早期運動對肩袖損傷關節鏡下修復術患者肩關節功能恢復的影響

吳娟 張曉婕 程張靜

肩袖是肩關節重要的組成部分，是指小圓肌的肌腱、肩胛下肌、岡上肌、岡下肌所包繞的肱骨頭前后方形成的袖套樣結構，控制肩關節運動是肩袖主要的生理功能，肩袖還可維系肩部的穩固性[1]。在肩關節病變中，肩袖損傷占17%～41%，是一種多發病、常見病[2]。肩袖損傷對患者的生存質量存在嚴重影響，其表現為嚴重的功能障礙和肩關節疼痛[2]。目前，臨床治療肩袖損傷多采用關節鏡下肩袖損傷修復技術，這一治療方法效果較好。此外，早期的運動訓練對患者肩關節功能恢復具有重要作用[3]。但是，術后如若不能進行正確的康復運動鍛煉，將會引發再次損傷等問題。本研究為肩袖損傷關節鏡下修復術患者制定并實施了早期運動護理方案，試圖探索早期運動訓練的最佳方案來促使肩關節功能盡快恢復，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年1月本院收治的行關節鏡下修復術治療的肩袖損傷患者82例為研究對象，按照隨機法將患者分為對照組和觀察組，每組41例。其中，對照組中，男25例，女16例；年齡31～64歲；觀察組中，男26例，女15例；年齡32～63歲。納入標準：(1)經檢查確診為肩袖損傷；(2)精神狀態較好，有正常認知能力。排除標準：手術治療依從性差[4]。患者均自愿簽署知情同意書，對本次研究知曉。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用常規護理指導，術后拿一軟枕墊在患側肩下，將患者患側肩部抬高30°左右，并且將患肩固定于外展40°，稍前屈30°。為消除腫脹，術后可以給予患肩冰敷，同時做好預防并發癥的各項措施等。護理人員指導患者爬墻上舉和活動患肢腕節及五指小關節等功能鍛煉。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上，為觀察組制定并實施早期運動護理方案，總過程包括四個階段，每個階段的持續時間平均為2至4周，具體措施如下。

1.2.2.1 第一階段(術后2～4周)：制動訓練。從患者開展運動訓練的第1天開始，護理人員要對患者進行運動訓練指導，如教會患者進行手掌握力、手腕劃圈、肘關節屈伸等訓練。患者開始正式康復訓練前，護理人員要指導患者體位保持正確，同時讓患者知曉肢體固定的重要性。患者處于臥位時，可以在肘部和胸部之間墊一軟枕，使肩關節處于外展位。肩周肌等長收縮訓練于進行上述訓練1周后開始，進行肩關節各方向的被動活動，該種活動方式應保持在無痛活動范圍內，每次訓練15～20下/次，2～3次/d。每次練習結束后，在患肩部位冰敷15～20 min。

1.2.2.2 第二階段(術后5～7周)：保護性訓練。該階段可以在上一階段的基礎上將訓練量加大，因為這一階段患者的肩袖損傷相對而言有所好轉。患者在此階段可以進行肩關節的主動活動訓練和被動活動訓練，訓練保持在無痛活動范圍內進行。進行訓練的時候可以借助滑輪、肩梯、火車等輔助訓練工具，訓練過程中控制肩關節活動范圍在肩平面以下。此外，還可進行姿勢矯正訓練、抗阻肩胛骨運動等，也可適當鍛煉胸鎖關節和肩鎖關節及進行肱三頭肌向心收縮練習。以上所有訓練都應控制在無痛范圍內，15～20下/次，2～3次/d。

1.2.2.3 第三階段(術后8～9周)：增強肌力訓練。第三階段，護理人員可以指導患者將所有平面的肩關節最大范圍運動盡可能完成，另外可進行肩袖、肩胛骨穩定性訓練和肩胛骨、盂肱關節運動。此外，該階段還需進行加強肌力訓練和持續姿勢矯正訓練，進行負荷練習，在手臂上綁患者可承受的低重量的沙袋，促使關節的穩定程度增強，30～40下/次，2～3次/d。

1.2.2.4 第四階段(術后10～12周)：運動功能恢復訓練。該階段繼續進行抗阻訓練，不斷加強三角肌和肩袖肌的訓練，確保這些肌肉功能恢復正常，增強肢體和關節的協調性與靈活性，肌力和肩袖張力，恢復上肢運動功能。患者可進行技巧訓練、投擲訓練、負重上舉訓練。第12周后，患者可以逐漸開始進行肩外展運動，基本恢復肩關節活動范圍至正常范圍，另外需不斷加強岡上肌和肩袖肌抗阻訓練，訓練中采取循環漸進原則。30～60 min/次，2～3次/d。

1.3 觀察指標 比較2組護理前后的體側外旋角度(體側外旋ROM)、主動前屈角度(前屈ROM)、美國加州大學(UCLA)肩關節評分[5]、美國肩肘外科協會(ASES)評分[6]，并對2組患者進行為期6個月的隨訪，比較2組患者的優良率、生活質量評價量表-36(SF-36)得分[7]及并發癥發生率。UCLA肩關節評分總分35分，分值越高說明肩關節功能恢復越好。ASES評分滿分100分，得分越高說明肩關節功能越好。采用UCLA肩關節評分標準評估2組患者的治療優良率，UCLA評分34～35分為優，28～33分為良，21～27分為可，0～20分為差。SF-36評分包括8項，分別為生命力、情感角色、總體健康、心理健康、軀體疼痛、軀體角色、社交功能、軀體功能，每項滿分均為100分，分值越高說明生活質量越好。

2 結果

2.1 2組基本資料比較 2組性別比、年齡、病程、損傷位置等基本資料相比無差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組基本資料比較 n=41

2.2 2組體側外旋ROM、前屈ROM比較 2組護理前的體側外旋ROM、前屈ROM相比無差異(P>0.05)。護理后2組的體側外旋ROM、前屈ROM高于護理前，且觀察組的體側外旋ROM、前屈ROM高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組體側外旋ROM、前屈ROM比較

2.3 2組UCLA肩關節評分、ASES評分比較 2組護理前的UCLA肩關節評分、ASES評分相比無差異(P>0.05)。護理后2組的UCLA肩關節評分、ASES評分高于護理前，且觀察組的UCLA肩關節評分、ASES評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組UCLA肩關節評分、ASES評分比較 n=41,分,

2.4 2組優良率比較 患者出院6個月后，觀察組優良率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組優良率比較 n=41,例(%)

2.5 2組SF-36得分比較 患者出院6個月后，觀察組的SF-36得分高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組SF-36得分比較 n=41,分,

2.6 2組并發癥發生情況比較 觀察組發生關節腫脹1例，錨定松動1例，并發癥發生率為4.88%低于對照組的26.83%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發癥發生情況比較 n=41,例(%)

3 討論

肩袖是肩關節的動力結構，也是其穩定結構。肩袖損傷是一種軟組織損傷類型，臨床上較為常見[8]。在體力勞作時以及體育運動過程中，因姿勢不正確易引起肩袖損傷。肩袖損傷一旦發生，不僅會導致患者肩部疼痛，還會限制患者的肩關節活動，影響患者的生活、工作和學習[9]。目前，肩袖損傷的主要治療方法是關節鏡下修復術治療。與傳統切開手術治療方法相比，關節鏡下修復術治療彌補了并發癥多、創傷大等缺點，具有組織損傷小、手術瘢痕小、不易感染、恢復快、術后疼痛減輕等特點[10]。此外，行關節鏡下修復術治療的肩袖損傷患者還可早期進行肩關節功能訓練，該種治療技術較為完善。

針對行關節鏡下修復術治療的肩袖損傷患者，術后護理方案的選擇至關重要。肩袖損傷的康復過程比較漫長，整個護理的重點是早期開展患肢功能的恢復鍛煉[11]。本研究制定并實施了早期運動護理方案，該方案以常規護理為基礎，是一個階段性的運動鍛煉方案，更具有科學性，也更加具體化[12]。將術后2～4周作為第一階段，術后5～7周作為第二階段，術后8～9周作為第三階段，術后10～12周作為第四階段。運動鍛煉計劃，在每個階段每個環節均要嚴格執行。第一階段以活動手、腕、肘部、肩關節為主，并輔以冰敷，以達到減輕術后腫脹的目的。在術后第二、三階段，以保護性訓練和增強肌力訓練為主，第四階段訓練以恢復患者肩部協調性、肌力、肩關節的活動度為主。患者的整個運動訓練過程強度由小至大，循序漸進，防止暴力訓練導致患者肩袖再次損傷[13]。

本研究結果顯示，護理后2組的UCLA肩關節評分、ASES評分高于護理前，且觀察組的UCLA肩關節評分、ASES評分高于對照組；護理后2組的體側外旋ROM、前屈ROM高于護理前，且觀察組的體側外旋ROM、前屈ROM高于對照組。這一結果說明，早期運動鍛煉有利于患者肩關節功能提高。患者出院6個月后，優良率觀察組的95.12%高于對照組的75.61%，說明制定和實施早期運動護理方案的效果優于常規護理。另外，觀察組的SF-36得分高于對照組；并發癥發生率觀察組的4.88%低于對照組的26.83%。肖宇等[14]的研究也證實了以上研究結果。這一研究結果提示，關節鏡下修復術治療肩袖損傷，有助于提高患者的生活質量，且有助于防止術后并發癥。

分析其原因，是因為早期運動鍛煉，對患者的神經功能具有調節作用，能促進患者血液循環，從而使得患者血清中內啡肽含量提高，多巴胺、兒茶酚胺減少，緩解患者疼痛。此外，早期開展功能鍛煉，還能增強關節囊的彈性，促進患者軟組織代謝，避免受傷組織缺血、缺氧，從而促進患者受傷組織的修復，使得并發癥減少[15]。

綜上所述，對肩袖損傷關節鏡下修復術患者，制定并實施早期運動護理方案，能有效提高治療優良率，促進肩關節功能恢復，減少并發癥，提高患者生活質量。但本研究仍具有一定局限性，樣本容量較小，觀察指標還不夠完善。因此，后續需增加觀察指標、樣本數量，進一步增加研究規模，對本研究進行更為客觀系統的評價。