傳遞通暢；對護士參與決策持積極態度的環境；良好的醫護關系；知識和技能；足夠的時間；與患者保持良好關系。Tariman等[26]對腫瘤專科護士角色演變的文獻綜述結果顯示，SDM促使患者、醫生以及護士之間關于醫療決策的對話發生轉變；護士的角色任務包括多學科照護團隊信息共享、向患者及其家屬提供信息、患者自主決策的倡導者、癥狀評估、監控和管理、心理支持、結局評價。護士從傳統的醫療專業人員角色逐漸轉變為決策輔導者、整合協調者或實踐促進者的多元角色模式。

3.2 護士參與SDM角色能力評估

SDM的角色能力評估的研究焦點在醫生和患者兩方，對于護士的參與SDM的能力、角色評估工具及需求方面的研究相對較少，這與國內外關于決策所需能力的研究深度和廣度的局限性有關[28]。目前國內外護士角色能力評估工具多集中在腫瘤專業，未來學者可以進一步研究護士在其他專科參與SDM角色能力評估。

3.2.1 腫瘤護士SDM角色勝任力量表（The role competency scale on Shared Decision-Making Nurses，SDM-N）

2018年，美國學者Tariman等[29]依據知識、態度和技能（Knowledge Attitudes and Skills，KAS）理論和SDM理論模型編制的衡量腫瘤護士SDM角色勝任力量表即SDM-N。該量表包括知識維度4個條目，態度維度7個條目，溝通技能維度3個條目和適應技能維度4個條目，4個維度可獨立為子量表，共20個條目，總量表與子量表得分達到滿分的80%以上視為能力良好，量表Cronbach’sα系數為0.91，各維度量表Cronbach’sα系數、分半信度都在0.7以上，探索性因子分析顯示出穩定的結構效度，可用于評定與SDM流程相關的腫瘤護士的角色能力，以評估腫瘤護士對SDM教育和培訓的需求。

3.2.2 腫瘤科護士SDM知識、態度和行為的調查問卷

2020年，我國學者郭理想等[30]以KAS理論為指導編制中國腫瘤科護士SDM知識、態度和行為的調查問卷，該問卷包括24個條目，其中知識維度涵蓋框架、內容、流程、評估、規范及特點共6方面的內容，共11個條目；態度維度6個條目；行為維度7個條目，各條目的內容效度為0.857～1.000，問卷平均內容效度為0.929，問卷Cronbach’sα系數為0.941，重測信度為0.894；3個公因子累計方差貢獻率為57.657%。問卷信度、效度良好，為評價我國腫瘤科護士參與SDM知信行情況提供了可靠工具，值得進一步推廣完善。

4 護士參與SDM角色的阻礙因素

4.1 共享醫療決策環境支持不足，角色職責界定模糊

不同疾病、不同醫療決策類型、不同的醫療決策階段、患者的特異性、醫療團隊的差異性等都可能影響醫療決策的選擇。醫療決策可以細分為醫生發起的治療決策及護士主導的護理決策。護士在醫療決策中的作用取決國家法律和醫療保健政策指導的實踐規范，美國McCarter等[31]的研究結果表明，由于州或聯邦法律的規定，護士執業范圍不包括啟動患者治療SDM，SDM實踐中由醫生監督而不是醫護合作的制度是護士執行SDM的政策障礙，導致護士在參與SDM時的角色不明確，缺乏行動方向。在多專業團隊合作過程中，醫生認為自己扮演溝通者（積極）的角色，護士認為自己扮演聽者（被動）的角色[32]。在我國，傳統關于醫療決策的界定中，醫生忽視護士在醫療決策中的地位和作用[33]。詹昱新等[34]調查顯示，護士對護患SDM實踐的態度既有肯定認同又存在疑惑猶豫，因為臨床中以醫生主導決策的固有思維和行為模式阻礙了護士轉變、調整和適應護理決策角色。

4.2 SDM技能缺乏，角色勝任力不足

Stacey等[19]研究發現，缺乏決策輔導方面的技能及應用能力是阻礙護士發揮作用的重要因素。Lenzen等[27]的研究表明，護士從醫學專家向決策輔導者的角色轉變是非常復雜的過程，受護士對SDM的態度及決策輔導技能的影響；護士缺乏指導患者的參與決策的技能，如溝通、提供基于循證的信息支持等，及自我效能。缺乏專業培訓和經驗不利于護士參與患者共享醫療決策[31]。詹昱新等[34]的研究觀點與Lenzen等[27]一致，護士自我效能不足及基于溝通技巧、引導能力和選擇決斷力的專業技能缺乏是影響SDM實施的因素。護士在SDM實施過程中，需要將循證證據納入決策信息中，但楊雪等[35]對北京市三級甲等醫院1 187名護士的循證能力調查結果顯示，護士循證護理實踐能力偏低，尤其針對證據整合方面，護士缺乏循證護理知識和技能是實現SDM的重要阻礙因素。

4.3 決策輔助工具（Decision Aids，DAs）的開發及應用受限

DAs是基于證據開發的新興工具，可降低患者決策沖突水平，促進SDM實施。有研究表明，與國外相比，我國對決策輔助的研究尚處于起步階段，DAs應用受多種因素影響，如DAs的質量優劣、醫護人員對決策輔助的認知、態度及使用的意愿，患者個人因素等，基于我國醫療文化背景下的DAs的構建和應用研究相對匱乏，DAs的實施者及實施時間也限制了DAs的推廣和施行[36]。鄭紅穎等[37]的乳腺癌患者參與SDM的質性研究結果顯示，患者傾向于將SDM中DAs相關的信息與護士分享，從而提高與醫生咨詢時的信息準備度，但護士的工作量繁重也是亟待解決的問題。牟瑋等[38]調查我國1 212名醫護人員對醫患SDM輔助工具的態度顯示，全面實施SDM并不符合中國國情，DAs會給醫護人員和患者都帶來認知壓力，增加了工作量和工作時間的同時，還需要額外接受相關培訓。

5 啟示與展望

5.1 積極開展本土化SDM模式，提高SDM普及性

我國傳統以家庭為本位的醫療決策模式，忽視患者的知情同意權和個人意愿，此外護士也不是醫療決策必要的參與對象[39]。我國SDM的相關研究處在初步發展階段，護士參與并推動SDM的根本動力是需要獲得國家相關政策的支持。政策制定者應制定相關政策及制度，明確崗位職責，積極推進護士參與SDM，以消除組織機構等醫療環境層面的障礙，營造護士參與SDM的良好環境。在批判性借鑒國外SDM模式的基礎上，結合我國實際情況，構建醫生、護士、患者、家屬四位一體中國化SDM理論體系，形成多學科合作的SDM模式，建立護士參與臨床決策實踐的標準流程，搭建SDM醫護患信任基礎。各主流媒體應宣傳和提倡SDM，喚醒患者自主決策的意識，強調護士作為SDM重要的角色和功能，讓患者更順利地參與到SDM中。同時進一步探索適合我國情境的護士介導SDM模式，發揮其教育者和健康傳播者的角色功能，讓普通公眾了解SDM的概念、內涵、過程，以提高SDM普及性，改善以患者及家屬為中心的護理服務質量。

5.2 開展培訓與教育，構建基于護士參與SDM勝任力的培養模式

護士接受SDM培訓課程能幫助其順利適應決策輔導者的角色，發揮自身專業價值，促進患者參與醫療決策[40]。護士需要進一步培養參與SDM的各項能力，才能更好扮演好決策導師、整合協調及實踐促進的角色。建議借鑒國外的經驗，成立SDM護理中心或學會，培養SDM培訓師，強化專科護士培養，開發符合我國國情的護士SDM繼續教育培訓課程，注重循證護理、溝通以及人文關懷能力的培養，構建以護士SDM角色和功能為基礎的核心能力培養體系，保證SDM護理人才隊伍的建設。醫療及護理管理者應為護士提供培訓和教育機會，加強跨專業合作團隊建設，增強護士在SDM中角色勝任力。護士采用能夠滿足患者需求并提高決策能力的團隊合作模式，建立專業人員與患者平等對話關系，從而使患者能夠對其治療及護理做出真正的決定。