經劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術中的系統護理支持效果分析

馬云霞 陳何偉 武曉麗

我院開展不同入路胸腺切除手術多年，積累了大量的病例資料。重癥肌無力(MG)是一種累及神經肌肉接頭的免疫性疾病，以骨骼肌易疲勞、肌力下降為典型表現[1]。MG發病大多與胸腺異常有關，經劍突下胸腔鏡胸腺切除術是一種新的微創手術方式[2]，胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)因創傷小、疼痛輕、恢復快已成為胸腺疾病和MG手術治療的主要方法之一[3]。劍突下入路經胸腔鏡胸腺切除術是胸腔鏡微創手術的又一次創新，真正體現了微創胸外科的優勢[4]。但由于手術方式需要較高的技術性,使得護理配合較傳統手術更為重要。本文以劍突下入路經胸腔鏡胸腺切除為例，介紹該手術的護理方法及護理體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2019年3月重癥肌無力科胸腺組實施的經劍突下入路行胸腔鏡胸腺切除術MG患者60例，隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組患者男14例，女16例；年齡18～63歲，平均(40±23)歲；ASAⅠ～Ⅲ級；體重(65.6±15.4)kg；身高(162.6±14.9)cm。對照組患者ASAⅠ～Ⅲ級，男14例，女16例；年齡18～63歲，平均(41±22)歲；體重(64.9±15.2)kg；身高(163.1±15.0)cm。2組患者體重指數(BMI)均位于17.1～23.9 kg/m2的正常區間。本研究醫院倫理委員會已批準，2組一般資料具有均衡性。

1.2 手術方法 劍突下入路胸腔鏡胸腺切除手術均為單腔氣管插管全身麻醉,該術式不需要插雙腔氣管導管，無需單肺通氣[5]。采取仰臥位雙下肢呈人字形分開[6]，分別于劍突下位置用12 mm戳卡建立觀察孔，及雙側肋骨下緣鎖骨中線處放置5 mm戳卡建立操作孔，術中站立于患者會陰側正中，助手站立與患者右側舉鏡子[7]。應用CO2人工氣胸輔助暴露術野(壓力8～12 mm Hg)。超聲刀切開縱隔胸膜后,緊貼胸骨后切除心包旁、膈肌上、雙側膈神經至無名靜脈之間的前縱隔脂肪。辨識無名靜脈、胸腺靜脈和膈神經,后切除胸腺[8]。切下的胸腺裝入標本袋中取出，一般情況下不需放置引流管。術畢，帶氣管道管回病房，待滿足拔管條件后再將氣管導管拔除。

1.3 護理方法 對照組給予常規護理方法。試驗組給予系統護理支持：(1)術前訪視：包括年齡、體質、藥敏試驗、皮膚準備、交叉配血，女性是否在月經期。囑托術前禁食水，取下假牙，避免佩戴首飾、手表等物品，使用安慰性、鼓勵性語言對患者安慰。術前1 d(T0)利用焦慮自評量表(SAS)對60例患者的焦慮狀況進行評定，評價患者有沒有焦慮癥狀及焦慮的程度，并記錄焦慮評分。(2)心理護理：患者入室后先進行語言安慰，提前進行心理干預。分別記錄患者進入手術室后即刻(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)焦慮評分。(3)術前手術物品準備：除常用器械包外,準備腹腔鏡機,二氧化碳氣罐,超聲刀,普通電刀,提前檢查設備性能是否完好,二氧化碳氣罐壓力是否正常，確保二氧化碳氣罐有氣可用。(4)巡回護士配合：患者入室后，重癥肌無力患者一定要小心挪動，使用過床器過床，防止病人墜床或肢體損傷，給患者蓋好薄被，避免不必要的肢體暴露。嚴格執行手術安全核查，核對患者信息無誤。打開空調將室溫控制到23℃。給患者鋪升溫毯，設定保暖溫度40℃，打開暖風給患者保暖。根據手術體位需要，在患者骶尾部貼拜耳坦泡沫敷料(壓創貼)防止壓瘡，妥善固定患者。建立靜脈通路，協助麻醉師快速完成氣管插管，使患者平穩度過麻醉誘導期。用旭特牌醫用幾丁糖膜(水凝膠護眼貼)貼敷患者眼外部，給患者提供相對密閉的潮濕的環境，預防暴露性角膜炎。體位擺放，患者麻醉后，采取平臥人字形體位，將患者臀部移至手術床背板折疊處，將腿板打開，雙腿分開，雙下肢夾角≥60°，骶尾部皮膚用軟墊保護，防止神經損傷和壓瘡。雙下肢固定牢固，術中頭高腳低位<30°，保證患者身體下滑。右臂展開放置在拖手板上，外展不超過90°，約束帶固定，左手固定于身體一側。將胸腔鏡擺放至患者頭側，連接電源、二氧化碳，大夫完成鋪單后協助大夫連接腔鏡，超聲刀，電刀，吸引器。調節光源及氣胸壓力，二氧化碳氣體流量從1～2 L/min開始，根據患者情況適當調整，氣胸壓力不宜過大，充氣速度不宜過快[9]，維持氣胸壓力在8～12 mm Hg。術中密切觀察患者病情變化，及時匯報患者每小時尿量。做好手術器械及敷料的清點，手術結束后將光纖，鏡頭妥善放置，腔鏡、二氧化碳歸位。(5)洗手護士配合：洗手護士提前30 min洗手上臺，整理器械，檢查腔鏡器械的完整性，保證器械性能完好，與巡回護士共同清點器械。協助大夫完成消毒鋪單，連接腹腔鏡鏡頭，光源、二氧化碳、超聲刀、電刀。術中觀察大夫操作進度及時提供大夫所需器械，做到準確、快速傳遞器械，認真主動配合手術。嚴格執行隔離技術，術中切下的組織裝袋取出，防止病理組織細胞切口種植。

1.4 觀察指標 焦慮評分：焦慮自評量表(SAS)評價標準：共20道題目，每4個選項，1分是無或很少有癥狀，2分有一小部分時間有癥狀，3分較多的時間有癥狀態，4分絕大部分或全部時間都有癥狀。20題總分是初分，再乘以1.25得到總值，取整數部分為標準分，以標準分50分為界限，判斷是否有焦慮。0～49分無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。累計分值越高，代表焦慮程度越嚴重。(2)平均動脈壓和心率：平均動脈壓(MAP)=舒張壓+1/3脈壓。正常值70～100 mm Hg。(3)術中出血量。(4)術后隨訪：對兩組患者自主呼吸回復時間、拔管時間、疼痛評分進行記錄分析。疼痛評分根據視覺模擬量表(VAS)，0 cm：0分，無痛，無任何疼痛感覺；1～3 cm：1～3分，輕度疼痛；4～6 cm：4～6分，中度疼痛；7～10 cm：7～10分，重度疼痛，疼痛劇烈。(5)護理質量采用自擬調查問卷進行評估， 包括環境管理、 設備管理、消毒隔離、手術流程、 護理操作等方面，分值 0～20 分，評分越高則護理質量越好。采集觀察組和對照組護理質量問卷評分進行比較分析。

2 結果

2.1 2組不同時間焦慮評分、MAP、心率水平比較 T0、T1時患者焦慮評分、平均動脈壓、心率2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。T2、T3時患者的焦慮評分、平均動脈壓、心率均增加(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者T0、T1、T2、T3時焦慮評分、平均動脈壓、心率比較

2.2 2組出血量、自助呼吸回復時間、拔管時間、疼痛評分進行比較 試驗組患者術中出血量少，術后自主呼吸恢復快，拔管時間短，疼痛評分低，各項指標優于對照組，2組比較差異有統計學意義 (P<0.05)。 見表2。

表2 2組出血量、自助呼吸回復時間、拔管時間、疼痛評分比較

2.3 2組護理質量評分比較 試驗組護理質量評分均顯著高于對照組， 差異有統計學意義 (P<0.05)。 見表3。

表3 護理質量評分比較 n=30，分，

2.4 術中未發生器械故障，患者未出現寒戰，未發生角膜炎，患者未發生壓瘡。無中轉開胸，胸腺組織均完整切除，術中神經保護良好，手術成功率100%。

3 討論

系統護理支持，就是以患者為中心全方位、多層次的護理，包括術前訪視，心理護理，正確擺放手術體位，術中正確使用儀器設備，手術室護理配合，患者圍術期保護措施，術后隨訪。焦慮情緒的存在有時候會影響手術順利實施,影響治療效果。所以，護士應當端莊大方、態度和藹、言語親切，及時提供心理疏導，改善患者不良情緒[10]。細節護理模式能夠有效提高手術室護理服務質量及患者滿意度，改善進入手術室患者的心率、血壓波動情況[11]。有研究認為經濟狀況、害怕手術疼痛、熟悉手術流程程度及熟悉醫院環境程度是術前焦慮的影響因素。所以患者入室后，手術室護士針對患者具體情況，通過通俗易懂的口語化語言，介紹麻醉方法和手術方法，耐心解答患者疑問，同時給予患者安慰和信心，消除患者緊張、不安、焦慮和恐懼情緒。對患者實施人性化護理,可以明顯改善患者的焦慮情緒[12],改善患者焦慮狀況[13]。使患者的焦慮評分、平均動脈壓、心率能夠大幅度改善，患者的焦慮評分、平均動脈壓、心率逐步下降好轉。

因為重癥肌無力患者肌肉力量薄弱，運動能力減弱，一定要小心挪動，使用過床器使患者平穩安全的過床，減輕患者被搬運時的痛苦，能避免在搬運過程中造成不必要的損傷。手術室護士要提前檢查設備性能是否完好,二氧化碳氣罐壓力是否正常，確保術中器械故障率為零。術中及時巡視檢查儀器設備使用情況，出現故障及時處理，減少術中器械故障發生率，確保手術安全順利完成。手術患者各方面的保護越來越受到關切，尤其是貫穿整個手術過程的體溫保護問題。采取充氣毯保溫可預防低體溫及寒戰的發生[14], 可以使患者的體溫維持相對穩定[15]，可以降低手術帶來的并發癥，提高患者的舒適度和滿意度，更好的促進患者的康復。

手術全麻患者常出現眼瞼閉合不全，眼球外露，術前應用抑制腺體分泌藥物也會導致角膜干燥，眼球外凸。如果術中眼部護理不當,可導致暴露性角膜炎,眼瞼腫脹,結膜水腫等并發癥[16]。醫用水凝膠護眼貼貼敷,結合恰當的護理措施,能有效地預防全身麻醉術后暴露性角膜炎的發生[17]。醫用幾丁糖膜(水凝膠護眼貼)高分子凝膠層能夠有效的濕潤眼部，避免眼部干燥。貼敷患者眼外部，對眼部起到物理隔離、遮蓋作用，濕潤眼角膜，能更有效保護雙眼,有效的避免手術中各種因素引起的眼角膜,眼結膜損傷，預防眼部并發癥的發生。壓瘡是局部組織長時間受壓，引起血液循環障礙，局部持續缺血缺氧導致局部組織潰爛、壞死。及時對患者使用泡沫敷料(壓創貼)防止壓瘡，效果很好。應用壓瘡貼是術中預防壓瘡發生的一種好方法。圍術期加強護理,能有效降低壓瘡發生率[18]，并能提高患者滿意度。

胸腔鏡手術使用現代攝像技術和高科技手術器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內復雜手術的微創胸外科新技術， 器械護士必須手疾眼快地配合手術，醫生之間要全神貫注、緊密合作，以減少手術創傷[19]。減少術中出血，減少術中輸血情況。減少神經損傷，保證胸腺組織完整切除，減少中轉開胸率，提高手術成功率。CO2人工氣胸對劍突下入路胸腔鏡胸腺切除術患者的血氣、肺內分流率、氣道峰壓、氣道平均壓及肺動態順應性，有明顯影響[20]。CO2人工氣胸壓力越大影響越大[21]。巡回護士根據手術醫生需要及時調整氣胸壓力，以免造成氣壓傷，確保手術患者安全。系統化護理支持使手術室環境管理、設備管理、消毒隔離、手術流程、護理操作評分均顯著高于對照護理組。