溫 雪，李 琦，張國軍

1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院實驗診斷中心/北京市免疫試劑臨床工程技術(shù)研究中心/國家藥品監(jiān)督管理局體外診斷試劑質(zhì)量控制重點實驗室,北京 100070；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院檢驗科,北京 100091

腦卒中是我國成年人致死、致殘的首要原因，其發(fā)病率持續(xù)上升并且發(fā)病人群呈年輕化趨勢[1]。腦卒中在中醫(yī)學上稱為中風，中醫(yī)學通過辨證論治實現(xiàn)個體化用藥，因此中醫(yī)治療也是腦卒中的有效治療手段之一。檢驗指標作為客觀量化的依據(jù)，有利于輔助鑒別復(fù)雜的證型[2-4]。本研究根據(jù)急性缺血性腦卒中發(fā)生的危險因素，對急性缺血性腦卒中不同中醫(yī)證型患者的6項檢驗指標進行分析，旨在尋找檢驗指標在各證型間的水平差異，評估其鑒別診斷價值，以期為急性缺血性腦卒中的中醫(yī)辨證分型提供客觀的輔助依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2020年6月在中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腦病科住院的急性缺血性腦卒中患者332例為研究對象，所有病例均由2名副主任/主任醫(yī)師共同辨證，分為風痰阻絡(luò)證222例、陰虛風動證34例、氣虛血瘀證56例、痰瘀阻絡(luò)證20例。納入研究對象中男220例(66.3%)，女112例(33.7%)；年齡35～92歲，平均(67.86±12.03)歲；風痰阻絡(luò)證患者中位年齡67.00歲，陰虛風動證患者中位年齡72.50歲，氣虛血瘀證患者中位年齡71.00歲，痰瘀阻絡(luò)證患者中位年齡67.00歲。診斷標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的急性缺血性腦卒中相關(guān)診斷標準；(2)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標準2017》中的中風診斷標準；(3)符合本院《中風病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑診療方案》中的辨證分型標準；(4)發(fā)病時間≤14 d；(5)有臨床表現(xiàn)及影像學檢查明確的新發(fā)病灶。排除標準：(1)通過臨床表現(xiàn)及影像學檢查不能明確的新發(fā)病灶；(2)短暫性腦缺血發(fā)作及各種腦出血；(3)腦外傷、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)變性、顱內(nèi)感染等造成的神經(jīng)系統(tǒng)病變；(4)合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；(5)發(fā)病前后進行過溶栓或抗凝治療。

1.2方法 對6項檢驗指標進行檢測，包括糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三碘甲狀腺原氨酸(T3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、α-羥基丁酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)。HbA1c檢測抽取空腹肘靜脈血2 mL至乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管中，顛倒混勻5次以充分抗凝，不離心，上機檢測前混勻。其他項目檢測抽取空腹肘靜脈血5 mL至促凝管中，血液凝固后以3 000 r/min離心15 min，分離血清，上機檢測。HbA1c檢測試劑盒購于日本東曹株式會社，HBDH、LDH檢測試劑盒購于中生北控生物科技股份有限公司，LDL-C檢測試劑盒購于日本積水株式會社，T3、FT3檢測試劑盒購于瑞士羅氏公司。HbA1c采用東曹HLC-723G8全自動糖化血紅蛋白分析儀進行檢測，HBDH、LDH、LDL-C采用羅氏cobas c702全自動生化分析儀進行檢測，T3、FT3采用羅氏cobas e602全自動化學發(fā)光分析儀進行檢測。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計量資料以M(P25，P75)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗，進一步兩兩比較采用Nemenyi檢驗；繪制受試者工作特征(ROC)曲線評價診斷效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1各證型患者6項檢驗指標水平比較 風痰阻絡(luò)證T3、FT3水平高于陰虛風動證與氣虛血瘀證，LDL-C、LDH水平低于陰虛風動證，HbA1c、HBDH水平低于氣虛血瘀證，LDL-C、LDH、HBDH水平低于痰瘀阻絡(luò)證，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；氣虛血瘀證LDL-C水平低于陰虛風動證與痰瘀阻絡(luò)證，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。根據(jù)中醫(yī)證素，將風痰阻絡(luò)證與痰瘀阻絡(luò)證歸為痰證(242例)，陰虛風動證與氣虛血瘀證歸為虛證(90例)，虛證患者HBDH、LDH水平高于痰證患者，T3、FT3水平低于痰證患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 各證型患者6項檢驗指標水平比較[M(P25，P75)]

表2 虛證與痰證患者6項檢驗指標水平比較[M(P25，P75)]

2.2檢驗指標對急性缺血性腦卒中不同證型的鑒別診斷效能 將不同證型兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義的指標納入對證型進行鑒別診斷(風痰阻絡(luò)證與陰虛風動證鑒別診斷指標為T3、FT3、LDL-C、LDH，風痰阻絡(luò)證與氣虛血瘀證鑒別診斷指標為T3、FT3、HBDH、HbA1c，風痰阻絡(luò)證與痰瘀阻絡(luò)證鑒別診斷指標為LDL-C、LDH、HBDH，陰虛風動證與氣虛血瘀證鑒別診斷指標為LDL-C，氣虛血瘀證與痰瘀阻絡(luò)證鑒別診斷指標為LDL-C)，上述指標單獨及聯(lián)合檢測對急性缺血性腦卒中不同證型的鑒別診斷靈敏度范圍為35.7%～100.0%，特異度范圍為36.5%～86.9%，曲線下面積(AUC)范圍為0.589～0.709，陽性預(yù)測值范圍為12.4%～77.8%,陰性預(yù)測值范圍為53.3%～100.0%。 其中T3、FT3、LDL-C、LDH聯(lián)合檢測鑒別診斷風痰阻絡(luò)證與陰虛風動證的靈敏度為82.4%，特異度為60.4%，AUC為0.709；T3、FT3、HBDH、HbA1c聯(lián)合檢測鑒別診斷風痰阻絡(luò)證與氣虛血瘀證的靈敏度為62.5%，特異度為68.0%，AUC為0.630；LDL-C、LDH、HBDH聯(lián)合檢測鑒別診斷風痰阻絡(luò)證與痰瘀阻絡(luò)證的靈敏度為95.0%，特異度為44.6%，AUC為0.678，見表3。

表3 檢驗指標對急性缺血性腦卒中不同證型的鑒別診斷效能

3 討 論

腦卒中起病急驟，中醫(yī)證型復(fù)雜，病情變化迅速，有“風性善行而數(shù)變”的特點，是中醫(yī)四大難癥之一。檢驗指標對中醫(yī)證型的輔助鑒別有一定意義。本研究通過對急性缺血性腦卒中患者不同證型間檢驗指標水平的分析，探索檢驗指標的鑒別診斷價值。

腦卒中的主要病機為風(肝風、外風)、火(肝火、心火)、痰(濕痰、風痰)、氣(氣虛、氣逆)、血(瘀血)、虛(陰虛、氣虛)等因素相互影響，導(dǎo)致陰陽失調(diào)、氣血逆亂，其根本是肝腎陰虛[5]。本研究共納入急性缺血性腦卒中患者332例，其中風痰阻絡(luò)證222例、陰虛風動證34例、氣虛血瘀證56例、痰瘀阻絡(luò)證20例，符合腦卒中急性期以本虛標實、以風火痰瘀等標實證型為主的特點。

T3、FT3水平與機體代謝相關(guān)。本研究中風痰阻絡(luò)證患者T3、FT3水平明顯高于陰虛風動證與氣虛血瘀證，且陰虛風動證患者T3、FT3水平最低，與夏晨等[6]研究中“陰虛風動證患者的T3水平低于非陰虛風動證”的結(jié)果類似。此外，虛證(陰虛風動證與氣虛血瘀證)患者T3、FT3水平低于痰證(風痰阻絡(luò)證與痰瘀阻絡(luò)證)患者。分析其原因如下：T3、FT3是反映物質(zhì)能量代謝的指標，水平高則代謝旺盛，水平低則代謝緩慢。陰虛風動證病機為肝腎陰虛，氣虛血瘀證病機為心脾氣虛，肝腎心脾虛虧則水谷精微和津液的吸收、運輸和布散減弱，進而導(dǎo)致代謝減弱，因此虛證患者T3、FT3水平下降。有研究表明，急性虛證與T3等甲狀腺激素水平相關(guān)，隨氣虛、血虛、陰虛、陽虛的進展而表現(xiàn)為甲狀腺激素水平下降[7]，雖然本研究中氣虛血瘀證與陰虛風動證患者T3、FT3水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但可在后續(xù)研究中進一步探尋T3、FT3與虛證的關(guān)系。

HbA1c可反映患者近2～3個月的血糖水平，糖類代謝異常在中醫(yī)中屬消癉、消渴范疇。滕飛等[8]的研究表明，虛損是糖類代謝異常的病變基礎(chǔ)。《靈樞·五變》篇曰“五臟皆柔弱者,善病消癉”，柔弱者虛，表明虛證是消癉的發(fā)病基礎(chǔ)；《金匱要略》中記載“寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞；虛則衛(wèi)氣不足，勞則營氣竭……即為消渴”，表明氣虛是消渴的基本病機。本研究中氣虛血瘀證患者HbA1c水平高于風痰阻絡(luò)證患者，也提示HbA1c與氣虛相關(guān)。

LDH、HBDH水平與心肌損傷相關(guān)，而中醫(yī)學認為痰飲、血瘀是中風與胸痹(即冠心病等心臟疾病)共同的病理因素，正虛是發(fā)病之本[9]。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出痰瘀相關(guān)論，認為瘀是痰的進一步發(fā)展[10]。本研究中痰瘀阻絡(luò)證患者LDH、HBDH水平均高于風痰阻絡(luò)證患者，提示HBDH、LDH水平升高與瘀證相關(guān)；此外，氣虛血瘀證(心脾氣虛)患者HBDH水平、陰虛風動證(肝腎陰虛)患者LDH水平分別高于風痰阻絡(luò)證患者。王曉才等[11]研究指出，引發(fā)冠心病的臟腑危險因素為心虛證、腎虛證、肝虛證，而腦卒中與冠心病有共同的病理因素，因此其結(jié)論與本研究相符。

LDL-C參與動脈粥樣硬化的形成，是急性缺血性腦卒中的獨立危險因素[12-13]?！端貑枴ねㄔu虛實論》中有“仆擊、偏枯……肥貴人則膏粱之疾也”的記載，指出腦卒中與血脂異常相關(guān)。血脂異常對應(yīng)中醫(yī)中的痰濁、瘀血等范疇，與脾運失健、肝失疏泄、腎虛精虧有關(guān)[14]。本研究中陰虛風動證、痰瘀阻絡(luò)證患者LDL-C水平均高于風痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證患者，4種證型中陰虛風動證LDL-C水平最高，與以往研究結(jié)論不符[15-16]，可能與本研究樣本的選擇或兼證有關(guān)，在后續(xù)的研究中將會增加樣本量、控制兼證做進一步驗證。

T3、FT3、HBDH、LDL-C、LDH、HbA1c單獨檢測用于鑒別診斷各證型時，陽性預(yù)測值范圍為12.4%～77.8%,陰性預(yù)測值范圍為53.3%～100.0%，不同指標陽性預(yù)測值差異較大，與狀態(tài)變量選取的證型例數(shù)有關(guān)，實際應(yīng)用中各證型所占比例可能與本研究所選取樣本的各證型所占比例有所不同。各項指標單獨檢測靈敏度范圍為35.7%～100.0%，特異度范圍為36.5%～86.9%，AUC范圍為0.589～0.695，有一定的鑒別診斷價值，但價值有限，原因可能與癥候的復(fù)雜性、兼證等有關(guān)。指標聯(lián)合檢測的鑒別價值優(yōu)于單獨檢測，其中T3、FT3、LDL-C、LDH聯(lián)合檢測鑒別診斷風痰阻絡(luò)證和陰虛風動證的靈敏度為82.4%，特異度為60.4%，AUC為0.709。因此，聯(lián)合應(yīng)用多項檢驗指標能夠?qū)毙匀毖阅X卒中多種證型起到更好的鑒別診斷作用。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者T3、FT3、HbA1c水平與虛證有關(guān)，LDH、HBDH水平與瘀證有關(guān)，與中醫(yī)理論相符。單項指標對急性缺血性腦卒中各證型的鑒別診斷價值有限，將多項指標聯(lián)合應(yīng)用更有助于不同證型的鑒別診斷。