宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥的效果及對妊娠結局的影響

田霞 李寧 張鑫

不孕癥主要是指性生活正常，且未避孕12個月仍未受孕， 排卵障礙、輸卵管異常、宮腔粘連、子宮內膜異位癥等均可引起不孕癥[1,2]。不孕癥的存在，不僅會影響患者的身體健康，還讓患者難以實現生育夢。因此，針對不孕癥患者，需采取有效的治療措施，以改善其妊娠情況[3]。近年來，隨著婦科內鏡技術的進一步發展，腹腔鏡、宮腔鏡在不孕癥的治療中發揮了重要作用。但以往的治療方案多以單一腹腔鏡手術為主，雖然腹腔鏡手術能獲得一定的治療效果，但整體療效還有待提升[4,5]。在臨床不斷探索、實踐下發現，宮腔鏡聯合腹腔鏡手術能進一步觀察患者的腹腔、盆腔、宮腔情況，使手術治療更為精準，有助于提高療效。而本次研究為了進一步研究宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥的療效及對妊娠結局的影響，對2019年4月至2020年4月本院婦產科接收的100例不孕癥患者進行了臨床分析。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2020年4月本院婦產科接受的100例不孕癥患者作為此次研究對象，并根據手術方式將其分為常規組和研究組，每組50例。常規組：年齡23～44歲，平均年齡(31.25±5.74)歲；不孕時間1～12年，平均時間(5.03±2.11)年；體重指數19～24 kg/m2，平均(22.05±1.29)kg/m2。研究組：年齡22～43歲，平均年齡(31.06±5.67)歲；不孕時間1～10年，平均時間(4.97±2.06)年；體重指數19～23 kg/m2，平均(21.95±1.24)kg/m2。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已經獲得院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①術前診斷為子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔黏連、輸卵管性不孕癥等導致不孕的疾病者；②性生活正常，且男方生育能力正常者；③具備宮、腹腔鏡手術適應癥者；④患者及其家屬對此次研究均知情，且已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①合并嚴重肝功能異常者；②合并甲狀腺疾病或自身免疫性疾病者；③卵巢功能減退、卵巢早衰或多囊卵巢綜合征者；④存在嚴重精神疾病或認知障礙者。

1.3 方法

1.3.1 研究組：完善術前檢查與準備，麻醉成功后，患者取平臥膀胱截石位，頭低腳高傾斜30°，用0.5%碘伏常規消毒腹壁、外陰及陰道皮膚粘膜，鋪無菌巾。于臍部正中作一長約1 cm縱切口，氣腹針穿刺充氣建立氣腹，維持氣腹壓12 mm Hg，置入直徑1 cm Trocar放入鏡體，腹腔鏡監護下分別于左右髂臍連線外1/3處作一直徑約0.5 cm操作孔并置入Trocar。腹腔鏡下全面探查子宮、輸卵管、卵巢、腹膜及腹腔臟器情況。同時進行宮腔鏡檢查，具體步驟：置入陰道窺器后，宮頸鉗鉗夾宮頸，金屬擴宮棒由小到大依次擴張宮頸至7號半，排出宮腔鏡及連接水管內氣泡，置入宮腔鏡，維持膨宮壓在100～150 mm Hg，依次檢查宮頸管、宮腔各壁和輸卵管開口部，并于腹腔鏡監護下處理宮腔病變。診斷為盆腔粘連者行粘連松解術；診斷為子宮內膜內異癥者行病灶清除術；診斷為子宮肌瘤者行子宮肌瘤剝除術；診斷為宮腔粘連者行粘連分離術；診斷為子宮內膜息肉者行息肉切除術或刮除術；診斷為黏膜下子宮肌瘤者行肌瘤摘除術或電切術。最后，所有患者均在宮腔內置入雙腔導尿管并推注亞甲藍稀釋液，加壓通液，行雙側輸卵管插管通液術疏通雙側輸卵管。根據輸卵管通暢情況行輸卵管粘連松解術、輸卵管修復整形術、輸卵管傘端造口術等。術畢，大量0.9%氯化鈉液沖洗腹腔直至清亮，吸凈殘留液體并注入防粘連沖洗液，排出氣體、關腹。

1.3.2 常規組：僅在腹腔鏡輔助下進行探查與手術，其余手術操作同上。

1.4 觀察指標 (1)記錄2組患者的手術時間、術中出血量、住院時間，并進行對比。(2)對患者進行1年隨訪，觀察其自然妊娠、宮內妊娠、異位妊娠等妊娠情況；同時，觀察其足月產、早產、流產等妊娠結局情況。

2 結果

2.1 2組的各項手術指標比較 2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，而研究組的術中出血量少于常規組，住院時間短于常規組(P<0.05)。見表1。

表1 2組各項手術指標比較

2.2 2組妊娠情況比較 隨訪1年發現，研究組的自然妊娠率、宮內妊娠率均高于常規組，其異位妊娠率低于常規組(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠情況比較 n=50,例(%)

2.3 2組妊娠結局比較 隨訪1年發現，研究組的足月產率高于常規組，其早產率、流產率低于常規組(P<0.05)。見表3。

表3 2組妊娠結局比較 例(%)

3 討論

近年來，隨著女性生活、工作壓力的增加以及流產數量的增多，不孕癥的發生率呈逐年上升趨勢[6,7]。據流行病學調查顯示，85%的夫婦在未采取任何避孕措施下能在一年內獲得妊娠，15%可能存在不孕癥，且不孕狀態可能為暫時的生育延后或永久性不孕[8]。不孕癥的病因、發病機制較為復雜，現階段尚無統一定論。但多數醫者認為，女性不孕癥的病因包括子宮內膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔粘連、輸卵管阻塞等[9,10]。

近年來，隨著腹腔鏡、宮腔鏡技術的進一步發展，給不孕癥的診斷和治療工作帶來新的方向。然而，在實施治療時，多采用單一腹腔鏡進行手術，但僅在腹腔鏡下開展手術，術者能觀察到的盆腔、輸卵管等情況有限[11,12]。對此，有醫學者將腹、宮腔鏡聯合應用，以進一步觀察患者的腹腔、盆腔情況。由于腹腔鏡、宮腔鏡的聯合應用，對術者的操作水平要求相對較高，使得多數醫學者認為聯合應用會延長手術時間[13]。然而，常規組和研究組的手術時間相當，對比差異無統計學意義(P>0.05)，研究組的術中出血量少于常規組，住院時間短于常規組(P<0.05)。該結果提示，宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥相關疾病不會延長手術時間，且能有效減少術中出血量，縮短住院時間。究其原因：腹腔鏡和宮腔鏡聯合，不僅能全面探查患者的子宮內膜異位、盆腔粘連等情況，還能在宮腔鏡下觀察患者的宮腔形態、子宮內膜厚度、宮腔是否粘連、有無贅生物、輸卵管子宮腔開口等[14,15]。通過全面掌握患者的信息后并采取針對性的治療措施，能確保手術操作的精準進行，雖然雙鏡操作的時間可能會延長，但快速的全面探查能有效縮短探查所需時間，故宮腹腔鏡聯合不會延長手術時間。同時，在宮腹腔鏡下進行手術，能準確掌握患者的盆腔、宮腔解剖結構，能有效保證手術操作精準，減少對周圍組織的損傷，進而減少術中出血量；且通過雙鏡探查后實施精準治療，能使患者的病情得到有效控制，且操作精準避免對周圍組織的損傷，能促進患者的術后康復，縮短住院時間。

針對于不孕癥的患者，術后妊娠情況以及妊娠結局是反映手術治療效果的重要指標。在本次研究中觀察發現，隨訪1年發現，研究組的自然妊娠率、宮內妊娠率均高于常規組，其異位妊娠率低于常規組(P<0.05)；同時，研究組的足月產率高于常規組，其早產率、流產率低于常規組(P<0.05)。該結果提示，宮腹腔鏡聯合手術治療能有效提高患者1年的妊娠率，并改善妊娠結局。主要是因為，單一腹腔鏡手術的探查存在一定局限性，使術者在術中獲得的指導信息不全面，導致部分患者的治療效果欠佳，進而影響術后妊娠。然而，宮腹腔鏡聯合手術，能快速、全面地探查患者的腹腔、宮腔情況，進而準確判斷患者的病情，實施精準治療。同時，雙鏡聯合能為術者提供更為清晰的術野，避免操作不當而損傷宮腔，為患者術后妊娠提供良好的條件[16]。當引起不孕癥的疾病得到有效治愈時，則能讓患者宮腔、卵巢和輸卵管功能改善，不僅能提高妊娠率，還能為妊娠后胚胎著床提供良好的環境，使其妊娠結局得到有效地改善。

綜上所述，宮腹腔鏡聯合手術治療不孕癥，不僅不會延長手術時間，還能縮短住院時間，減少術中出血量，提高自然妊娠率，改善妊娠結局。