腫瘤免疫檢查點抑制劑聯合過繼性細胞免疫治療研究進展

王 瑤，李鐵鵬，何美頡，高全立

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院暨河南省腫瘤醫院免疫治療科，河南 鄭州 450008；2.新鄉醫學院基礎醫學院，河南 新鄉 453003)

腫瘤免疫治療是通過調控免疫系統激活抗腫瘤免疫反應來識別和攻擊癌細胞的方法[1]。2013年美國Science雜志將腫瘤免疫治療評選為年度十大科學突破[2]。免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)和過繼性細胞免疫治療(adoptive cellular immunotherapy,ACI)均屬于腫瘤免疫治療，近年來ICIs和ACI發展迅速，極大改變了腫瘤治療的現狀。

免疫檢查點是維持免疫穩態和預防自身免疫的重要免疫調節因子。正常情況下，免疫檢查點允許免疫系統對感染和惡性腫瘤作出反應，同時也可作為免疫細胞過度活化的“剎車”，避免免疫系統對正常組織造成損傷和破壞。然而，一些免疫檢查點如細胞毒性T淋巴細胞相關抗原-4(cytotoxic T lymphocyte associated antigen-4,CTLA-4)、程序性死亡蛋白-1(programmed death-1)和程序性死亡蛋白配體-1(programmed death ligand-1,PD-L1)等，在腫瘤微環境中表達明顯上調，與相關配體或受體結合后，可介導免疫抑制通路的異常活化，使腫瘤細胞免受免疫細胞的監視，促進腫瘤細胞增殖和疾病進展[3]。ICIs可阻斷免疫檢查點與相關配體或受體間的相互作用，調節自體免疫反應從而發揮抗腫瘤作用，這為腫瘤患者帶來了希望。但是，單獨采用ICIs治療腫瘤患者療效有限[4]，部分原因在于其依賴預先存在的內源性抗腫瘤免疫，因此，需要注意患者自身的免疫能力[5]。實際上，很大一部分腫瘤患者存在免疫缺陷或免疫力低下[6]。因此，在ICIs基礎上探索新的聯合治療方案是當前腫瘤治療的一大熱點。

ACI具有抑制、殺傷腫瘤細胞和輔助免疫調節的作用[7]，ACI是將機體的免疫活性細胞在體外進行基因修飾或誘導篩選，使免疫活性細胞具有腫瘤殺傷活性后再擴增到一定的數量后，回輸至患者體內。目前，依據ACI回輸的細胞是否具有腫瘤靶向性，分為腫瘤特異性細胞治療和腫瘤非特異性細胞治療[8]。本文就ICIs聯合ACI治療腫瘤的最新研究進展進行綜述，以期為臨床腫瘤的治療提供新的方法。

1 ICIs聯合腫瘤特異性細胞治療

腫瘤特異性細胞治療是對腫瘤細胞具有靶向殺傷作用的細胞治療，以基因工程T淋巴細胞和腫瘤浸潤T淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)為主。其中基因工程T淋巴細胞治療包括嵌合抗原受體修飾T細胞(chimeric antigen receptor modified T cell,CAR-T)和T細胞受體工程T細胞(T cell receptor-engineered T cell,TCR-T)。ICIs對腫瘤治療的療效依賴于腫瘤特異性細胞的存在，而腫瘤特異性細胞的抗腫瘤活性受腫瘤微環境中免疫抑制途徑的影響[9]。因此，ICIs聯合腫瘤特異性細胞治療可增加治療應答率。

1.1 ICIs聯合CAR-T不依賴于主要組織相容性復合物(major histocompatibility complex,MHC)限制性的方式發揮抗腫瘤活性的CAR-T在治療血液系統惡性腫瘤中展現出強大的抗腫瘤療效，但復發率仍然較高，且在實體瘤中療效相對遜色[10-11]。研究發現，在制備CAR-T時，患者自身T細胞上PD-1的表達水平會影響所制備CAR-T的殺傷功能[12]。此外，免疫抑制性環境也會影響CAR-T的療效[9]。早期動物實驗顯示，抗PD-1抗體聯合CAR-T可使小鼠腫瘤微環境中骨髓來源抑制性細胞(myeloid-derived suppressor cell,MDSC)的百分比顯著下降[13]。在臨床治療中，使用CAR-T治療復發難治性彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)患者，若病情進展后給予抗PD-1抗體治療，可使病情得到緩解[14]。抗PD-1抗體聯合CAR-T在治療實體腫瘤的Ⅰ期臨床試驗中也取得了令人矚目的治療效果[15]。這提示PD-1/PD-L1通路在CAR-T治療中可能發揮關鍵作用。鑒于全身應用ICIs有可能會產生嚴重的免疫相關不良反應[16]。RAFIQ等[17]通過對CAR-T進行基因改造，使CAR-T具有旁分泌和自分泌抗PD-1抗體單鏈可變片段(single chain fragment variable，scFv)的能力，結果發現，經基因改造的CAR-T與CAR-T聯合抗PD-1抗體療效相似甚至更好；但是，這種方法需要對CAR-T進行基因改造，且PD-1 ScFv分泌很難控制，因此其有效性和安全性需要更多的驗證。

1.2 ICIs聯合TCR-TT細胞通過T細胞表面受體(T cell receptor,TCR)特異性識別靶細胞表面相應的抗原肽-MHC分子復合物，從而發揮免疫效應。但靶標抗原特異性的T細胞含量較低，且對相應抗原的親和力存在差異。為克服這些障礙，TCR-T技術應運而生，且取得了十分顯著的臨床療效[18-19]。體外實驗發現，淋巴細胞活化因子-3(lymphocyte activation gene-3,LAG-3)和PD-1的雙重阻斷可以有效地增加NY-ESO-1特異性T細胞的比例和細胞因子的產生，這表明通過靶向這些抑制性受體，NY-ESO-1特異性T細胞的抗腫瘤功能可能得到改善，從而產生更好的臨床療效[20]。此外，有研究采用抗PD-1抗體聯合gp100特異性TCR-T 細胞治療表達gp100的腫瘤小鼠，結果顯示，該方法提高了T細胞向腫瘤部位的遷移能力，促進了腫瘤消退[21]。ICIs與基因工程T細胞聯合可提高治療腫瘤有效率，但是，聯合治療需要關注靶向毒性、脫靶毒性、神經毒性和細胞因子釋放綜合征(cytokine release syndrome,CRS)等不良反應[22-23]。

1.3 ICIs聯合TILsTILs治療是通過外科手術切除腫瘤組織，采用機械法或酶消化法處理腫瘤組織后，將TILs從腫瘤組織中分離出來，經體外活化、擴增，回輸至患者體內發揮抗腫瘤作用的治療方法，其在惡性黑色素瘤中具有顯著療效[24]。但TILs對腫瘤細胞的殺傷作用取決于腫瘤微環境的免疫狀態。在腫瘤微環境中存在著許多免疫抑制性因子。研究發現，2/3的CD8+TILs表達PD-1，并且1/3～1/2的CD8+TILs共表達PD-1和CTLA-4，這將限制TILs對腫瘤細胞的殺傷能力。采用抗PD-1抗體和抗CTLA-4抗體聯合體外預處理共表達PD-1和CTLA-4的CD8+TILs，可逆轉 TILs功能障礙，且PD-1/PD-L1通路的阻斷使腫瘤中調節性T細胞(regulatory T cells,Tregs)表達水平降低[25]。另外，抗PD-1抗體和抗PD-L1抗體的臨床療效與PD-L1表達水平及TILs浸潤程度相關。有研究發現，PD-L1和 TILs陽性表達患者最有可能對PD-1/PD-L1通路阻斷產生反應[26]。NGUYEN等[27]在臨床研究中發現，TILs治療后可促使轉移性黑色素瘤患者對抗PD-1抗體產生持續性應答，提示TILs治療和抗PD-1抗體治療腫瘤可能存在協同作用。需要注意的是，并不是所有患者都可以獲得腫瘤組織以進行TILs治療，而且TILs體外培養周期較長，據統計有20%～40%患者TILs擴增失敗或在TILs回輸之前疾病快速進展[28-29]。TILs治療腫瘤的局限性可能會影響與ICIs的聯合應用。

2 ICIs聯合腫瘤非特異性細胞治療

ICIs除了聯合腫瘤特異性細胞治療腫瘤效果良好外，與腫瘤非特異性細胞聯合治療同樣具有良好的應用前景。以自然殺傷(nature killer,NK)細胞和細胞因子誘導殺傷(cytokine-induced killer,CIK)細胞為主的腫瘤非特異細胞治療在腫瘤治療方面展現出良好的治療效果。

2.1 ICIs聯合NK細胞NK細胞是由造血干細胞分化而來的具有直接殺傷功能的固有免疫細胞，是機體抗感染、抗腫瘤的第一道防線。研究顯示，NK細胞在ICIs治療中具有重要作用[30-31]。NK細胞缺失會導致抗PD-1抗體的抗腫瘤活性降低[30-31]。此外，NK細胞常浸潤黑色素瘤和肺癌，這有助于ICIs治療[32]。一項抗PD-1抗體聯合NK細胞治療晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)的臨床試驗結果顯示，聯合方案優于單用抗PD-1抗體，且多次回輸NK細胞的患者總生存期高于單次回輸NK細胞的患者(18.5個月比13.5個月)[33]。CICHOCKI等[34]在誘導多能干細胞(induced pluripotent stem cell,iPSC)來源的NK細胞聯合抗PD-1抗體的研究中，同樣觀察到聯合治療的強大抗腫瘤活性。經過幾十年的探索，NK 細胞已經可實現在體外大規模擴增，且細胞表型、數量、殺傷能力已基本上能滿足臨床應用，這將有利于進一步推進ICIs聯合NK 細胞在腫瘤治療上的發展進程。

2.2 ICIs聯合CIK細胞CIK細胞是一群不受MHC限制性的異質細胞，因細胞表面多共表達CD3和CD56分子，故又稱為NK細胞樣T淋巴細胞[35]。目前，CIK細胞在針對實體瘤和血液系統惡性腫瘤的臨床試驗中顯示出了較好的治療效果[36-37]。但有研究發現，在CIK細胞特別是CD3+CD56+T細胞亞群中，免疫抑制性分子表達上調，且腫瘤細胞表面PD-L1分子的表達對CIK細胞的活性具有抑制作用[38]。因此，ICIs聯合CIK細胞治療可使CIK細胞的抗腫瘤活性增強[39]。一項抗PD-1抗體聯合CIK細胞治療NSCLC的回顧性研究顯示，聯合治療可增加CD3+CD16+CD56+T細胞數量，NSCLC患者客觀緩解率顯著高于單用抗PD-1抗體(42.9%比9.1%)，且免疫相關不良事件的發生率沒有增加[40]。另一項對CIK細胞培養方法進行改良的研究中，采用自體樹突狀細胞刺激CIK細胞后聯合抗PD-1抗體治療，結果發現，31例腫瘤患者(包括肝細胞癌在內的多種實體瘤)中有7例得到客觀緩解，疾病控制率達到64.5%[6]。但也有研究顯示，ICIs聯合CIK細胞治療會導致患者出現食欲下降、發熱、乏力以及皮疹等不良反應[41]。因此，ICIs聯合CIK細胞治療腫瘤在用藥時間、濃度及毒副作用方面需要更多的臨床研究，以便獲得更加安全和有效的治療效果。

3 結語

綜上所述，在ICIs治療基礎之上聯合腫瘤特異性及非特異性ACI治療腫瘤，盡管在制備方式及作用機制方面存在差異，但疾病的治療效果得到提高，同時沒有發生嚴重的治療相關不良反應，說明ACI是ICIs聯合治療腫瘤的重要選擇之一。但是，目前公布的數據較少，覆蓋病種較局限，未來仍然需要大量的臨床試驗來進行驗證其聯合治療的有效性、安全性、最佳劑量和時間。