Krachow法垂直縫合固定對RockwoodⅢ型髕骨骨折的療效研究*

劉雙來,趙為夏,萬美榮,臧元升,劉 丹

1.江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院骨科，江西南昌 333000；2.南昌市西湖區(qū)桃花鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江西南昌 333000

髕骨骨折是一種骨科多發(fā)病、常見病，在全身骨折中占到了1%，將近5%的髕骨骨折受傷部位會波及髕骨下極。髕骨骨折部位由于骨折塊較小，傳統(tǒng)間斷垂直鋼絲縫合、籃網(wǎng)鋼板、空心釘聯(lián)合鋼絲等固定技術(shù)固定強(qiáng)度一般，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，術(shù)后極易出現(xiàn)骨不連等并發(fā)癥。Krachow法垂直縫合固定可維持髕腱形態(tài)，避免髕腱被縫線切斷，盡可能的保護(hù)髕腱的完整性，有助于患者術(shù)后及早展開功能康復(fù)鍛煉。為研究RockwoodⅢ型髕骨骨折治療中Krachow法垂直縫合固定的效果，本研究對江西嘉佑曙光骨折醫(yī)院2020年1月至2021年1月住院的80例RockwoodⅢ型髕骨骨折患者治療效果進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)江西嘉佑曙光骨科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將80例RockwoodⅢ型髕骨骨折住院患者根據(jù)固定方式不同分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男24例，女16例；年齡28～52歲，平均(40.62±8.14)歲；體重指數(shù)(BMI)19～31 kg/m2，平均(25.82±1.57)kg/m2；骨折部位：左側(cè)19例，右側(cè)21例；骨折類型：粉碎型18例，橫斷型10例，縱型5例，撕脫型7例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級25例。對照組：男22例，女18例；年齡29～50歲，平均(40.52±8.27)歲；骨折部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例；骨折類型：粉碎型15例，橫斷型12例，縱型4例，撕脫型9例；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例；BMI 20～31 kg/m2，平均(25.89±1.46)kg/m2。兩組一般資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均衡可比。所有患者家屬或監(jiān)護(hù)人對本研究知情同意，并均在知情同意書上簽字。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線、CT確診RockwoodⅢ型髕骨骨折；(2)年齡20～55歲，男女不限；(3)滿足麻醉、手術(shù)指征；(4)為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重復(fù)合傷者；(2)合并病理性、陳舊性骨折者；(3)同期參與其他研究者；(4)妊娠期、哺乳期女性；(5)合并惡性腫瘤或嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(6)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；(7)存在凝血機(jī)制障礙者；(8)貧血、營養(yǎng)不良者；(9)既往存在膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.3方法 對照組患者給予克氏針張力帶固定：以點(diǎn)式復(fù)位鉗將骨折的殘端臨時固定，對于復(fù)位后骨折塊不穩(wěn)定的患者，以可吸收縫線進(jìn)行環(huán)扎固定，在髕內(nèi)骨中、外1/3的分界部位及前后位，以電鉆鉆入克氏針(2.0 mm)固定，通過C臂X線透視機(jī)，確認(rèn)骨折端肌內(nèi)固定情況，在髕骨前進(jìn)行8字環(huán)繞固定，拉緊打結(jié)處理，剪短、折彎鋼絲克氏針上端，轉(zhuǎn)向后側(cè)，埋于股四頭肌的肌腱中，剪短克氏針遠(yuǎn)端，埋入髕韌帶內(nèi)側(cè)，克氏針應(yīng)露出髕骨的上、下極0.5 cm部位，進(jìn)行引流及縫合處理。采用石膏托固定患肢，指導(dǎo)患肢進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌等張收縮運(yùn)動等。

觀察組給予Krachow法垂直縫合固定：分辨移位、粉碎的骨折塊，對骨折塊進(jìn)行解剖復(fù)位，保護(hù)附著的軟組織，采用布巾或者復(fù)位鉗將骨折的近、遠(yuǎn)端鉗夾住，以克氏針(1.5 mm)向骨折塊的遠(yuǎn)端后緣鉆孔，以不銹鋼鋼絲(直徑1.2 mm)垂直縫合，并將鋼絲拉緊固定，對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)支持在無張力的情況下采用1號薇蕎線間斷縫合，醫(yī)生活動患者膝關(guān)節(jié)，觀察治療效果，根據(jù)肉眼觀察判斷內(nèi)固定的牢固性及骨折端的穩(wěn)定性，通過C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)手術(shù)效果，復(fù)位滿意，方可縫合手術(shù)切口，置入1根留置橡膠引流條，以石膏托固定1周，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、股四頭肌等張收縮運(yùn)動等。

兩組術(shù)后3 d均予以消腫、消炎等對癥治療。院外加強(qiáng)康復(fù)功能鍛煉，告知患者術(shù)后定期到醫(yī)院復(fù)查，觀察骨折愈合情況。功能康復(fù)鍛煉方法具體如下：(1)于術(shù)后2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，保持坐位，將膝關(guān)節(jié)伸直，保持股四頭肌收縮，盡可能地背伸踝關(guān)節(jié)；然后，緩慢抬起下肢15 cm，5 s后，放下下肢。每次5 min，每天3次。(2)術(shù)后1～2周指導(dǎo)患者進(jìn)行腘繩收縮訓(xùn)練，患者保持坐位，主動屈曲膝關(guān)節(jié)30°～60°，雙腿交替進(jìn)行，每次2 min，每天4次。(3)術(shù)后4～6周進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，從手握啞鈴開始，逐漸增加負(fù)重量，延長訓(xùn)練時間。(4)手術(shù)6周后適當(dāng)擴(kuò)大訓(xùn)練強(qiáng)度，指導(dǎo)患者進(jìn)行下蹲、屈膝訓(xùn)練，每天15 min，每天2次。

1.4觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 兩組均在術(shù)后評價(jià)手術(shù)效果。(1)膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：膝關(guān)節(jié)活動幅度≥120°，疼痛、腫脹等癥狀消失，可步行、下蹲、慢跑為優(yōu)。膝關(guān)節(jié)活動幅度在60°～120°，疼痛、腫脹等癥狀減輕，基本可步行、下蹲、慢跑為良。膝關(guān)節(jié)活動幅度<60°，疼痛、腫脹等癥狀消失，無法步行、下蹲、慢跑為差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間。(3)視覺模擬自評量表(VAS)評分：無、輕度、中度、重度、極重度疼痛依次評為0、1～3、4～6、7～9、10分。(4)膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分：包括關(guān)節(jié)積液、輔助物、萎縮、打軟退、疼痛、爬樓梯、活動范圍等，滿分30分。28～30分為優(yōu)，20～27分為良，<20分為差，膝關(guān)節(jié)功能越差，最終計(jì)分越低。(5)膝關(guān)節(jié)活動度：將測量3次的平均值作為最終記錄數(shù)據(jù)。(6)并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)骨不愈合、傷口感染、鋼絲斷裂、鋼絲松動的總發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比 觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.240，P=0.001)。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率對比[n(%)]

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，觀察組術(shù)中出血量低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)對比

2.3兩組VAS、膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分及膝關(guān)節(jié)活動度對比 治療前，觀察組VAS、膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分及膝關(guān)節(jié)活動度與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組VAS評分低于對照組，膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分及膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS、膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分、膝關(guān)節(jié)活動度對比

2.4兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.507，P=0.034)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對比[n(%)]

3 討 論

髕骨是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，髕骨位置較淺，缺乏脂肪、肌肉等軟組織保護(hù)，在受到肌肉牽拉、外部暴力等應(yīng)激反應(yīng)時，股四頭肌會出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直，從而引發(fā)髕骨骨折，以RockwoodⅢ型最為常見，具體表現(xiàn)為膝蓋腫脹、淤血、活動障礙等。髕骨骨折治療不及時或方法不當(dāng)，會引發(fā)髕骨再骨折、髕骨延遲愈合、髕骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。單純張力帶無法固定RockwoodⅢ型髕骨骨折患者散列的骨塊，極易引發(fā)骨折內(nèi)固定失敗或者骨折移位。臨床治療RockwoodⅢ型髕骨骨折的目的是堅(jiān)強(qiáng)固定，及早展開功能康復(fù)鍛煉，預(yù)防膝關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。克氏針張力帶固定可以將膝關(guān)節(jié)彎曲與伸膝裝置釋放的張力，轉(zhuǎn)化成髕骨關(guān)節(jié)面壓力，但容易出現(xiàn)固定松動等并發(fā)癥，安全性較差。

本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，手術(shù)時間、骨折愈合時間均短于對照組，術(shù)中出血量、治療后VAS評分均低于對照組，治療后膝關(guān)節(jié)功能Bostman評分、膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明RockwoodⅢ型髕骨骨折治療中Krachow法垂直縫合固定療效顯著。原因分析如下：Krachow法垂直縫合固定法可以有效復(fù)位粉碎部位骨折塊，提高內(nèi)固定穩(wěn)定性，具有操作簡單、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點(diǎn)，可促進(jìn)受損膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有助于患者及早展開功能康復(fù)鍛煉。Krachow法垂直縫合固定法在鋼絲環(huán)扎固定之前，將縫線從髕骨近端骨膜穿過，在髕骨上極部位拉緊，促使粉碎的骨折塊可以成為一個整體，維持持續(xù)性的復(fù)位效果，避免骨折情況加重。Krachow法垂直縫合固定法對股四頭肌擴(kuò)張、撕裂部位起到良好的修復(fù)作用，提高伸膝裝置的連續(xù)性及髕骨完整性。

本研究仍存在一定不足，如樣本量較小且病例均來源于同一家醫(yī)院，研究時間較短，對結(jié)果的代表性、一般性、有效性有所影響。因此，后續(xù)仍需擴(kuò)大樣本量、增加不同醫(yī)院RockwoodⅢ型髕骨骨折病例、延長研究時間進(jìn)一步驗(yàn)證，為評估Krachow法垂直縫合固定法在RockwoodⅢ型髕骨骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值提供更多依據(jù)。

綜上所述，Krachow法垂直縫合固定法可有效改善RockwoodⅢ型髕骨骨折患者膝關(guān)節(jié)功能，縮短治療時間，減少術(shù)中出血量，減輕疼痛感，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床參考、借鑒及推廣。